Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Chantal van het Zandt
11 februari 2015 7 minuten leestijd
fraude

De ‘materiële controle’ van een huisarts

50 reacties

PERSOONLIJK

‘Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld’

Zorgverzekeraars doen regelmatig onderzoek naar de declaraties van huisartsen: de zogenaamde ‘materiële controle’. Chantal van het Zandt, huisartspraktijkhouder, beschrijft wat zij meemaakt met de controleurs van haar preferente zorgverzekeraar ZV, die in opdracht van minister Schippers en de NZa op zoek is naar fraude.

Begin april 2014 ontvang ik een mail van zorgverzekeraar ZV: ‘Aankondiging materiële controle’. Ik had er nog nooit van gehoord.

‘Met behulp van een algemene risicoanalyse hebben wij het declaratiegedrag van een brede groep huisartsen bekeken. In deze analyse zijn een vijftal risico’s onderzocht:

  • het declareren van ondoelmatig veel declaraties lange consulten,
  • intensieve zorg visite lang,
  • lange visites,
  • chirurgie en
  • ecg-diagnostiek.

Op basis van deze vijf risico’s hebben wij een top 50 aan huisartsen geselecteerd die wij benaderen voor deze materiële controle. U bent één van de huisartsen die behoort tot deze top 50 waar wij op basis van de hierboven genoemde risico’s een praktijkvariatie ofwel een hoge schadelast hebben geconstateerd welke wij niet kunnen verklaren.’

Ik schrik. Top 50, ik? Hoe kan dat? Ik maak mij zorgen. Wat betekent dit? Ik googel op ‘materiële controle’. Woorden als fraude vliegen voorbij. Ik heb toch niets verkeerds gedaan? Wel jarenlang heel hard gewerkt in de praktijk, aan kwaliteitsverbetering en laagdrempelige zorg. Denken ze echt dat ik iets verkeerd heb gedaan? Dat ik mogelijk gefraudeerd heb of stellen ze dát ik gefraudeerd heb? Ik besluit af te wachten en spreek er met niemand over. Binnen acht weken krijg ik meer te horen.

Zwangerschap
Die informatie komt eind mei. In augustus zal de declaratiecontrole plaatsvinden. Op dat moment houd ik al vijf maanden bedrust in verband met een gecompliceerde hoogrisicozwangerschap. Begin juli uitgerekend. Augustus valt precies in mijn bevallingsverlof. Na zo’n beroerde zwangerschap hoopte ik op een zorgeloze kraamtijd. Ik vraag of die controle verplaatst kan worden tot na mijn bevallingsverlof. Dat kan niet. Sterker nog, hij wordt vervroegd!
Ik ontvang 25 pagina’s met vragen over declaraties van de afgelopen jaren. Ik moet binnen drie weken antwoorden. Over vijf weken staat mijn bevalling gepland. In de afgelopen maanden thuis is het me niet eens gelukt om zelfs maar een online nascholing te doen. Hoe moet ik al deze vragen beantwoorden? Ik barst in tranen uit. Ik stuur direct een mail om mijn medische situatie duidelijk te maken: bereid om op alle vragen te reageren, maar dan wel na mijn bevallingsverlof. ZV is onverbiddelijk begripvol: ik krijg niet drie maar vier weken de tijd.
Ik mag doorwerken tot een week voor mijn geplande bevalling! En er wordt mij ‘desondanks nog een fijne zwangerschap toegewenst’.
Als praktijkhoudend huisarts vervalt het recht op zwangerschapsverlof?

Veroordeeld
Door de toon van de brief krijg ik het gevoel al te zijn veroordeeld. ‘Achten wij de praktijkvariatie niet voldoende verklaard? Doen wij u een onderbouwd financieel voorstel, of gaan wij over tot een detailcontrole bij u op locatie.’ Bij detailcontrole krijgt ZV inzage in onze patiëntendossiers. Mijn beroepsgeheim wordt daarmee doorbroken.
Er wordt gesproken over een totale ‘schadelast’ van ruim 500.000 euro, wat gedeclareerd is de laatste jaren. En dat is onrechtmatig gedeclareerd? Als ik het zelf niet kan toelichten door mijn arbeidsongeschiktheid zou ook de assistente of waarnemer dit kunnen doen.
Vragen met potentieel grote financiële consequenties door anderen laten beantwoorden? Ik niet!
In de dagen en weken daarna doe ik mijn uiterste best. Tientallen vragen beantwoorden en over veel meer dan de vijf aangekondigde risico’s. Open vragen, zonder dat duidelijk is welke informatie ZV precies van mij verwacht.

Te veel terminale zorg
Ik zie het soms niet meer zitten. Tussen de ziekenhuiscontroles, de zorg om mijn zwangerschap, tranen en extreme vermoeidheid door, klim ik zo goed en zo kwaad als het kan in de pen. Ik put uit jaarverslagen en gegevens die ik voor de NHG-accreditatie heb geschreven. Vraag voor vraag schrijf ik door. Ik kan voor alles een goede verklaring geven. Na het initiële gevoel van schaamte komt steeds meer de boosheid, waarom ik dit nú moet doen, in mijn hoogzwangere toestand, terwijl ik alle declaraties goed kan toelichten.
De vraag ‘waarom we te vaak bij terminale patiënten op bezoek gaan’, maakt me helemaal boos. Ik voel me geïntimideerd. Als al die patiënten en hun familieleden bij wie ik aan het sterfbed heb gezeten en die zo blij waren met onze zorg, dit eens zouden horen!
Uiteindelijk is het mij gelukt een lijvig stuk te schrijven als antwoord op de 25 pagina’s vragen en dit op tijd aan ZV te sturen. Ik verwachtte eigenlijk een mail met een ‘bedankt voor de uitleg en goede zorg voor onze cliënten, de praktijkvariatie is voldoende verklaard’. Maar dat is natuurlijk naïef. In mijn kraambed krijg ik wel een mail: in oktober – zodra ik weer start met werken – zal er contact met me worden opgenomen.
Precies op mijn eerste werkdag krijg ik een telefoontje. Ik word uitgenodigd voor een gesprek om de controle sneller af te kunnen handelen dan met een schriftelijke hoor- en wederhoorfase mogelijk is.

Per definitie verdacht
Een week voor het gesprek krijg ik de aangekondigde extra informatie. Gelukkig voel ik mij een stuk beter dan in juni. Ik stort mij op de cijfers. Er wordt gebruikgemaakt van de gausscurve: de normale verdeling. Dit statistische uitgangspunt ter ondersteuning van de materiële controle deugt volgens mij niet: een beoordeling van de kosten waarbij niet een kwalitatieve maar een kwantitatieve en financiële analyse van geleverde zorg (‘schadelast’) uitgangspunt is?
Praktijken met een declaratieomzet buiten twee keer de standaarddeviatie worden er zo voor materiële controle uitgepikt. Per definitie valt 4,6 procent van alle huisartsenpraktijken (zo’n 225 van de 4900 in Nederland) hierbuiten. Alleen de 2,3 procent praktijken met de hoogste omzet, behoort tot de onderzoeksgroep. De zorgverzekeraar veronderstelt daarbij dat deze 113 praktijken (mogelijk) frauduleus declareerden.
Daarnaast geeft de zorgverzekeraar geen inzicht in de totale zorgkosten voor mijn patiënten. Onduidelijk blijft ook over welk deel van de 500.000 euro omzet men uitgaat van mogelijk frauduleuze declaraties. Het lijkt aanvankelijk te gaan over vele tienduizenden euro’s. Uiteindelijk stelt ZV dat we bijna 15.000 euro te veel gedeclareerd hebben.

Binnen de norm
Vervolgens verdiep ik mij verder in hun berekeningen: door mij gedeclareerd, gemiddeld gedeclareerd, standaarddeviatie, gemiddelde afwijking, mijn afwijking, gausscurve. Gaandeweg krijg ik steeds meer het gevoel dat er iets niet klopt. Ik ben 100 procent zeker van mijn cijfers. Wat kan er dan toch mis zijn? Het ligt toch niet aan de berekening van ZV zelf?
Ik krijg sterke argwaan en schakel een expert in, een statisticus. Hij bevestigt mijn vermoeden. Ik kom uit op andere cijfers dan ZV. Voor 2012 en 2013 berekent ZV een ‘overschrijding’ en mogelijke claim van bijna 15.000 euro. Volgens mijn eigen verifieerbare berekening is er over diezelfde periode binnen de norm gedeclareerd.

Terugbetalingsregeling
Het gesprek volgt. Ik ben al schuldig bevonden voordat er een woord is gewisseld. Op mijn vraag (en boosheid) waarom ik dit tijdens mijn arbeidsongeschiktheid en zwangerschapsverlof moest antwoorden, geeft ZV aan dat het gehouden is fraude op te sporen, in opdracht van NZa en VWS.
Juist mijn uitgebreide antwoord op de eerste brief ‘viel op’ en hebben ze opgevat als ‘vast iets te verbergen’. Daarbij bevestigd te krijgen dat de ZV-controleurs mijn stuk ter voorbereiding van het gesprek niet eens hebben gelezen, verbijstert me.
Volgens ZV zijn er slechts twee opties: er is doelbewust onjuist gedeclareerd of onbewust verkeerd gedeclareerd. De mogelijkheid dat er correct gedeclareerd is, maar meer zorg is geleverd dan gemiddeld, wordt niet geaccepteerd. Vervolgens worden mijn toelichting en verklaringen van tafel geveegd met: ‘Afwijking onvoldoende verklaard’.
ZV weigert duidelijk te maken wanneer wél voldoende zekerheid is verkregen over de juistheid van mijn declaraties. ‘Dat kan alleen met een detailcontrole.’ Maar de meeste huisartsen treffen volgens de verzekeraar liever een terugbetalingsregeling.
Dat wil ik per se niet, dat voelt toch als een halve schuldbekentenis. Dat ik een oprechte huisarts ben, staat voor ZV ondertussen wel vast, zegt men, maar ik moet mijn onschuld nog wel even bewijzen middels een detailcontrole waarmee dus mijn beroepsgeheim wordt doorbroken.

Rode wangen
Mijn conclusie over de onjuiste berekening en de toegepaste statistiek leg ik op tafel. Bij de ZV-controleurs worden de wangen roder. Een persoon verlaat de kamer om te overleggen en komt terug met de onthulling: ‘De grafiek en de getallen kloppen niet, maar de conclusie wel.’
Ik leg het ze nogmaals uit. En nog een keer, nadat ook het afdelingshoofd is binnengekomen. Mijn argumenten en berekeningen kloppen. Er wordt geopperd dat ze het mogelijk bij iedereen verkeerd hebben gedaan. Er zal de volgende dag met de eigen statisticus worden overlegd. En als het inderdaad klopt, is daarmee voor mij de kous af, volgens ZV.
Na ruim zes weken krijg ik een mailtje. ZV heeft een groot aantal reacties ontvangen en gesprekken gevoerd om de praktijkvariaties te verklaren. Er gaan extra analyses verricht worden die mogelijk van invloed zijn op mijn ‘praktijkvariatie’. In maart komt ZV met een voorlopige conclusie waarop ik kan reageren.


Chantal van het Zandt,
huisartspraktijkhouder, kandidaat-bestuurslid VPHuisartsen

contact: info@vphuisartsen.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees meer over materiële controle:

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
huisartsen fraude Schippers VWS minister Schippers
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • W.J. Duits, Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland 24-02-2015 01:00

    "Geachte collega Crul, wat krom is, moet u niet proberen recht te praten. Er wordt gecontroleerd in dit land om fraude te voorkomen kennelijk. Nederland behoort statistisch tot een van de veiligste en best georganiseerde landen ter wereld. Wij Nederlanders zijn bijna de trouwste belastingbetalers van de wereld. Is het dan niet vreemd dat er een controle systeem wordt gezet op medische behandelaars? Een systeem dat buitenproportioneel is. Een systeem dat er toe leidt dat privacy van patiënten wordt geschonden. Als u nou deze statistieken eens gebruikt om naar uw totale systeem te kijken.
    Wat blijft er dan nog over van uw "verdediging". U heeft zelf ooit de artseneed gezworen of de belofte gedaan. Hoe kunt u dit rijmen met uw huidige werk?"

  • Ben Crul, medisch adviseur 23-02-2015 01:00

    "Huisarts Chantal van het Zandt heeft in MC 07/2015 haar ervaring gedeeld over de materiële controle die wij, Achmea, bij haar praktijk hebben uitgevoerd. En ze geeft aan hoe haar dat heeft geraakt.

    Wij hebben naar aanleiding van haar verhaal het hele proces met frisse blik vanuit haar perspectief bekeken. Wat we dan zien, is dat onze communicatie niet altijd zorgvuldig is geweest. Van een aantijging van fraude is nooit sprake. Wel kunnen wij ons, teruglezend, voorstellen dat onze brieven met juridische toon dreigender over komen dan wij bedoelen. Zeker nu we van veel huisartsen horen dat ze niet op de hoogte zijn van deze wettelijke taak van de zorgverzekeraar.

    In het hele proces gaan we juist het gesprek aan over het verhaal achter de cijfers. Dit is ook bij huisarts van het Zandt gebeurd. Op eigen verzoek van huisarts van het Zandt is de controle voor het bevallingsverlof gepland. Wij hebben hiertoe geenszins aangedrongen. Toen later bleek dat het om een zwangerschap met complicaties ging, hadden wij daar in onze mail meer begrip voor kunnen tonen, maar ook wellicht voor haar de beslissing moeten nemen de controle uit te stellen tot na de bevalling.

    Huisarts van het Zandt twijfelt aan de cijfers en de statistische methode die wij gebruiken. Wij zijn van mening dat deze goed is, maar dat de weergave hiervan beter kan. We zullen met huisarts van het Zandt op grond van deze betere weergave verder in gesprek gaan. Hierbij gaan we graag gezamenlijk met beide statistici om tafel om zo de controle van de praktijk van mevrouw van het Zandt zorgvuldig af te ronden."

  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG Nederland 20-02-2015 01:00

    "De reactie van Achmea valt in de categorie prototypische PR-gestuurde damage control. De enige schade die daarin werkelijk belangrijk is is de potentiële schade voor Achmea en het zal niet veel meer opleveren dan het uitspreken van goede voornemens of zo'n verbeterplan-ritueel dat de essentie niet raakt.

    Die essentie is natuurlijk een systeemprobleem. In systemen waarin individuen in een stelsel van getrapte verantwoordelijkheden, controletaken en macht gevangen zitten, gaat de menselijke factor en bijbehorende persoonlijke verantwoordelijkheid en verantwoordelijkheidsgevoel verloren. Het zijn daarmee systemen die slachtoffers maken, zo ze al niet behoren tot de echt maligne groep die met dat doel zijn opgezet.

    Ons zorgstelsel met al zijn 'aangelijnde en met elkaar verweven of van elkaar afhankelijk bijters' heeft daar alle kenmerken van. En het is niet eens zo erg demagogisch om te stellen dat het vragen om bureaumoordenaars is.
    "

  • K. Mengelberg, psychiater, Amsterdam nl 17-02-2015 01:00

    "Het bureaucratenproza van de zijde van Achmea kondigt 'onderzoek' van de geuite bezwaren aan. Het zou echter wenselijk zijn wanneer dit onafhankelijk geschiedt door onderzoekers buiten Achmea. Bijvoorbeeld door de Nationale Ombudsman. "

  • N.A. Terpstra, huisarts, Venhuizen Nederland 17-02-2015 01:00

    "De controledwang van ziektekostenverzekeraars is doorgeslagen naar het absurde. Bij VGZ (dominante verzekeraar alhier) dienen we ons EPD open te stellen opdat de verzekeraars kunnen rondneuzen in de dossiers of er niet wordt gefraudeerd in de ketenzorg. Er zit wel een redelijk goede anonimisering in het proces, maar je voelt je door deze aanpak eigenlijk altijd een kleine crimineel. Terwijl ik een trotse huisarts ben die goede zorg levert en nul komma nul fraude pleegt.

    Dat gespioneer en gecontroleer werkt extreem demotiverend. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.