Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
chirurgie

De grenzen van de hartchirurgie

Op grond van welke criteria opereren we niet?

1 reactie
getty images
getty images

Bij de vraag of een hartoperatie opportuun is, spelen meerdere afwegingen een rol. Maar die zijn veelal impliciet en weinig objectief. Dat moet veranderen, zodat de gemaakte keuze ­helder en toetsbaar wordt.

Voor cardiochirurgische interventies bij volwassenen ­verlopen de diagnosestelling en het behandeladvies volgens nationale en internationale richtlijnen. De beoordeling vindt dagelijks plaats ­tijdens het hartteam – de gezamenlijke bespreking van cardioloog en cardiothoracaal chirurg. Als echter wordt besloten tot inoperabiliteit (niet geschikt om te opereren of niet (curatief) te opereren), ontbreken objectieve en toetsbare criteria. Dat schept onduidelijkheid voor professionals in en rondom de cardiale zorgketen, en resulteert in per centrum wisselende conclusies die van prognostische ­betekenis kunnen zijn voor patiënten. En hoewel de aantallen inoperabele patiënten niet worden geregistreerd, zijn ze wel van invloed op de sterftecijfers: immers, de ‘slechtste’ patiënten worden niet geopereerd. Nauwkeurige begrips­bepaling en ­centrale registratie zijn ­daarom nodig.

Kans op sterfte

In de cardiothoracale chirurgie wordt van elke volwassen patiënt, voorafgaande aan de operatie, de kans op sterfte tot dertig dagen na de operatie berekend volgens een risicogestratificeerd model, de EuroScore II (European System for ­Cardiac Operative Risc Evaluation). Hoog risico (voorspelde hoge kans op sterfte) wordt nogal eens verward met ‘inoperabel’. We spreken van hoog risico als de ­verwachte sterfte volgens de EuroScore II-classificatie 8 tot 50 procent bedraagt. De grens tussen ‘onacceptabel’ hoog risico en inoperabiliteit is echter subjectief. De score wordt meegewogen bij de uit­eindelijke beslissing, maar is niet alles­bepalend. Zo kan de verwachte sterfte voor een hartoperatie bij een 85-jarige vrouwelijke patiënte met een acute ­dissectie van de ascenderende aorta ­oplopen tot 60 procent of hoger.

EuroScore II voorziet niet in gradaties van een bepaald risico

Echter, er kan toch tot operatie worden besloten op grond van andere factoren – bijvoorbeeld een beperkte (lokale) dissectie, ­goede hemodynamiek, vitaliteit van de patiënte en een vrijwel blanco medische voorgeschiedenis. Daarentegen kan bij een 56-jarige vrouw met een acuut hart­infarct en een veel lagere verwachte sterfte, bijvoorbeeld 6 procent, worden afgezien van een operatieve ingreep vanwege een levensbeperkende combinatie van factoren – waaronder de slechte kwaliteit van het coronair systeem, morbide obesitas en eerdere radiotherapeutische behandeling voor mammacarcinoom. Dit maakt duidelijk dat niet alle patiëntgerelateerde factoren zijn opgenomen in het risicogestratificeerde model van de EuroScore II. Het model voorziet ook niet in gradaties van een bepaald risico. Zo weten cardiothoracaal chirurgen dat de effecten van een eerdere postoperatieve mediastinitis een grote kans op een ‘hostile chest’ oplevert voor een volgende sterno­tomie, vanwege de compacte vergroeiing van de weefsels, en dat dit van een geheel andere orde is dan alleen maar ‘previous cardiac surgery’, wat een item in het EuroScore II-model is. Technische uit­dagingen waaronder de mate van adhesies en de kwaliteit van de weefsels bij een reoperatie, verhogen de kans op complicaties zoals een bloeding of beschadiging van omringende weefsels, maar hoeven op zich nog geen belemmering te betekenen voor een tweede of derde chirurgische interventie.

Soorten hartchirurgie

De typen hartchirurgie die in Nederland plaatsvinden kunnen we onderbrengen in drie grote zorggroepen, waarin de meestvoorkomende hart­operaties – namelijk CABG (coronary artery bypass grafting), AVR (aortic valve replacement), en CABG + AVR – zijn opgenomen. Hiermee wordt 70 procent van de totale productie gedekt. In de overige 30 procent vallen operaties voor veelal ernstige pathologie die aanzienlijk minder frequent voorkomt.1 2 Te denken valt aan complexe hartoperaties bestaande uit meerdere onderdelen, post-infarct ventrikelseptum- of vrijewandruptuur, aortadissectie, of hart- en/of longfalen waarvoor mechanische onder­steuning noodzakelijk is. Bij analyse van de geobserveerde postoperatieve sterfte blijkt dat een derde van de totale sterfte plaatsvindt bij de drie ­grootste zorggroepen. In de ­overige (kleinere) zorggroepen van hart­chirurgie wordt de rest van de ­sterfte waargenomen.

Niet tegen elke prijs

In principe kan elke patiënt geopereerd worden, maar het behoeft geen betoog dat het niet zinvol is in elke situatie en tegen elke prijs te opereren. Zo zal er niet geopereerd worden als het ingeschatte risico op overlijden of andere majeure kwaliteit van leven beperkende complicaties aanmerkelijk groter is dan niet-ingrijpen. Te denken valt aan ‘beyond repair’-situaties in een reanimatiesetting, zoals diepe cardiogene shock bij een afgesloten hoofdstam van het coronair systeem of hypovolemische shock veroorzaakt door traumatische afscheuring van de vena cava inferior of de pulmonaalvenen, een dissectie van de aorta of bij perforerende letsels van het hart. Het kan misschien verwarrend ­klinken, maar er bestaan ook acute ziektebeelden die cardiochirurgisch (technisch) goed te behandelen zijn, maar waarbij toch van de interventie wordt afgezien omdat de postoperatieve sterfte ten gevolge van de preoperatieve comorbiditeit vrijwel 100 procent is. Een praktijk­voorbeeld hiervan is een patiënt met een massaal lekkende aortaklep als gevolg van endocarditis, in aanwezigheid van de ernstigste child-pughklasse levercirrose. Inoperabiliteit wordt dan gemotiveerd op grond van de infauste prognose van de comorbiditeit.

Accent verschoven

In electieve situaties is de vaststelling van inoperabiliteit veel lastiger en kan veranderen naarmate de behandelingstechnieken evolueren. Zo werden bijvoorbeeld hoogbejaarde patiënten met een geïsoleerde, ernstig vernauwde aortaklep (aortaklepstenose) en een hoge EuroScore lange tijd niet of nauwelijks behandeld middels openhartchirurgie. Inoperabiliteit of ‘onacceptabel’ hoog risico werd door interventiecardiologen in samenspraak met de cardiothoracaal chirurgen in het hartteam van het betreffende centrum vastgesteld. Echter, na de introductie van de percutane behandelingsoptie met TAVI (transcatheter aortic valve implantation) is het accent verschoven van inoperabel naar ‘passende zorg’ en ‘best mogelijke behandeling’. Hierbij bepalen de hartteamspecialisten heel zorgvuldig welke interventie de beste, meest zinvolle behandeling is. Een beoordeling die mede gebaseerd is op de impact en duur van de ingreep, de duur van het herstel, het zelfstandig functioneren, de mate van kwetsbaarheid en de kwaliteit van leven van de specifieke patiënt. In de meest recente literatuur wordt nu voorgesteld TAVI-zorg uit te breiden naar patiënten met gemiddeld en laag risico en komt het wel of niet cardiochirurgisch behandelbaar zijn meer op de achtergrond.3 4

Expertise per ziekenhuis

Waar patiëntgerelateerde risicofactoren min of meer objectief zijn vast te stellen, zijn de verschillen in operateur-, team- en ziekenhuisgerelateerde factoren minder duidelijk. Niet alle chirurgen en hun teams beheersen hetzelfde palet aan ingrepen en sommige pathologie heeft zo’n lage incidentie dat het nauwelijks realiseerbaar is daar expertise voor op te bouwen. Bovendien, en dat wordt niet gauw benoemd, bevinden professionals zich in verschillende fases van hun carrière, en zijn niet alle intensive cares uitgerust met dezelfde voorzieningen op het gebied van bijvoorbeeld ventilatoire of hemodynamische ondersteuning. Een door professionals samengestelde lijst van de behandel- en logistische expertise per ziekenhuis is niet beschikbaar. Risicogestratificeerde resultaten per cardiochirurgisch centrum zijn openbaar. De resultaten per ziekenhuis zijn, door bevoegde specialisten van het betreffende centrum, geëncrypteerd te raadplegen bij de Nederlandse Hart ­Registratie (NHR), de centrale databank voor alle hartinterventies in Nederland.

De chirurg met de laagste sterfte wordt voor de ‘beste’ aangezien

Gekwalificeerde operatieteams

In de Verenigde Staten is het niet ongebruikelijk dat patiënten op basis van een lijst met sterfteresultaten of een overzicht van door vakgenoten aangemerkte ‘best surgeons’, ver reizen voor een behandeling. Het gevaar van een dergelijke lijst is dat het een niet-risicogestratificeerde weergave is en dat sterfte als enige maat voor outcome te beperkt is. De chirurg met de laagste gerealiseerde sterfte wordt voor de ‘beste’ aangezien, terwijl het mogelijk is dat die cijfers werden gerealiseerd bij laagrisicopatiënten en met meer postoperatieve complicaties zoals nabloeding, TIA/CVA, mediastinitis, ­nierfalen et cetera. Bij de toekenning van inoperabiliteit ­spelen, naast de eerdergenoemde factoren, ook teamgerelateerde competenties mee die zich niet goed lenen voor inventarisatie. Als chirurgen of hun groep zich ­onvoldoende bekwaam achten voor het uitvoeren van bepaalde (veelal hoog­risico-)operaties, dan zou dat een rol kunnen spelen bij de toekenning van ‘inoperabiliteit’, zeker wanneer dit een levensbedreigende acute situatie betreft. Een kwaliteits­paspoort voor zorgprofessionals met beschrijving van een set aan basisvereisten, aangevuld met het bekwaamheidsniveau voor specifieke onderdelen van het cardiochirurgische palet, lijkt onbetaalbaar en dus niet goed realiseerbaar. Maar dit zou wel kunnen bijdragen aan het verantwoord samenstellen van gekwalificeerde en gecertificeerde operatieteams voor een bepaalde interventie, met de meeste kans op het beste resultaat voor de patiënt.

Relevante criteria

Om aan al deze onduidelijkheid een eind te maken, zou het goed zijn als de wetenschappelijke beroepsverenigingen van de direct betrokken disciplines – cardiothoracale chirurgie, cardiologie, ­anesthesiologie en intensive care – in samenwerking met de NHR, waar de ­registratie kan worden ondergebracht, relevante criteria en definities zouden ontwikkelen. Het is van belang om ­daarin de volgende elementen op te nemen:

  • de verwachte sterftekans aan de hand van de EuroScore II
  • beperkende comorbiditeit die buiten de EuroScore II valt
  • de mate van kwetsbaarheid
  • de vraag of de patiënt de operatie en het intensivecaretraject conditioneel kan ondergaan en kan revalideren
  • de mate waarin het behandelteam en het centrum beschikken over de juiste competenties en voorzieningen
  • de vraag of de literatuur (richtlijn) de beslissing ondersteunt en of een second opinion geïndiceerd is.

Invoelbare, maar oneigenlijke argumenten zoals ‘anders gaat de patiënt dood, de patiënt is nog zo jong of de patiënt was tot voor kort nog zo vitaal’, zouden niet beslissend mogen zijn bij het besluit om niet te opereren.

auteurs

George Brandon Bravo Bruinsma, MD/PhD cardiothoracaal chirurg, Isala, Zwolle

Arno Nierich, MD/PhD cardioanesthesioloog/intensivist, Isala, Zwolle

Sailay Siddiqi, MD/PhD aios cardiothoracale chirurgie, Isala, Zwolle

Peter de Jaegere, MD/PhD cardioloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

contact

g.j.brandon.bravo.bruinsma@isala.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. De Nederlandse Dataregistratie Hartchirurgie. Resultaten van samenwerking tussen 16 Nederlandse hartchirurgische centra. Uitgave: Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, 2012

2. Nederlandse Hart Registratie 2017. Transparant over uitkomsten van hartchirurgie. De sterfte in de 3 grote zorggroepen per hartchirurgisch centrum in de periode 2014-2016

3. Mack MJ, Thourani VH, Makkar R et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. New Eng J Med 2019; May 2;380(18):1695-1705.

4. Popma JJ, Deeb MG, Yabukov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. New Eng J Med 2019; May 2;380(18):1706-1715.

download dit artikel in pdf lees ook

chirurgie cardiologie hartchirurgie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • W.J. Duits, bedrijfsarts, Houten 16-07-2020 09:56

    "De kern is duidelijk: De chirurg moet op zijn minst in staat zijn een bepaalde ingreep te doen. Bij voorkeur met voldoende ervaring. Maar er zullen altijd mensen zijn die het moeten leren, want ook de meest ervaren chirurg wordt op een dag te oud. Het ziekenhuis moet gekwalificeerd personeel hebben en operatiekamers bezitten waarin deze ingrepen gedaan kunnen worden (hoogwaardige luchtbehandelingsapparatuur bijvoorbeeld). Het vergt ook een goede spreiding en concentratie van kennis. En ook voldoende spreiding van faciliteiten, stel we hebben nog maar 2 ziekenhuizen waar een ingreep op hoogwaardige manier kan worden gedaan? Wat doen we dan als zo'n ziekenhuis afbrand? Dan is er nog maar 1, lijkt me ook niet handig. Dan heb je te maken met patiënten, wat is hun levens verwachting? Hoe leven ze op dit moment? Ik kan me nog een vergadering herinneren van een commissie in het ziekenhuis waar ik toen voor werkte. Een vrouw van 85, die eigenlijk alleen nog maar thuis voor het raam zat. Ze had hartklachten gekregen, druk op de borst, coronair-lijden was vastgesteld. Ze kreeg een bypassoperatie want de familie had daarop aangedrongen. Deze vrouw overleed aan de complicaties 2 weken later op de IC, ze was na de OK niet meer wakker geweest. Wat is de toegevoegde waarde aan het leven van de patiënt? Dan hebben we nog te maken met anatomische variabelen, niet elke patiënt is exact hetzelfde "onder de motorkap". Kortom, een zeer complex verhaal. Het kan alleen worden opgevangen door een gedegen vooronderzoek en een gedegen afweging. Soms in acute situaties is dat lastig, dan kan het zijn dat we een beslissing nemen om in te grijpen, waarvan we achteraf dan zeggen "hadden we niet moeten doen". Lijstjes, protocollen, richtlijnen, zijn hulpmiddelen, ze zullen nooit de beslissing wegnemen bij de behandelaar. Het enige dat kan worden gedaan is een goede documentatie van de ingreep, zodat achteraf gekeken kan worden of er mogelijk verbeterpunten zijn te benoemen. Dus 1 richtlijn?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.