Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Chantal van het Zandt
11 februari 2015 7 minuten leestijd
fraude

De ‘materiële controle’ van een huisarts

50 reacties

PERSOONLIJK

‘Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld’

Zorgverzekeraars doen regelmatig onderzoek naar de declaraties van huisartsen: de zogenaamde ‘materiële controle’. Chantal van het Zandt, huisartspraktijkhouder, beschrijft wat zij meemaakt met de controleurs van haar preferente zorgverzekeraar ZV, die in opdracht van minister Schippers en de NZa op zoek is naar fraude.

Begin april 2014 ontvang ik een mail van zorgverzekeraar ZV: ‘Aankondiging materiële controle’. Ik had er nog nooit van gehoord.

‘Met behulp van een algemene risicoanalyse hebben wij het declaratiegedrag van een brede groep huisartsen bekeken. In deze analyse zijn een vijftal risico’s onderzocht:

  • het declareren van ondoelmatig veel declaraties lange consulten,
  • intensieve zorg visite lang,
  • lange visites,
  • chirurgie en
  • ecg-diagnostiek.

Op basis van deze vijf risico’s hebben wij een top 50 aan huisartsen geselecteerd die wij benaderen voor deze materiële controle. U bent één van de huisartsen die behoort tot deze top 50 waar wij op basis van de hierboven genoemde risico’s een praktijkvariatie ofwel een hoge schadelast hebben geconstateerd welke wij niet kunnen verklaren.’

Ik schrik. Top 50, ik? Hoe kan dat? Ik maak mij zorgen. Wat betekent dit? Ik googel op ‘materiële controle’. Woorden als fraude vliegen voorbij. Ik heb toch niets verkeerds gedaan? Wel jarenlang heel hard gewerkt in de praktijk, aan kwaliteitsverbetering en laagdrempelige zorg. Denken ze echt dat ik iets verkeerd heb gedaan? Dat ik mogelijk gefraudeerd heb of stellen ze dát ik gefraudeerd heb? Ik besluit af te wachten en spreek er met niemand over. Binnen acht weken krijg ik meer te horen.

Zwangerschap
Die informatie komt eind mei. In augustus zal de declaratiecontrole plaatsvinden. Op dat moment houd ik al vijf maanden bedrust in verband met een gecompliceerde hoogrisicozwangerschap. Begin juli uitgerekend. Augustus valt precies in mijn bevallingsverlof. Na zo’n beroerde zwangerschap hoopte ik op een zorgeloze kraamtijd. Ik vraag of die controle verplaatst kan worden tot na mijn bevallingsverlof. Dat kan niet. Sterker nog, hij wordt vervroegd!
Ik ontvang 25 pagina’s met vragen over declaraties van de afgelopen jaren. Ik moet binnen drie weken antwoorden. Over vijf weken staat mijn bevalling gepland. In de afgelopen maanden thuis is het me niet eens gelukt om zelfs maar een online nascholing te doen. Hoe moet ik al deze vragen beantwoorden? Ik barst in tranen uit. Ik stuur direct een mail om mijn medische situatie duidelijk te maken: bereid om op alle vragen te reageren, maar dan wel na mijn bevallingsverlof. ZV is onverbiddelijk begripvol: ik krijg niet drie maar vier weken de tijd.
Ik mag doorwerken tot een week voor mijn geplande bevalling! En er wordt mij ‘desondanks nog een fijne zwangerschap toegewenst’.
Als praktijkhoudend huisarts vervalt het recht op zwangerschapsverlof?

Veroordeeld
Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld. ‘Achten wij de praktijkvariatie niet voldoende verklaard? Doen wij u een onderbouwd financieel voorstel, of gaan wij over tot een detailcontrole bij u op locatie.’ Bij detailcontrole krijgt ZV inzage in onze patiëntendossiers. Mijn beroepsgeheim wordt daarmee doorbroken.
Er wordt gesproken over een totale ‘schadelast’ van ruim 500.000 euro, wat gedeclareerd is de laatste jaren. En dat is onrechtmatig gedeclareerd? Als ik het zelf niet kan toelichten door mijn arbeidsongeschiktheid zou ook de assistente of waarnemer dit kunnen doen.
Vragen met potentieel grote financiële consequenties door anderen laten beantwoorden? Ik niet!
In de dagen en weken daarna doe ik mijn uiterste best. Tientallen vragen beantwoorden en over veel meer dan de vijf aangekondigde risico’s. Open vragen, zonder dat duidelijk is welke informatie ZV precies van mij verwacht.

Te veel terminale zorg
Ik zie het soms niet meer zitten. Tussen de ziekenhuiscontroles, de zorg om mijn zwangerschap, tranen en extreme vermoeidheid door, klim ik zo goed en zo kwaad als het kan in de pen. Ik put uit jaarverslagen en gegevens die ik voor de NHG-accreditatie heb geschreven. Vraag voor vraag schrijf ik door. Ik kan voor alles een goede verklaring geven. Na het initiële gevoel van schaamte komt steeds meer de boosheid, waarom ik dit nú moet doen, in mijn hoogzwangere toestand, terwijl ik alle declaraties goed kan toelichten.
De vraag ‘waarom we te vaak bij terminale patiënten op bezoek gaan’, maakt me helemaal boos. Ik voel me geïntimideerd. Als al die patiënten en hun familieleden bij wie ik aan het sterfbed heb gezeten en die zo blij waren met onze zorg, dit eens zouden horen!
Uiteindelijk is het mij gelukt een lijvig stuk te schrijven als antwoord op de 25 pagina’s vragen en dit op tijd aan ZV te sturen. Ik verwachtte eigenlijk een mail met een ‘bedankt voor de uitleg en goede zorg voor onze cliënten, de praktijkvariatie is voldoende verklaard’. Maar dat is natuurlijk naïef. In mijn kraambed krijg ik wel een mail: in oktober – zodra ik weer start met werken – zal er contact met me worden opgenomen.
Precies op mijn eerste werkdag krijg ik een telefoontje. Ik word uitgenodigd voor een gesprek om de controle sneller af te kunnen handelen dan met een schriftelijke hoor- en wederhoorfase mogelijk is.

Per definitie verdacht
Een week voor het gesprek krijg ik de aangekondigde extra informatie. Gelukkig voel ik mij een stuk beter dan in juni. Ik stort mij op de cijfers. Er wordt gebruikgemaakt van de gausscurve: de normale verdeling. Dit statistische uitgangspunt ter ondersteuning van de materiële controle deugt volgens mij niet: een beoordeling van de kosten waarbij niet een kwalitatieve maar een kwantitatieve en financiële analyse van geleverde zorg (‘schadelast’) uitgangspunt is?
Praktijken met een declaratieomzet buiten twee keer de standaarddeviatie worden er zo voor materiële controle uitgepikt. Per definitie valt 4,6 procent van alle huisartsenpraktijken (zo’n 225 van de 4900 in Nederland) hierbuiten. Alleen de 2,3 procent praktijken met de hoogste omzet, behoort tot de onderzoeksgroep. De zorgverzekeraar veronderstelt daarbij dat deze 113 praktijken (mogelijk) frauduleus declareerden.
Daarnaast geeft de zorgverzekeraar geen inzicht in de totale zorgkosten voor mijn patiënten. Onduidelijk blijft ook over welk deel van de 500.000 euro omzet men uitgaat van mogelijk frauduleuze declaraties. Het lijkt aanvankelijk te gaan over vele tienduizenden euro’s. Uiteindelijk stelt ZV dat we bijna 15.000 euro te veel gedeclareerd hebben.

Binnen de norm
Vervolgens verdiep ik mij verder in hun berekeningen: door mij gedeclareerd, gemiddeld gedeclareerd, standaarddeviatie, gemiddelde afwijking, mijn afwijking, gausscurve. Gaandeweg krijg ik steeds meer het gevoel dat er iets niet klopt. Ik ben 100 procent zeker van mijn cijfers. Wat kan er dan toch mis zijn? Het ligt toch niet aan de berekening van ZV zelf?
Ik krijg sterke argwaan en schakel een expert in, een statisticus. Hij bevestigt mijn vermoeden. Ik kom uit op andere cijfers dan ZV. Voor 2012 en 2013 berekent ZV een ‘overschrijding’ en mogelijke claim van bijna 15.000 euro. Volgens mijn eigen verifieerbare berekening is er over diezelfde periode binnen de norm gedeclareerd.

Terugbetalingsregeling
Het gesprek volgt. Ik ben al schuldig bevonden voordat er een woord is gewisseld. Op mijn vraag (en boosheid) waarom ik dit tijdens mijn arbeidsongeschiktheid en zwangerschapsverlof moest antwoorden, geeft ZV aan dat het gehouden is fraude op te sporen, in opdracht van NZa en VWS.
Juist mijn uitgebreide antwoord op de eerste brief ‘viel op’ en hebben ze opgevat als ‘vast iets te verbergen’. Daarbij bevestigd te krijgen dat de ZV-controleurs mijn stuk ter voorbereiding van het gesprek niet eens hebben gelezen, verbijstert me.
Volgens ZV zijn er slechts twee opties: er is doelbewust onjuist gedeclareerd of onbewust verkeerd gedeclareerd. De mogelijkheid dat er correct gedeclareerd is, maar meer zorg is geleverd dan gemiddeld, wordt niet geaccepteerd. Vervolgens worden mijn toelichting en verklaringen van tafel geveegd met: ‘Afwijking onvoldoende verklaard’.
ZV weigert duidelijk te maken wanneer wél voldoende zekerheid is verkregen over de juistheid van mijn declaraties. ‘Dat kan alleen met een detailcontrole.’ Maar de meeste huisartsen treffen volgens de verzekeraar liever een terugbetalingsregeling.
Dat wil ik per se niet, dat voelt toch als een halve schuldbekentenis. Dat ik een oprechte huisarts ben, staat voor ZV ondertussen wel vast, zegt men, maar ik moet mijn onschuld nog wel even bewijzen middels een detailcontrole waarmee dus mijn beroepsgeheim wordt doorbroken.

Rode wangen
Mijn conclusie over de onjuiste berekening en de toegepaste statistiek leg ik op tafel. Bij de ZV-controleurs worden de wangen roder. Een persoon verlaat de kamer om te overleggen en komt terug met de onthulling: ‘De grafiek en de getallen kloppen niet, maar de conclusie wel.’
Ik leg het ze nogmaals uit. En nog een keer, nadat ook het afdelingshoofd is binnengekomen. Mijn argumenten en berekeningen kloppen. Er wordt geopperd dat ze het mogelijk bij iedereen verkeerd hebben gedaan. Er zal de volgende dag met de eigen statisticus worden overlegd. En als het inderdaad klopt, is daarmee voor mij de kous af, volgens ZV.
Na ruim zes weken krijg ik een mailtje. ZV heeft een groot aantal reacties ontvangen en gesprekken gevoerd om de praktijkvariaties te verklaren. Er gaan extra analyses verricht worden die mogelijk van invloed zijn op mijn ‘praktijkvariatie’. In maart komt ZV met een voorlopige conclusie waarop ik kan reageren.


Chantal van het Zandt,
huisartspraktijkhouder, kandidaat-bestuurslid VPHuisartsen

contact: info@vphuisartsen.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees meer over materiële controle:

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
huisartsen fraude Schippers VWS minister Schippers
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Tuyn, Adviserend geneeskundige, AMSTERDAM Nederland 16-02-2015 01:00

    "Achmea heeft kennis genomen van het artikel van mevrouw Chantal van het Zandt. De ZV waarover in het artikel wordt gesproken en waar mevrouw van het Zandt over spreekt betreft inderdaad Achmea. Achmea betreurt ten zeerste de beleving die mevrouw van het Zandt heeft overgehouden aan de uitgevoerde materiële controle en zal hierover nader met haar in contact treden. Achmea streeft naar een zuivere uitvoering van de controletaken die zij binnen het zorgstelsel heeft. Het is nooit de intentie om zorginstellingen en/of individuen onterecht of onheus te bejegenen. Binnen Achmea zullen de in het artikel geuite bezwaren richting de materiële controle met prioriteit worden onderzocht en zal actie worden genomen daar waar dit nodig blijkt te zijn door bijvoorbeeld processen en/of de wijze van communicatie aan te passen. Tenslotte wordt ook onderzocht of er herstelacties plaats moeten vinden richting andere zorgaanbieders die in dit huisartsen onderzoek waren betrokken.

    Achmea | Divisie Zorg en Gezondheid
    Eline Tuyn
    Adviserend Geneeskundige
    "

  • J.C. Nobel, Praktijkhouder, Alphen aan den Rijn 16-02-2015 01:00

    "@ Eline Tuyn: "Achmea betreurt ten zeerste de beleving die mevrouw van het Zandt heeft overgehouden........."

    Collega Tuyn maakt de rol van Achmea steeds ongeloofwaardiger. Er is niets mis met de beleving van van het Zandt.”Haar beleving”, het is een onbeholpen poging tot PR-framing. Straks wordt het nog “emotionele labiliteit door haar zwangerschap”.

    Van het Zandt heeft uiterst alert en scherpzinnig gereageerd. Liet zich niet intimideren door Achmea. Wat er mis is, naast de ijzige kilte van Achmea, maakt de controleur in één zin zelf al duidelijk: “De grafiek en de getallen kloppen niet, maar de conclusie wel." Amateurswerk dus.

    Opgeblazen pretenties bij Achmea maar ook een bizarre regelgeving waarin zorginkopers steeds meer winst mogen incasseren (nu al 10 miljard opgepot) en zorgaanbieders kunnen dwingen euro’s in te leveren voor reeds geleverde zorg. Met een achteraf vastgesteld omzetplafond.Afgedwongen vorderingen op basis van onnavolgbare berekeningen met dus uiterst dubieuze conclusies. Heet dat geen afpersing?

    Betalen zul je, anders geen contract voor de huisarts........
    Noem je dat thuis en onder collega’s, niet gewoon chantage?
    "

  • M.J.A. van Dooren, huisarts praktijkhouder, VELDHOVEN Nederland 16-02-2015 01:00

    "Kan iemand de ijspegels van mw Eline Tuyn afbikken?
    "

  • M.D. Oosterhoff, psychiater, THESINGE Nederland 16-02-2015 01:00

    "Hebben ze bij Achmea geen pr mensen??Als dit een hartelijke reactie moet voorstellen voor iedereen zichtbaar, hoe reageren ze dan als niemand meekijkt?
    Zorgverzekeraars hebben teveel macht. Dat is niet goed voor een mens. "

  • Bart Bruijn, Huisarts, STREEFKERK Nederland 16-02-2015 01:00

    "Achmea gooit het op 'de beleving' van de geschoffeerde arts. Achmea schuift zo op bekende meel-in-de-mondwijze af naar het slachtoffer. Natuurlijk vervulden zij alleen hun 'taak'. Zo schuiven zij af naar de overheid.

    Dat zij deze taak met griezelige en kwaadaardige incompetentie opvatten, daarover horen wij Achmea niet. En.. Achmea is niet de enige, zoals ik enkele jaren geleden zelf heb mogen beleven. Even arrogant, even zelfingenomen en evenzeer van eigen gelijk overtuigd, zonder enige reden.

    Het grote verschil tussen de verziekeraars en andere papierschuivers en de echte zorgverleners is hierin wel duidelijk.

    Er zijn zoveel manieren, waarop bij ons incompetentie kan worden afgestraft, dat wij in verbijstering de wederom arrogante en incompetente reactie van Achmea lezen.

    Hoelang nog?
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.