De ­kwetsbare oudere

Palliatieve zorg in Nederland is onderdeel van reguliere zorg. Iedere professional wordt verondersteld palliatieve zorg te kunnen leveren, maar voor de meesten heeft dit niet op het studieprogramma gestaan. Zij zijn aangewezen op nascholing, het opbouwen van ervaring in de praktijk en het inschakelen van specialisten als de zorg te complex wordt. In deze rubriek vijf voorbeelden van consultatie.

Een 78-jarige weduwe zonder kinderen is voor de vierde keer in een jaar opgenomen in het ziekenhuis. Deze keer door de vaatchirurg vanwege een ‘bedreigd been links’ waarvoor een amputatie dreigt.

Het team Palliatieve Zorg wordt om advies gevraagd over optimale palliatie bij deze kwetsbare, oudere patiënte met complexe pathologie. Bij exploratie van de consultvraag ervaart het vaatchirurgisch team een behandeldilemma, aangezien het onduidelijk is in hoeverre de patiënte überhaupt behandeld wenst te worden.

Het team Palliatieve Zorg constateert complexe problematiek op meer­dere domeinen. Op somatisch gebied bestaat, ondanks pijnstilling, pijn van zowel decubituswonden als necrotische wonden op het linkeronderbeen bij ernstig vaatlijden. En maand tevoren heeft zij reeds een onderbeen­amputatie rechts ondergaan. Verder blijkt een gestoorde wondgenezing door diabetes mellitus en een matige voedingstoestand, waarvoor – gezien een afkeer van drinkvoeding bij een verminderde eetlust – sondevoeding is gestart. De matige voedingstoestand heeft echter alles te maken met een anorexie-cachexiesyndroom bij manifest hartfalen (EF 25-35%) en COPD GOLD II. Functioneel is zij in slechte conditie en ADL-, BDL- en bedafhankelijk. Op psychisch gebied speelt een ­therapieresistent delier, hetgeen haar behandelwens en motivatie lastig laat inschatten en de besluitvorming compliceert. Op sociaal gebied blijkt alleen een buurvrouw intensief betrokken. Op juridisch gebied is geen wettelijk vertegenwoordiger bekend.

In deze context adviseert het team Palliatieve Zorg maatschappelijk werk in te schakelen met als doel zo spoedig mogelijk een wettelijke vertegenwoordiging te realiseren. Tussentijds wordt het vaatchirurgisch team, vanuit medisch oogpunt en goed hulpverlenerschap, een symptomatisch palliatief beleid geadviseerd. Gezien haar matige conditie in combinatie met de slechte prognose bij deze meervoudige levensbedreigende problematiek is dit passender dan een ziektegerichte operatieve behandeling (amputatie). Haar behandelwens wordt gereconstrueerd op basis van een gesprek met haar betrokken buurvrouw en gedane uitspraken in een eerder opname. Dit verschaft inzicht voor het behandeldilemma.

In het verlengde van de symptoomgerichte palliatie adviseert het team Palliatieve Zorg aanpassing van de pijnmedicatie. Met het oog op de nierfunctiestoornis volgt een opioïdrotatie. Daarnaast wordt neuropathische pijnstilling toegevoegd en een alternatieve pijnscorelijst voor patiënten met communicatieve beperkingen (PAINAD) ingezet. Zo nodig medicatie voor doorbraakpijn wordt vervangen door vaste doseertijden. Ter vermindering van pijn verbetert de ergotherapeut het zit- en ligcomfort. In verband met het anorexie-cachexiesyndroom wordt de sondevoeding vervangen door voeding naar behoefte. De polyfarmacie wordt gesaneerd. Hierop raakt zij comfortabel en, aanvankelijk mogelijk door bestrijding
van pijn en sanering van medicatie, kortdurend minder delirant. ­Uiteindelijk gaat zij achteruit en overlijdt zij rustig in het bijzijn van haar buurvrouw.

Patricia van Mierlo, klinisch geriater en kaderarts palliatieve zorg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem