De fusie voorbij

Postmodern samenwerkingsmodel is praktisch en productief

Helmondse zorginstellingen weigerden om klakkeloos de fusiehausse te volgen en zochten naar een alternatief. Dat hebben ze gevonden in intensieve samenwerking, vastgelegd in een globale overeenkomst. Voordelen te over, nadelen zijn er nauwelijks.

Fusies in de zorg werden tot voor kort bewierookt omdat daarmee een ‘naadloos zorgcircuit’ zou worden gerealiseerd en de ‘schotten in de zorg’ geslecht. Bovendien zouden ‘schaalvoordelen’, in nieuwe termen ‘ketenzorg’ en ‘economy of scale’, worden behaald. Investeringen en lasten zouden breder worden gespreid waardoor de kosten per eenheid product konden dalen en tegelijkertijd een hogere kwaliteit kon worden gehaald. Een ander voordeel zou moeten zijn dat vooral op de arbeidsmarkt de concurrentie vermindert. De afgelopen jaren heeft dit geleid tot vele fusies, juridische of bestuurlijke.

Het is echter cruciaal dat de verwachte voordelen echt worden behaald en wel op redelijke termijn. De vraag of dat ook zo is, wordt zelden gesteld, nauwelijks onderzocht en daardoor doorgaans niet beantwoord. Dat komt onder andere doordat het enige tijd duurt voordat eventuele voordelen zichtbaar worden. Omdat een fusie moeilijk omkeerbaar is, brengt een ontkennend antwoord op de vraag naar de voordelen ongewenste onrust.

Niet zelden zijn er nadelen: een van de fusiepartners domineert de organisatiecultuur, afstemming en harmonisatie kosten tijd en energie en veelal ontbreekt in de organisatie een verbindende identiteit. Medewerkers herkennen zich vaak niet in de nieuwe organisatie en vooral in het begin beleven ze een fusie vaak negatief. Een aantal incidenten heeft dan ook al geresulteerd in defusie van zorginstellingen.

Zowel de regionale en de nationale pers als de landelijke politiek bemoeien zich actief met dit thema en diverse casussen. Een illustratie daarvan is de fusiebonus die werd ingesteld en vervolgens geleidelijk werd afgebouwd. Ook is op ziekenhuizen het beroep gedaan voorlopig niet te fuseren. Daarbij zijn eerdere opportunistische motieven om fusies te stimuleren nu mutatis mutandis dezelfde redenen om ze te ontraden of zelfs te verbieden.

Regio Helmond

De regio Helmond is zeer overzichtelijk als het gaat om zorgaanbieders. Het Elkerliek ziekenhuis is na een horizontale fusie de enige ziekenhuisorganisatie in dit gebied met ruim 200.000 inwoners. De Zorgboog heeft de verpleeghuizen, het Kruiswerk en ruim 60 procent van de verzorgingshuiscapaciteit in één verticale organisatie ondergebracht. Daarnaast is er een instelling op het terrein van verzorging en verpleging (V&V) actief waarin de gezinszorg en de overige verzorgingshuizen zijn ondergebracht.

Uitgaande van een procesgerichte ketenzorg, is de samenwerking tussen het Elkerliek en De Zorgboog geleidelijk geïntensiveerd. Dit riep de vraag op of deze samenwerking verder moest worden geformaliseerd. En zo ja, welke vorm hiervoor aangewezen was; een juridische fusie was een van de opties.

Bestaande modellen in de zorg zijn onder de loep genomen, waaronder de uitwerking in Gorcum, waar het ziekenhuis onderdeel uitmaakt van de fusieorganisatie. Centrale vraag was welke voordelen zijn verbonden aan overkoepeling van een ziekenhuis en een groot deel van de V&V-zorgketen. Mettertijd werd deze vraag aangescherpt tot de vraag of een fusie meer voordelen zou bieden dan een gestructureerde intensivering van de samenwerking.

Ordening

Eigen ervaringen, de potentiële ruimte voor uitbouw en genoemde landelijke verkenning, maakten duidelijk dat nauwere samenwerking wezenlijke voordelen had: een verbeterde continuïteit van zorg voor de patiënt, schaalvoordelen voor beide organisaties bij overlappende activiteiten, het delen van kennis en kunde door professionals en gebruik van het gezamenlijke netwerk. Ook gezamenlijke positionering bij overheden en verzekeraars levert voordelen op.

Er zijn echter ook grote verschillen, die van doorslaggevend belang zijn. Het ziekenhuis richt zich steeds meer op specialistische en kortcyclische zorg in een omgeving waarin de sleutelfiguren niet in dienst zijn maar als zelfstandig ondernemer functioneren. Het V&V-bedrijf verschilt hiervan essentieel, wat tot uiting komt in de uiteenlopende bedrijfsculturen. Een andere complicerende factor is het grote onderscheid in financiering en regelgeving.

Tot slot heeft het maatschappelijke tij zich inmiddels tegen een grootschalige fusie gekeerd uit angst voor serviceverlies, machtsconcentratie en monopolievorming zonder dat de zorg op het niveau van de patiënt erdoor verbetert.

Dit maakte in de Helmondse situatie duidelijk dat fusie als vorm voor intensivering van samenwerking hoogst onzeker is en niet nastrevenswaardig. Het antwoord op de vraag welke vorm beter geschikt zou zijn, was te vinden in de praktijk van samenwerkingstrajecten die zich al hadden bewezen. Wel bleek dat deze projecten sterke behoefte hadden aan inbedding.

Formule

Op basis van het voorgaande zijn uitgangspunten geformuleerd. De inhoud van de samenwerking is maatgevend. Voordelen moeten goed zichtbaar zijn en op korte termijn kunnen worden geoogst. Formalisering van intensieve samenwerking dient niet in strijd te zijn met de bestaande relaties met andere partners.

Er is niet gekozen voor een allesomvattend samenwerkingscontract dat gedetailleerd is ingevuld met een vast omschreven aantal projecten. De formule is een langlopende mantelovereenkomst, die niet wordt gewijzigd en die minimale uitvoeringsregels bevat. Daarnaast is er de uitwerking van de individuele projecten of activiteiten. Per opgenomen activiteit zijn beschreven: het werkveld, de doelstelling, de verwachte opbrengst, de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, de verankering in de organisaties, de financiële afwikkeling en de evaluatie.

Eind april 2002 werd deze overeenkomst door beide Raden van Bestuur gesloten en intern gecommuniceerd met als belangrijkste doel medewerkers te attenderen op de verruimde mogelijkheden voor samenwerking. Meteen daarna kon de verdere invulling plaatsvinden, waarbij de reeds succesvolle activiteiten als voorbeeldfunctie voor een vliegende start zorgden.

Foto: Hans Oostrum

Basis

De intensivering van samenwerking is intern gepresenteerd als een vervolgstap van geleidelijk opgebouwde ketensamenwerking. Behalve historisch besef geldt de gezamenlijke visie op de continuïteit van patiëntenzorg als basis. Nadrukkelijk is hiermee aangegeven dat deze vorm, die de inhoud volgt, in deze situatie geldt als een beter alternatief voor fusie. De inspiratie die van de inhoud uitgaat, geldt daarmee als drager voor de uitwerking. Gewicht en waarde van de samenwerking worden immers bepaald door activiteiten die binnen de samenwerking plaatsvinden en niet door mooie ‘parolen’.

Inmiddels zijn veertien activiteiten in deze samenwerking ondergebracht. Hoewel alle activiteiten aan de gestelde doelstellingen voldoen, is de variatie aan onderwerpen opvallend.

De projecten zijn in de diverse beleidsplannen en planningscyclussen opgenomen. Deze consistentie biedt garantie voor regelmatige evaluatie. Ook kan een afgerond of onvoldoende succesvol project worden beëindigd en nieuwe activiteiten worden toegevoegd.

Activiteiten

In de deelovereenkomsten zijn veertien samenwerkingsprojecten vastgelegd.

- Geneesmiddelendistributiesysteem verpleeghuizen (600 plaatsen). Per bewoner wordt wekelijks een mapje met medicijnen aangeleverd. De ziekenhuisapotheker is tevens toeziendhoudend apotheker en elke maand overlegt hij met het verpleeghuisartsenteam (dertien personen) de farmacotherapie. Daarnaast wordt elke afdeling twee keer per jaar onder de loep genomen op het gebied van individuele farmacotherapie. Dit onderzoek vindt locatiegewijs plaats waardoor vier verpleeghuisartsen het medicatiebeleid van hun patiënten steeds kritisch bekijken, ook op te vatten als onderlinge toetsing.

 Daarnaast maakt dit automatiseringssysteem toetsing op patiënt-, dokters- en/of medicamentniveau mogelijk. Aldus ontstaan gericht farmacotherapiebeleid en mogelijkheden voor doelmatig voorschrijfbeleid.

- Laboratoriumfaciliteiten.  Alle laboratoriumbepalingen voor de verpleeghuizen worden verricht door het laboratorium van het ziekenhuis. Doordat dit systeem is geautomatiseerd, zijn alle voorgaande labbepalingen toegankelijk voor de verpleeghuisartsen en hoeven bepalingen niet opnieuw te worden gedaan.

 De automatisering biedt ook hier mogelijkheden om op afdelings- en doktersniveau te toetsen en de uitkomsten te vergelijken.

- Bloedafname op Zorgbooglocaties. Om mensen dicht bij huis te kunnen prikken, heeft het Elkerliek prikposten ingericht op diverse locaties van de Zorgboog.

- De Regenboog, een schakelafdeling voor somatisch zieken. De verkeerde-bedproblematiek is voor somatisch zieken nagenoeg geheel (!) opgelost door een 20-bedsverpleegafdeling in het ziekenhuis. In 2002 werden 199 opnames gerealiseerd, waarvan uiteindelijk 45 procent doorstroomde naar het verpleeghuis; de helft daarvan kwam op de revalidatieafdeling terecht; 25 procent van de patiënten overlijdt op deze schakelafdeling onder een goed palliatief regime. Het resterende deel gaat naar huis of naar een verzorgingshuis.

- De Triangel, schakelafdeling voor dementerenden speciaal vanuit het ziekenhuis. Deze 20-bedsafdeling is gehuisvest op een verpleegafdeling in een verzorgingshuis van de Zorgboog. Hiermee is de verkeerde-bedproblematiek van dementerenden in het ziekenhuis opgelost.

 Ter zijde: samen met de Regenboog levert dit een unieke situatie op met een gedifferentieerde en afdoende oplossing van de verkeerde-bedproblemen in de regio Helmond.

- Mesoproject neurologie en orthopedie.

 De revalidatieafdeling van de Zorgboog heeft 32 bedden. Hiervan zijn er acht, de zogenaamde mesobedden, gereserveerd voor patiënten van Neurologie en Orthopedie. Het betreft patiënten zonder beperkende co-morbiditeit die binnen maximaal twaalf weken kunnen revalideren en dan naar bestaande huisvesting terugkeren.

- Consulentschap. Over en weer zijn consulenten actief op nagenoeg alle specialismen. Ook op het gebied van kindergeneeskunde omdat de Zorgboog het Kruiswerk en daarmee de ouder-en-kindzorg (OKZ) onder haar hoede heeft.

- Hygiëne. De afdeling Ziekenhuishygiëne verzorgt het hygiënebeleid van de Zorgboog, waarbij dezelfde standaarden worden gehanteerd.

- Hepatitis-B-vaccinatie. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor hepatitis-B-vaccinatie en registratie van de Zorgboog (2500 medewerkers).

- Maatschappelijke dienstverlening. De teams van maatschappelijk werk en transferverpleegkundigen werken nauw samen. Ze ontwikkelen een systeem waarin patiënten met slechts één functionaris te maken krijgen die de gehele transferproblematiek regelt.

- Ergotherapie. De ergotherapeuten in de eerste en tweede lijn werken intensief samen.

- Bibliotheek. De bibliotheek van de Zorgboog is een dependance van de ziekenhuisbibliotheek. Via goed gebruik van ICT is de toegankelijkheid op de locaties van de Zorgboog geregeld. Databases zijn via interne netwerken te raadplegen. Door kostbare tijdschriftabonnementen te delen worden kosten bespaard.

- Transport. Beide organisaties werken in regio Helmond. Daardoor is gezamenlijk transport mogelijk en efficiënt te regelen. Het Elkerliek is eerstverantwoordelijke voor de uitvoering. Net als bij een aantal van de genoemde projecten vindt financiële verrekening onderling plaats.

- Opleiding GGZ-psycholoog. Beide organisaties leiden GGZ-psychologen op; bij de uitwerking en invulling werken ze intensief samen.

Tegenbeweging

Elkerliek en Zorgboog hebben zich, ofschoon beide fusieorganisaties, beraden alvorens zich te laten verleiden tot een verdere verticale fusie. Dit denkproces is zeker beïnvloed door de ervaringen in Nederland, waar verticale conglomeraten fusies (deels) ongedaan worden gemaakt en de algemene opvatting over schaalvergroting verandert. De Helmondse constructie kan worden beschouwd als een tegenbeweging en is zogezegd de fusie voorbij. Het werd een praktische en productieve samenwerking die fluks voordeel bracht op verschillende terreinen.

Tegelijkertijd past deze weg bij onze visie op de continuïteit van zorg, geleverd door de zorgketen waartoe natuurlijk ook anderen behoren. De overeenkomst maakt de relatie van de twee partners preferent maar niet exclusief. Lopende samenwerkingstrajecten met anderen sluiten hierop aan, zoals die met de Stichting Centrum voor Diagnostiek en Consultatie, waarin ketenzorg met huisartsen is ondergebracht voor onder meer CVA-, diabetes-, trombose- en COPD-patiënten.

De opzet biedt ruimte voor verbreding, waarmee aansluiting mogelijk is op het integrale karakter van ketenzorg. De regionale situatie in Helmond is hiervoor uitstekend geschikt.

De gekozen opzet voorkomt enkele bezwaren van een fusie, maar mist ook een aantal voordelen ervan. Bij een geslaagde fusie is de nieuwe organisatie de dominante oriëntatie met een sterke convergentie.

In de Helmondse situatie dragen medewerkers de invulling en verdere uitwerking. Aanstelling van personen op brugfuncties vereist een stevig en vooral breed draagvlak. Als altijd is vertrouwen in samenwerking een kritische succesfactor. Aldus wordt de voortgang regelmatig op de diverse niveaus in de organisatie geanalyseerd en besproken. Overwogen wordt om verdere uitbouw te stimuleren door aanstelling van een coördinator of ‘makelaar’ die actief zoekt naar mogelijkheden en daarvoor impulsen geeft.

Voor de toekomst geldt dat belangrijke veranderingen, bijvoorbeeld aangaande wet- en regelgeving, kunnen resulteren in bijstellingen. Dat legitimeert tevens het dynamische karakter van dit model.

Dr. H.J.J.M. Berden MBA,
Raad van Bestuur Elkerliek Ziekenhuis, Helmond

Dr. J.S.G. van den Bosch,
Raad van Bestuur Zorgboog, Helmond

Correspondentieadres: bberden@elkerliek.nl

SAMENVATTING

l In  de regio Helmond intensiveren de Zorgboog en het Elkerliek ziekenhuis hun samenwerking. In plaats van fusie is gekozen voor een globale mantelovereenkomst die vooral de voorwaarden schept en slechts in beperkte mate dwingend is.

l  De eerste ervaringen zijn beslist positief.  Sinds het sluiten van de overeenkomst in april 2002 zijn veertien activiteiten ingebracht en uitgewerkt. Door ze op te nemen in de planningscyclus is de continuïteit gewaarborgd.

l De lopende activiteiten worden regelmatig beoordeeld en bijgestuurd.

l Door de flexibiliteit kan goed op de toekomstige ontwikkelingen worden ingespeeld.