De hand van de knip

Gezondheidszorg moet ook straks kunnen groeien

Het is een misvatting dat de veroudering van de bevolking de belangrijkste oorzaak is van de kostenstijging in de gezondheidszorg. In september 1999 voorspelde de Sociaal-Economische Raad1 dat bij een ongewijzigd beleid die kosten de komende decennia jaarlijks met circa vier procent zullen toenemen. Slechts 0,6 procent daarvan is nodig voor het gevolg van de veroudering en 0,4 procent komt voor rekening van de bevolkingsgroei. Bijna 1,5 procent groei is nodig voor de medische vooruitgang: eerdere diagnosticering van ziekten, nieuwe geneesmiddelen en nieuwe therapieën. Om de lonen in de gezondheidszorg in gelijke mate te laten groeien als in de industrie (die de stijging van arbeidskosten gemakkelijker door automatisering kan opvangen) is 1,6% groei noodzakelijk. Het SER-rapport, dat ik elders heb besproken,2 is gebaseerd op berekeningen van het Centraal Planbureau, het Centraal Bureau voor de Statistiek en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De schatting van 4 procent van de SER is aan de   lage kant, want deze raad houdt geen rekening met de te verwachten daling van het aantal mantelzorgers.
Dat de veroudering in geringe mate de kosten van de gezondheidszorg verhoogt, leert ook de bestudering van trends op het niveau van medische interventies. Zo neemt het aantal heupvervangende operaties vanwege de veroudering toe van ruim 16.000 in 1994 naar 20.400 in 2010, ofwel met ca 1,8 procent per jaar. De trendmatige groei komt evenwel uit op 45.000 heupoperaties in 2010, ofwel op circa 6 procent per jaar.3 Belangrijker determinanten zijn de verruiming van het indicatiegebied en de groei van de vraag per 100.000 personen uit dezelfde leeftijdsklassen. Kortom, het zijn veeleer de toenemende medische mogelijkheden en de toenemende welvaart die de kosten van de gezondheidszorg doen stijgen. Wel is het zo dat die uitbreiding van medische mogelijkheden vooral ten goede komt aan het oudere deel van de bevolking, van oudsher de grootste klant van de gezondheidszorg.

Vier procent groei

Over de vraag of de regering ook moet kiezen voor 4 procent groei per jaar, laat de SER zich niet uit. Wel geeft de raad aan dat een dergelijke groei net zo goed de welvaart bevordert als een toename van bijvoorbeeld vakantiereizen en andere consumptiegoederen. Het gaat om de keuzen die een bevolking maakt.

Omdat de zittende regering kiest voor een groei lager dan de 4 procent, ontstaan er in de zorgsector wachtlijsten en te hoge werkdruk voor de zorgverleners. Daarover berichten de massamedia. Het kabinet zit daarbij in een lastig parket. Enerzijds vereist de Europese eenwording dat de premiedruk laag wordt gehouden: daarin past geen 4% groei van de grotendeels collectief gefinancierde zorgsector. Bovendien liggen er grote claims van andere maatschappelijke sectoren dan de gezondheidszorg. Het onderwijs, het openbaar vervoer, het milieu, de veiligheid in de wereld en de opvang van vluchtelingen vragen evenzeer om grote uitgaven van de overheid. Deze twee overwegingen pleiten tegen een groei van 4 procent per jaar. Aan de andere kant verwacht de rijker en mondiger wordende burger toch meer gezondheidszorg zonder lange wachttijden en met voldoende keuzevrijheid.

Nu het financieringstekort niet meer bestaat, is er alle aanleiding voor een nieuw financieel langetermijnbeleid van Paars II. Hierbij zouden regering en parlement de wenselijke langetermijngroei van de bestedingen voor onder meer de gezondheidszorg moeten vaststellen. Nu gaat de prioriteitsstelling in Bijlage 1 van de Zorgnota 20004 niet verder dan 2002: het einde van de lopende kabinetsperiode. Toch heeft een sector waarin het opleiden van een arts en het neerzetten van een nieuw ziekenhuisgebouw meer dan tien jaar kosten, behoefte aan een langere beleidsperiode dan een tot aan de volgende verkiezingen.

Particulier

Het zou kunnen dat de regering kiest voor minder dan 4 procent groei vanwege de hier genoemde twee argumenten. Het paradoxale is dat bij zo’n keuze de gezondheidszorg extra kan gaan groeien door bijverzekeringen en eigen betalingen. Ik licht dit toe aan de hand van een voorbeeld:

Stel dat de overheid kiest voor slechts 1,8 procent groei en dat daardoor bij ongewijzigd beleid de wachttijd voor orthopedische operaties, thuiszorg en verpleeghuizen toeneemt tot gemiddeld 12 maanden. Stel verder dat het parlement en de massamedia deze wachttijd onaanvaardbaar achten. Dan is er maar één oplossing: de kosten van de zorgverlening worden niet meer volledig gedekt door ziekenfonds /particuliere verzekeringen of AWBZ.  Burgers worden geacht zich particulier bij te verzekeren, waarbij de overheid regels treft, zodat de laagste inkomensgroepen dat kunnen doen tegen een lage premie.

De discussie over de langetermijn collectieve groei van de gezondheidszorg, al dan niet aangevuld met niet-collectieve, op solidariteit gebaseerde bijverzekeringen, moet nog starten. De PvdA bijvoorbeeld gaat in haar recente beleidsnota over ouderen5 hierop niet in.

Mijn voorstel is die vier procent jaarlijks te realiseren. Nederland wordt rijker. De bevolking hecht grote waarde aan haar gezondheid. Wat is erop tegen als de overheid die groei mogelijk maakt? In navolging van de SER zeg ik dan dat vier procent groei van de gezondheidszorg net zo goed een indicator is van toenemende welvaart als vakantiereizen en andere consumptiegoederen dat zijn.

Op de politieke agenda staan op dit moment de samenvoeging van particuliere en ziekenfondsverzekeringen. Hoezeer ik ook een basisverzekering omarm, toch zie ik die niet op korte termijn van de grond komen. De grote verschillen tussen PvdA/D66 en VVD over de omvang van het verzekerde pakket en de solidariteit in de premieheffing zijn wellicht nog wel te overwinnen. De drie coalitiepartijen hebben wel voor hetere fiscale en WAO-vuren gestaan. Het grootste struikelblok vormen de aansturing en de inrichting van de te creëren instanties die de basisverzekering moeten uitvoeren. Dat is hetzelfde blok als waarover staatssecretaris Vliegenthart struikelt met haar zorgkantoren voor de AWBZ. Onduidelijk is in de nota daarover,6 en ook bij de basisverzekering in de toekomst, wie de macht krijgt.

Ik ben er niet gerust op dat dit probleem snel kamerbreed wordt opgelost. Deze ongerustheid komt voort uit de lessen uit het verleden van de ziekenfondsen. Reeds sedert hun oprichting in de negentiende eeuw speelt die machtsvraag. Doktersfondsen, vakbondsfondsen, commerciële verzekeraars en gemeentelijke fondsen bestreden elkaar te vuur en te zwaard tot ver in de twintigste eeuw.7 Sinds 1968 heeft er geen verandering meer plaatsgevonden in de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen, ondanks ambitieuze voornemens van de elkaar opvolgende bewindslieden Hendriks, Gardeniers, Van der Reijden, Dees en Simons. Er lijkt een subtiel machtsevenwicht te bestaan tussen de particuliere, regionale en non-profit verzekeraars, de gezondheidszorginstellingen en de medische beroepsgroepen over de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen. Het is daarom het best de discussie over de basisverzekering te starten met het beantwoorden van de machtsvraag. De coalitie moet dan kleur bekennen. Als de basisverzekering een sociale verzekering wordt, moeten de inning, prioritering, besteding en controle in het openbaar gebeuren en onder overheidsinvloed staan. Wordt de basisverzekering geen sociale verzekering, maar een private verzekering die de burger moet afsluiten zoals een automobilist verplicht is zich te verzekeren tegen wettelijke aansprakelijkheid, dan kan die overheidsinvloed achterwege blijven.  Maar dan is er geen reden meer om zich druk te maken over de kostengroei van de gezondheidszorg. Als de burger meer wil betalen voor een private basisverzekering, waarom zou de overheid zich daarmee dan bemoeien?

Mijn voorstel is de basisverzekering binnen de sociale verzekering en onder overheidsinvloed te houden. Dat is uiteindelijk al meer dan een eeuw zo. En dat heeft Nederland een uitstekende gezondheidszorg opgeleverd. Laat de integratie van particuliere en ziekenfondsverzekeringen beginnen met de vraag: sociale of private verzekering? Over de omvang van het pakket en de solidariteit worden de politieke partijen het daarna wel eens.

De AWBZ

Technisch is het eenvoudig om thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen door middel van een regiobudget te financieren. De AWBZ financiert deze zogeheten V&V-sector (verpleging en verzorging) volledig. Onmiskenbaar biedt zo’n regiobudget grote voordelen om ketenzorg en substitutie binnen de V&V-sector te bevorderen en decentralisatie van beleid mogelijk te maken. Dat dit niet gebeurt, komt ten eerste door de onbeantwoorde machtsvraag: wie is de baas van het AWBZ-zorgkantoor? Ik ben daarop hiervoor al nader ingegaan. De tweede oorzaak is de vermeende strijdigheid van een regiobudget met het persoonsgebonden budget waarbij de patiënt zelf en niet een zorgkantoor de bestedingen binnen de V&V-sector bepaalt.

Ik ben het niet eens met die strijdigheid. Theoretisch is de tegenstelling tussen regiobudget en persoonsgebonden budget te overbruggen met behulp van waardebonnen of vouchers. Ik leg dit uit met behulp van een voorbeeld:

Een psychogeriatrische patiënte heeft van een regionaal indicatieorgaan een indicatie ontvangen die haar recht geeft op permanente huisvesting in een verpleeghuis. Omdat ze zwerfgedrag vertoont en ook incontinent is, heeft ze recht op acht uur verpleging en begeleiding per dag. Aan het indicatiebesluit zijn waardebonnen gekoppeld die zij of haar wettelijke vertegenwoordiger bij een aantal gecertificeerde zorgaanbieders kan inleveren. Die kunnen op hun beurt deze bonnen verzilveren bij het zorgkantoor. Deze laatste instantie bewaakt de totale waarde van het aantal uitgekeerde waardebonnen, ziet toe op het functioneren van dit systeem met waardebonnen en beoordeelt samen met de provincie de bouwbeslissingen, het assortiment, alsmede het aantal en de kwaliteit van de toegelaten zorgaanbieders.

Tot en met de nota ‘Zicht op Zorg’6 ging het politieke debat alleen over de uitvoering van de AWBZ. Verkleining van het pakket is voor Paars II niet aan de orde. Toch moet ook deze discussie op gang komen. Het alternatief van de SER1 om de kosten voor het wonen en voor vrije tijdsbesteding voortaan apart te financieren via huursubsidie, bijstandswet en de Welzijnswet, is om drie redenen een verstandige optie.

De eerste reden is dat iedere burger in principe zelf betaalt voor wonen en vrije tijd. Dus doet een chronische zieke binnen en buiten een instituut dat ook. Kan hij of zij dat niet opbrengen, dan bestaan daarvoor regelingen als de huursubsidie, de welzijnswet en de bijstandswet.

De tweede reden is dat hierdoor zorg en wonen volledig worden ontkoppeld. Iemand met een beperking kan op die manier voor wonen terecht bij een groter aantal huisvesters dan onder de AWBZ, en kan zo de zorg verkrijgen binnen wat voor een woning dan ook. De opsplitsing van de AWBZ verruimt op die manier de keuzevrijheid van mensen met beperkingen.

De derde reden is dat zorgkantoren hun expertise op behandeling, verpleging, verzorging en medicatie kunnen concentreren. De AWBZ gaat dan lijken op de ziekenfonds- en particuliere verzekering en wordt in de afgeslankte vorm een aantrekkelijke partner binnen de basisverzekering die er aankomt.

Kortom, mijn voorstel is om de V&V-sector via regiobudgetten te financieren, daarbinnen persoonsgebonden budgetten te hanteren, en de AWBZ te gaan beperken tot zorgverlening.

Rijker, ouder en mondiger
Een jaarlijkse groei van de gezondheidszorg met vier procent, een basisverzekering binnen het stelsel van sociale verzekeringen, financiering van de V&V-sector via regio- en persoonsgebonden budgetten, alsmede opsplitsing van de AWBZ in regelingen voor zorg, wonen en welzijn maken het mogelijk dat de gezondheidszorg een rijker, ouder en mondiger wordende bevolking op een moderne en verantwoorde wijze kan blijven bedienen. <<

A.J.P. Schrijvers,

econoom, hoogleraar Algemene Gezondheidszorg bij het Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dit artikel is een bewerking van de toespraak tijdens de openingssessie van het Sympoz congres op 4 april aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.