De haken en ogen aan een genentest

Aanleiding voor de IGJ-melding was een test die universitair hoofddocent Marc van Mil (Universiteit en UMC Utrecht) liet uitvoeren samen met een bevriende biologiedocent, Dorien. Zij lieten hun DNA analyseren. Ze wisten dat Dorien drager is van een pathogene BRCA1-mutatie, die haar een sterk verhoogde kans geeft op het ontwikkelen van borst- en eierstokkanker. iGene meldde voor haar echter een verlaagde kans. ‘iGene claimt dat ze het risico op borstkanker meet, maar mist vervolgens deze levensbedreigende mutatie’, aldus Van Mil. Dat is ronduit gevaarlijk, vindt de VKGN. Op de website van iGene werd de DNA-test expliciet aangeboden aan mensen met het vermoeden op familiaire borstkanker. Dorien was verontwaardigd over de leefstijladviezen die iGene meegeeft aan gebruikers om borstkanker te voorkómen en waarvoor de wetenschappelijke basis twijfelachtig is.

Hij bleek een verhoogd risico op alzheimer te hebben

Verjaardagscadeau

Nu genoomtechnologie steeds goedkoper en toegankelijker wordt, staat DNA volop in de publieke belangstelling. Het uitvoeren van klinisch-genetisch onderzoek en de complexe erfelijkheidsadvisering zijn voorbehouden aan de afdelingen Klinische Genetica van de Nederlandse umc’s. Maar steeds meer bedrijven bieden zogeheten direct-to-consumer (DTC) genetische tests rechtstreeks aan consumenten aan, zonder tussenkomst van een arts. Deze markt groeit en daarmee groeien ook de problemen.

Een ander voorbeeld: een man kwam bij de klinisch geneticus naar aanleiding van een lifestyle-DTC-test die hij voor zijn verjaardag had gekregen. Hij had een speekselmonster opgestuurd en per e-mail zijn testresultaten ontvangen; hij bleek een verhoogd risico op de ziekte van Alzheimer te hebben. Hij maakte zich zorgen, omdat alzheimer niet is te voorkomen of te behandelen. De klinisch geneticus liet het DNA opnieuw analyseren en bevestigde het resultaat: de man was homozygoot drager van de ApoE4-variant, waardoor hij een tot vijftien keer verhoogd risico heeft op de ziekte van Alzheimer. Het was moeilijk voor hem om deze informatie te verwerken; hij had het liever niet geweten.

De werkgroep Ethiek en Recht van de VKGN concludeert in een rapport over DTC genetische tests dat heel wat commerciële DNA-tests onbetrouwbaar zijn en dat professionele medische begeleiding vaak ontbreekt.¹ Bij problemen rond de interpretatie van testresultaten roepen consumenten steeds vaker de hulp in van artsen.

Het aanbod

Binnen- en buitenlandse bedrijven bieden allerlei DTC genetische tests aan, die sterk verschillen in kwaliteit, aanpak en testaanbod. Er zijn:

•medische tests die het risico op ziekten of aandoeningen inschatten, zoals dragerschap van een BRCA1-mutatie of farmacogenetische markers;

•niet-medische tests, zoals lifestyletests (onder andere atletisch talent, kans op overgewicht, concentratievermogen);

•nutrigenomics-tests, waarbij de inwerking van voedsel op genen wordt onderzocht, zoals tests op voedselintolerantie, vitaminebehoefte en dergelijke;

•informatieve of recreatieve tests die iets zeggen over genetische afstamming, familieonderzoek, oogkleur et cetera.

Genetische tests kunnen consumenten onnodig ongerust maken.

Lege artis

Om genetische laboratoriumanalyses te verrichten hebben aanbieders in Nederland een vergunning nodig op basis van de Wet bijzondere medische verrichtingen. Voor klinisch-genetische afdelingen en genetische laboratoria gelden daarnaast strenge veldnormen om de kwaliteit van het werk te waarborgen. Daarom laten DTC-bedrijven de analyses vaak uitvoeren in laboratoria over de grens. Deze laboratoria zijn mogelijk niet klinisch gecertificeerd. Het is ook onduidelijk of de tests lege artis zijn uitgevoerd en of de resultaten analytisch valide zijn.

De meeste bedrijven analyseren enkele honderdduizenden tot een miljoen single-nucleotide polymorphisms (SNP’s). SNP’s kunnen geassocieerd zijn met risico’s op het ontwikkelen van veelvoorkomende complexe (ouderdoms)ziekten. Vaak gaat het hierbij echter om kleine oddsratio’s: in plaats van 7 procent kans (het populatierisico) zou iemand dan bijvoorbeeld 9 procent kans (verhoogd risico) of 5 procent kans (verlaagd risico) hebben om een bepaalde ziekte te ontwikkelen. Dergelijke SNP-tests zijn dus nauwelijks voorspellend. De consument heeft er dus medisch of anderszins geen baat bij.

Bovendien beperken vrijwel alle commerciële aanbieders zich bij het voorspellen van ziekterisico’s tot de meest voorkomende SNP’s, en analyseren dus niet alle mogelijke pathogene mutaties in een bepaald gen. Zo analyseert 23andme slechts drie SNP’s in het BRCA1-gen, die voornamelijk in de Amerikaanse populatie voorkomen, en geeft daarmee dus een onvolledig beeld.2 Ook Dorien ontving een normale uitslag omdat iGene niet naar haar BRCA1-mutatie had gekeken. Een uitslag is pas betrouwbaar, als naar alle mogelijke genetische oorzaken is gekeken.

Voor een flink deel van het DTC-testaanbod is geen enkel wetenschappelijk bewijs. Wie op basis van deze tests voedingsadviezen aanbiedt en dure voedingssupplementen verkoopt, misleidt zijn klanten.

Misinformatie

De belangrijkste ethische problemen bij DTC genetische tests zijn misinformatie en misinterpretatie van genetischetestresultaten, en de schadelijke gevolgen daarvan. Consumenten kunnen onnodig ongerust worden gemaakt, en onnodig vervolgonderzoek laten uitvoeren, dat gepaard kan gaan met medische risico’s, belasting, en kosten. Nog gevaarlijker is onterechte geruststelling, zoals bij de iGene-DNA-test voor borstkanker. Als consumenten later toch klachten ontwikkelen, roepen zij misschien niet of te laat hulp in. Daarnaast bestaan er risico’s op discriminatie, stigmatisering of ander ongepast gebruik van genetische (mis)informatie door derden.

Het is belangrijk dat commerciële aanbieders hun cliënten vooraf goed inlichten over de beperkingen, risico’s en implicaties van de test, zodat zij weten waar ze aan beginnen. Om te voorkomen dat patiënten worden geconfronteerd met ongewenste risico-informatie – zoals de man met de ApoE4-variant – worden ze bij de klinisch-genetische centra uitgebreid gecounseld voordat hun om toestemming wordt gevraagd. Zulke professionele medische begeleiding bieden de DTC-genetischetestaanbieders niet.

Verder is het gebruikelijk om kinderen alleen presymptomatisch – dus voordat zij klachten ontwikkelen – genetisch te testen op ziektes die zich op de kinderleeftijd openbaren, en waar preventieve of therapeutische opties voor bestaan. Het belangrijkste ethische argument tegen het testen van kinderen is het recht op niet-weten en op een ‘open toekomst’. Je wel of niet presymptomatisch laten testen op later in het leven optredende aandoeningen wordt beschouwd als een levenskeuze die we niet voor kinderen mogen maken – zeker niet als er geen gezondheidswinst voor het kind tegenover staat – omdat we daarmee hun toekomstige autonomie schaden. We moeten wachten totdat het kind volwassen is en de keuze zelf kan maken. Uit onderzoek blijkt dat DTC-bedrijven op verzoek van ouders genetische tests uitvoeren bij kinderen en minderjarigen. Sommige bedrijven bieden zelfs speciale kind- of babyvriendelijke testkits aan.

Strafbaar

Het DTC-aanbod is moeilijk te controleren, met name omdat een deel van de activiteiten vanuit het buitenland wordt aangeboden. Daar vallen DTC-bedrijven buiten de Nederlandse wet. Volgens de Nederlandse wet moeten bedrijven goede zorg leveren, een regeling voor klachten en incidenten hebben, voldoen aan de dossier- en de geheimhoudingsplicht, en begaan ze een strafbaar feit als zij onnodig schade toebrengen aan consumenten bij de uitvoering van tests. Wij vinden dat medische DTC genetische tests (test die uitslagen geven die over ziekterisico’s gaan) bovendien aan dezelfde kwaliteitseisen moeten voldoen als klinisch-genetische tests, wat betreft zowel de inrichting en kwaliteit van de test als de counseling en informatieverstrekking. De IGJ zou het toezicht op Nederlandse DTC genetischetestaanbieders moeten verscherpen.

De VKGN maakt zich grote zorgen over het toenemende DTC genetischetestaanbod, omdat de analytische en klinische validiteit te wensen overlaat, het wetenschappelijk bewijs flinterdun is en bedrijven hun beloftes niet waarmaken. Ook het beleid rond het testen van kinderen is zorgelijk. Omdat DTC-testresultaten vaak onvolledig, onbetrouwbaar of foutief zijn, is goede informatieverstrekking aan consumenten en patiënten over de zin en onzin van DTC genetische testen essentieel. Artsen spelen daarin een belangrijke rol. Dat geldt voor huisartsen en specialisten, op het moment dat hun patiënten – vooraf of achteraf – hulp zoeken bij de besluitvorming rondom genetische tests of de interpretatie van testresultaten, maar ook voor artsen die betrokken zijn bij de opleiding van andere artsen en de voorlichting en educatie van het algemene publiek op het terrein van de genetica. Artsen moeten patiënten en samenleving op het hart drukken: bezint eer ge begint.

dr. Eline Bunnik, ethicus, Erasmus MC

dr. Fleur Vansenne, klinisch geneticus, UMCG

dr. Marieke van Dooren, klinisch geneticus, Erasmus MC en vicevoorzitter VKGN

dr. Jasper van der Smagt, klinisch geneticus, UMCU

contact

e.bunnik@erasmusmc.nl

cc: mailto:e.bunnik@erasmusmc.nl

Referenties

1. Werkgroep Ethiek en Recht van de VKGN. Direct-to-consumer genetische tests. 2019.

2. 23andme. What to know about: BRCA1/BRCA2 (Selected Variants) and our test. 2019.