De hele wereld op het spreekuur

Zorg aan migranten is nog altijd niet evidence-based

Zo’n kleine tien jaar geleden slopen de begrippen ‘cultuur’ en ‘migrant’ de gezondheidszorg binnen. Weten we inmiddels meer over factoren die gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen verklaren? ‘Nee, we verkeren juist in een grotere mate van onwetendheid.’

Cardiovasculaire risicofactoren en mortaliteit in Zuid-Aziatische populaties.

Prevalentie van en risicofactoren voor depressie bij oudere Turkse en Marokkaanse migranten.

Migratie, culturele verschillen en schizofrenie.

Zomaar drie thema’s uit de grote en zeer diverse verzameling onderwerpen die twee weken geleden tijdens een driedaags congres onder de titel ‘Migrant Health in Europe’ in Rotterdam aan de orde kwamen. De argeloze bezoeker kon zich niet helemaal aan de indruk onttrekken dat het (epidemiologisch) onderzoek op dit terrein inmiddels alle kanten uitwaaiert en heel even kon ook de gedachte postvatten dat al die onderzoekers hengelen in een enorme rijk met vis gevulde vijver en zo nu en dan een vis boven water halen. Maar of dat beeld ook met de werkelijkheid overeenkomt?

Marc Bruijnzeels, medeorganisator van de conferentie en hoofddocent sociaal-medische wetenschappen bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het Erasmus MC, denkt lang na. Dan antwoordt hij: ‘Je moet kijken naar wat het onderzoek stuurt. In de eerste plaats zijn dat etnische verschillen in incidentie of prognose van ziekten en de consequenties die ze hebben voor de gezondheidszorg. Bedenk dat we ook veel niet onderzoeken. Bijvoorbeeld het vaker voorkomen van huidproblemen bij autochtonen in vergelijking met allochtonen. Want, tweede drijfveer voor onderzoek, onze aandacht gaat vooral uit naar de achterstand van allochtonen, hetgeen zich bij die huidproblemen niet voordoet. En onderzoek wordt natuurlijk ook gedreven door de problemen die dokters op de werkvloer tegenkomen, vooral in de sfeer van communicatie en therapietrouw.’

raamwerk

Maar of we inmiddels zoveel meer weten dan zeg vijf tot tien jaar geleden, toen de begrippen ‘cultuur’ en ‘migrant’ de gezondheidszorg en de geneeskunde binnenslopen, betwijfelt Bruijnzeels. ‘We verkeren naar mijn gevoel in een steeds grotere mate van onwetendheid. Je moet ook wel van erg veel disciplines verstand hebben om chocola te maken van al die onderzoeksgegevens. Uiteraard kennen we de factoren die altijd een rol spelen: culturele verschillen, sociaal-economische omstandigheden en het migrantenbestaan als zodanig, zoals het leven tussen twee culturen. Hoe die factoren gezondheidsverschillen verklaren, hoe ze onderling wisselwerken, welke specifieke mechanismen daarbij een rol spelen: we kunnen er hooguit over theoretiseren, maar empirisch is er nog heel weinig over bekend. Waar het momenteel aan ontbreekt is een omvattend, conceptueel model waarin alle mogelijke determinanten een plaats hebben.’ 

In rudimentaire vorm bestaat een dergelijk raamwerk overigens wel. Epidemioloog Karien Stronks verbonden aan het AMC heeft het gemaakt.1 Ze poogt ermee duidelijk maken hoe en waarom het risicoprofiel van de allochtone bevolking verschilt van dat van de autochtone. Want alleen dan is het volgens haar mogelijk gegevens met elkaar te vergelijken, ‘verklaringen te generaliseren en toe te passen op andere allochtone groepen, een andere generatie, of een later tijdstip’.

Ze onderscheidt een reeks specifieke determinanten, zoals voedingsgewoonten, zware lichamelijke arbeid en zorggebruik, die invloed hebben op de gezondheidstoestand van migranten. Stronks: ‘De ‘verdeling’ van die determinanten over etnische groepen is dan weer het gevolg van een zestal factoren: genetische invloeden, migratie, culturele kenmerken, sociale integratie, etnische identiteit en positie in het gastland.’

Fout

Het is niet altijd even gemakkelijk om al die determinanten en factoren te ontrafelen. De voetangels en klemmen liggen

voor het oprapen, zegt de Amerikaanse epidemioloog Jay Kaufman, te gast tijdens de Migrant and Health-conferentie.

Kaufman: ‘Het is een goede traditie in de epidemiologie om te willen weten wat het effect van E (een bepaald voedselpatroon of een bepaalde leefstijl bijvoorbeeld) is op de distributie van ziekte Z (bijvoorbeeld diabetes) en dat te onderscheiden van de effecten van allerlei variabelen die ook in het spel zijn.’

Maar juist op dat punt gaat het vaak fout, weet Kaufman. Men observeert een verschil tussen een allochtone groep en de autochtone bevolking op een bepaalde gezondheidsuitkomst (zoals diabetes of hypertensie) en wil weten wat daaraan ten grondslag ligt. Stel nu dat beide groepen ook in sociaal-economisch opzicht van elkaar verschillen. Dan kun je een statistische truc toepassen (adjustment), waarbij je doet alsof beide groepen in dezelfde sociaal-economische klasse vallen - je doet bijvoorbeeld alsof ze evenveel verdienen. Dan luidt de vraag: wat gebeurt er met de gevonden verschillen onder deze ‘gelijkwaardige’ sociale omstandigheden?

Bestaan ze nog steeds dan moeten ze volgens veel onderzoekers wel ‘essentieel of genetisch’ zijn. Kaufman, snerend: ‘Je kunt met zo’n analyse zelfs in BMJ of de JAMA komen, toch is er een nadeel: de resultaten zijn betekenisloos en niet te interpreteren.’ Want wat de onderzoeker eigenlijk heeft gevonden, is een ver-schil waarin nog tal van ongemeten omgevings- en genetische determinanten én hun talrijke interacties schuilgaan. Kaufman: ‘Dus weet je nog steeds niets.’ 

Vergrootglas

Maar misschien moeten we de gezondheidsproblemen van migranten ook niet te veel onder een vergrootglas leggen, meent Marc Bruijnzeels. ‘Diabetes komt in de gehele westerse wereld vaker voor bij niet-westerse groepen. Een bepaalde groep indianen in de VS - strikt genomen natuurlijk geen migranten, wel een etnische minderheid - heeft zelfs de hoogste prevalentie voor diabetes die we kennen. Maar ze hebben, weten we, ook een buitengewoon ongezonde westerse leefstijl aangenomen. Niets nieuws onder de zon: we wisten immers al dat leefstijl van invloed is op het ontstaan van diabetes. Ik bedoel: de verklaring voor wat je bij migranten vindt, hoeft lang niet altijd helemaal nieuw te zijn.’

Wat niet wegneemt dat er wel degelijk zoiets als een ‘westers script’ bestaat, zoals antropologen dat noemen. Bruijnzeels: ‘Jazeker, wij vinden de informatie over witte populaties gewoon interessanter, die staat meer op ons netvlies. Dat is ook wel te begrijpen: slechts 10 procent van de Nederlandse bevolking is van niet-westerse herkomst.’

Dat heeft zo zijn consequenties. Bruijnzeels: ‘In Nederland is te weinig aandacht voor etnische verschillen in de populatie, aanbevelingen en richtlijnen zijn uitsluitend onderbouwd met onderzoek gedaan onder de autochtone, ‘blanke’ bevolking. Kijk, met evidence-based denken is op zichzelf natuurlijk niets mis. Maar je moet je wel steeds afvragen voor welke populatie een bepaalde bevinding geldt. Je kunt niet zomaar generaliseren. Helaas wordt in etiologisch en epidemiologisch onderzoek te weinig rekening gehouden met de diversiteit van de populatie. Om praktische, methodologische of statistische redenen worden patiënten uit etnische minderheidsgroepen vaak weer verwijderd uit onderzoek. Doodzonde! ‘

Hij vervolgt: ‘In het verlengde daarvan constateer ik een contradictie: aan de ene kant propageren we het gebruik van standaarden en richtlijnen, aan de andere kant willen we de veelkleurigheid van de populatie respecteren. Dat gaat niet samen. Wie standaarden handzaam en praktisch wil houden, zal daarom vooraf duidelijk moeten maken dat ze alleen gelden voor een blanke populatie. De populatie waarin ze ook hun empirische onderbouwing vinden. Laat daarbij de mogelijkheid open om te beredeneren dat ze ook op andere etnische groepen van toepassing kúnnen zijn. Een volkomen normaal methodologische principe dat te maken heeft met de interne en externe validiteit van je onderzoek. Het is een illusie te denken dat in een gemêleerde samenleving als de Nederlandse een standaard universeel bruikbaar is.’

Op de tast

Hans Harmsen, huisarts te Rotterdam, valt Bruijnzeels bij: ‘Ik krijg de hele wereld op mijn spreekuur en ik weet daarom dat het complexe materie is. Veel van wat we doen, gebeurt nog steeds op de tast.’

Maar gelukkig is er dat vele onderzoek op het gebied van cultuur en gezondheid - daar kunnen praktiserende artsen toch zeker wel hun voordeel mee doen? ‘Ja en nee’, antwoordt Harmsen, die eind vorig jaar promoveerde op onderzoek naar de communicatie tussen huisarts en allochtoon. ‘Ja, omdat we wel degelijk meer weten over allochtonen en gezondheid, nee, omdat de praktijk van alledag weerbarstig blijkt. Zo beseffen we pas sinds kort dat de zorgconsulenten die de voorlichting in eigen taal en cultuur (VETC) verzorgen, waarschijnlijk hoger opgeleid moeten worden, juist vanwege de complexiteit van de boodschap die ze moeten overbrengen.’

Wat Harmsen mist, is continue en structurele aandacht voor de implementatie van wetenschappelijke kennis in

de praktijk. Zo blijkt uit onderzoek dat misverstanden tussen arts en patiënt zich vaker voordoen bij allochtone patiënten uit de tweede generatie. Artsen denken vaak dat deze generatie tamelijk westers georiënteerd is, maar vergeten dat het leven tussen twee culturen juist kan leiden tot een dubbelzinnige houding ten opzichte van het doktersadvies. ‘Ziektegedrag’, zegt Marc Bruijnzeels in dit verband, ‘leer je thuis van je moeder, in je gezin en later in je sociale netwerk. De invloed van de professionals daarop is vrij gering. Maar aan bepaalde etnische groepen gaan we niettemin vragen of

ze dat maar even willen loslaten en zich willen voegen naar een westerse norm, als die er al is.’

Daarom is huisarts Harmsen ‘somber over de effectiviteit van bijvoorbeeld diabetesvoorlichting bij sommige groepen van allochtonen. Een eenmalige voorlichtingsproject werkt meestal niet; je moet patiënten blijven volgen. Dat vergt veel tijd.’ Een advies over dieet kan immers betekenen dat allochtonen hun gebruikelijke voedsel niet aantreffen en zich dus niet aan het dieet houden; een advies om een zwangerschap uit te stellen alvorens de diabetes goed is ingesteld, kan stuiten op de herhaalde vraag vanuit de familie waar de kleinkinderen blijven.

Discriminatie

Bovendien hangt er nog een ander tot somberte stemmend onheil boven de markt. Want ondanks alle aandacht voor communicatie en cultuurverschillen zal discriminatie een heel belangrijk thema worden, denkt Bruijnzeels. ‘Ten eerste omdat het gevoel gediscrimineerd te worden, invloed heeft op je gezondheidstoestand. Maar vooral omdat er onmiskenbaar een verband bestaat tussen de etniciteit van een patiënt en de behandeling die hij krijgt. Een dik Amerikaans rapport, Unequal Treatment, van twee jaar geleden, toonde dat al aan en een Britse studie bracht heel recent nog aan het licht dat Zuid-Aziaten een slechtere prognose hebben na hartfalen, en dat de oorzaak daarvan in de kwaliteit van de behandeling ligt. Je ziet in de VS dat de discussie over deze vorm van discriminatie opkomt. De schuld voor het fenomeen wil ik niet bij de hulpverleners leggen, die zijn zich waarschijnlijk van geen kwaad bewust. Maar ik zeg wel: waarom zou het in de Amerikaanse samenleving met goed opgeleide dokters zoveel anders uitpakken dan bij ons? Ik voorspel daarom dat over vijf jaar in Nederland discriminatie in de zorg een issue zal zijn.’

Reden te meer, zou je zeggen, om gezondheidszorg in het debat over de multiculturele samenleving een prominente plaats te geven. Bruijnzeels: ‘Maar die heeft daarin al een plaats. We waren er vroeg bij. Kijk naar het onderzoeksprogramma van ZonMw, kijk ook naar de aandacht voor tropische importziekten - alleen de schaal waarop de

problematiek zich voordoet werd aanvankelijk wat klein ingeschat.’

Hij denkt zelfs dat in de gezondheidszorg met de problematiek van migranten wat rustiger en natuurlijker wordt omgegaan dan daarbuiten, gelet op de verhitte discussies die in andere domeinen van de samenleving - onderwijs, veiligheid - worden gevoerd. ‘Maar de huidige politieke wind is wel zodanig dat specifiek allochtonenbeleid uit de gezondheidszorg is verdwenen. Het RvZ-rapport ‘Interculturisatie van de gezondheidszorg’ uit  2000 stelt: generieke maatregelen waar mogelijk, specifieke waar nodig. Met andere woorden: bedenk niet voor elk migrantenprobleem een specifieke oplossing. Daar ben ik het volkomen mee eens. Maar veel van wat doorgaat voor specifiek beleid, is natuurlijk generiek. Is een interculturele communicatietraining voor dokters iets specifieks? Ik dacht het niet, ze zou in alle medische opleidingen gewoon een plaats moeten krijgen. In de VS staat op de website van een ziekenhuis wanneer de Spaanstalige dokter aanwezig is. Is dat typisch een ‘specifieke’ maatregel? Nee, ik noem dat klantvriendelijkheid.’

De politieke tegenwind die hij nu constateert, wordt naar Bruijnzeels idee vooral ingegeven door ‘bezuinigingsdrift’. Daarom is hij toch eerder optimistisch dan somber gestemd: ‘Als het economisch beter gaat, komt het thema ‘cultuur en gezondheidszorg’ vanzelf weer hoger op de agenda. Dat thema gaat niet meer weg. Het zal een gewoon, ‘generiek’ onderdeel worden van de gezondheidszorg en geneeskunde. Zodat we bijvoorbeeld bij epidemiologisch onderzoek niet alleen standaard zullen letten op leeftijd en geslacht, maar ook op etnische herkomst.’

Referentie
1. Stronks K. Welke factoren zijn van invloed op de gezondheidstoestand van allochtonen? In: Wolffers I, Kwaak A van der. Gezondheidszorg & Cultuur. Amsterdam: VU-uitgeverij, 2004.

MC-artikelen over zorg aan migranten:

Migrantenzorg, specifieke wensen van allochtonen in kaart gebracht, 26 december 2003

Mythe of werkelijkheid, politiek kleurt discussie over achterstand allochtonen, 14 november 2003

Hoogleraar wil herverzuiling psychiatrie, NieuwsReflex 7 november 2003

Zorg voor allochtonen is zaak van het veld, NieuwsReflex 31 oktober 2003

Meer begrip tussen arts en allochtonen, NieuwsReflex 24 oktober 2003

Geboorteland als criterium, het registreren van de allochtone achtergrond heeft nadelen, 28 maart 2003

NHG onderzoekt de rol van etniciteit, NieuwsReflex 14 maart 2003

Stigmatiseren helpt niet, sikkelcelziekte en thalassemie vragen om preventiestrategie, 1 november 2002

Multicultureel of universeel, praktijkperikel

Trouwen met een bloedverwant, allochtone ouders aanspreken op hun partnerkeuze is onethisch, 30 augustus 2002

Vragen om misverstanden, via groepsvoorlichting beter contact met oudere allochtone patiënten, 28 augustus 2002

Diversiteit in de gezondheidszorg, cultuurpatronen van patiënten roepen fundamentele vragen op, 24 mei 2002

Anders ziek, allochtone patiënten bij de arts, 1 maart 2002

Zorg op interculturele maat, naar een structureel en continu zorgbeleid voor allochtonen, 14 juli 2000

Interessante website:

Pacemaker in global health, project samenwerking herkomstlanden

Informatie ZonMw:

Het rapport 'Bewijs van verschil?', ZonMw 2003

Informatie ZonMw over 163 allochtonenprojecten