Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
functioneren

De ergernis van zorgprofessionals te lijf

Allerlei ongenoegens bedreigen het medisch handelen, maar dat hoeft niet

25 reacties
getty images
getty images

Zorgprofessionals zijn zeer betrokken bij hun vak. Tegelijkertijd klagen ze over toenemende regeldruk, hoge werkdruk, veel administratieve lasten en vergaande invloed van inspectie en zorgverzekeraars. Er is een meer heilzame mogelijkheid om met deze ergernissen te dealen.

Dokters beklagen zich over allerlei ongenoegens waar ze in hun werk mee te maken hebben. Waaruit bestaan de ongenoegens precies? Wij zien drie clusters van oorzaken – die overigens met elkaar verbonden zijn. Na onze analyse van deze oorzaken tonen we een uitweg uit deze ongenoegens.

Een eerste cluster betreft het systeem. Artsen en verpleegkundigen vinden dat overheid, inspectie en verzekeraars de zorg onnodig beklemmen. Dat zit voor een deel in de bureaucratie: complexe en wijzigende financieringsstromen (bijvoorbeeld de decentralisatie van zorg, met financiering door gemeenten), wetswijzigingen en het belang van verzekeraars, inspectie en toezicht (zie bijvoorbeeld ‘Het roer moet om’; een manifest van huisartsen die bezorgd zijn over de toenemende invloed van zorgverzekeraars). Bovendien zijn professionals kritisch over de vermarkting van de zorg, inclusief de nadruk op concurrentie en kostenverlaging.

Een tweede cluster van ongenoegen betreft de lasten. De zorg is onderworpen aan allerlei registratieplichten, monitoringseisen en verantwoordingslasten die leiden tot steeds meer protocollen en standaarden, en uitgebreidere administratie- en verantwoordingscircuits. De administratieve druk neemt eerder toe dan af.1 Daarbij ontstaat met regelmaat een stapeling van lasten. Ziekenhuizen moeten bijvoorbeeld hun prestaties via honderden (intern en extern opgelegde) prestatie-indicatoren bijhouden.

Het ongenoegen lijkt eerder toe dan af te nemen

Een derde cluster van ongenoegen betreft de werk- en publieke druk. Artsen en verpleegkundigen hebben meer taken dan ze kunnen uitvoeren. Medewerkers in de zorgsector ervaren meer werkdruk dan medewerkers in veel andere sectoren.2 3 Dit leidt tot meer ziekteverzuim, burn-out en motivatieproblemen, en een hoger verloop. Daarnaast ontstaat druk door (over)assertieve patiënten, die zich nadrukkelijker manifesteren, wat bijdraagt aan het inboeten van het gezag van de professional.4 Dat is niet alleen merkbaar in de arts-patiëntrelatie, maar is ook breder maatschappelijk voelbaar. Zo worden medische missers uitgelicht in de media en worden er juridische procedures gestart tegen disfunctionerende artsen en verpleegkundigen.

Uitwegen

Het veld reageert op deze ongenoegens met allerlei maatregelen, die vaak in het verlengde liggen van de gevoelde zorgen. Ten eerste wordt ‘het systeem’ bestreden: ‘weg met de bureaucratie’. Ten tweede worden lasten verminderd: ‘weg met registratie en verantwoordingslasten’. Nieuw beleid moet op lasteneffecten worden beoordeeld en er worden beleids- en regelluwe ruimtes gecreëerd. Ten derde wordt de druk verlicht, vooral door ‘minder management’ en ‘meer professionele ruimte’. Arts en verpleegkundige moeten weer autonomie krijgen. We zien dit alles overigens ook in het onderwijs, bij politie en justitie.

Deze reacties leiden er overigens nog niet toe dat het ongenoegen snel vermindert. Sterker, we zijn sinds de eeuwwisseling expliciet bezig om systemen, lasten en druk te bestrijden, maar het ongenoegen lijkt eerder toe dan af te nemen. Dit noemen wij de ‘paradox van ongenoegen’: acties tegen het ongenoegen dragen onbedoeld juist bij aan het ongenoegen. Maatregelen om de lasten te verminderen creëren bijvoorbeeld verwachtingen die vaak niet worden waargemaakt. Lasten zijn veelal niet zomaar weg te nemen, omdat ze ook nut kunnen hebben en vaak een (in)direct antwoord zijn op vragen vanuit de maatschappij. Bovendien worden aan lastenverminderende maatregelen vaak weer nieuwe eisen en (verantwoordings)verplichtingen gesteld (zie bijvoorbeeld ervaringen rondom regelarme zorg).5

Hoewel minder bureaucratie en meer professionele ruimte het ongenoegen soms kan verlichten, moeten we ons hierop niet blindstaren. Meer heilzame uitwegen komen voort uit transities in medische handelen.

Te veel professionals zijn vooral bezig ‘het hoofd boven water te houden’

Omgaan met ongenoegen

Wij zien drie transities in het medisch handelen die de oorzaken van het ongenoegen in de context plaatsen en die perspectieven bieden voor het omgaan met dit ongenoegen (zie tabel).

Van medische solospeler naar teamwerker

Allereerst vergt professionele zorg tegenwoordig steeds meer teamwerk. In veel gevallen is de kennis en expertise van een individuele professional ontoereikend om tot oplossingen te komen voor de patiënt, zeker als ook co- of multimorbiditeit of multiproblematiek een rol speelt. Het realiseren van dit soort samenwerkingsverbanden is lastig, bijvoorbeeld omdat verschillende professionals niet vanzelfsprekend regelmatig met elkaar aan tafel zitten. Informatie-uitwisseling blijkt praktisch of principieel een horde. Bovendien is niet meer op voorhand duidelijk welke hulpverlener in the lead is.6 Het gevolg is dat zorgprofessionals deze afstemming nogal eens als ‘last’ ervaren die afleidt van de feitelijke zorg. Toch zijn dergelijke samenwerkende vermogens in toenemende mate onderdeel van hun takenpakket.7

Van medisch handelen naar verantwoord handelen

Een tweede transitie is dat de zorgprofessional in toenemende mate ook maatschappelijke agenda’s dient en de bijhorende administratieve en verantwoordingslasten op zich neemt. Dat varieert van het registreren van handelingen in het dbc-systeem in verband met kosten, tot het vastleggen van incidenten in verband met veiligheid. Professionals verschillen onderling van mening over wat wel en niet bij ‘het vak’ hoort. Zo zullen sommige medisch specialisten klagen over het registreren van allerhande kwaliteitsinformatie, terwijl anderen dit een logisch onderdeel van hun vak vinden. Dat besef zal zich breder moeten verspreiden, want medisch professionals werken aan maatschappelijke waarden (gezondheid, veiligheid, zuinigheid): ze dragen bij aan publieke gezondheid, via handelingen die veilig zijn, verantwoord en zonder onnodige verspilling. Dat betekent dat zogenoemde informatiehandelingen, dat wil zeggen registratie en verantwoordingshandelingen, een inherent onderdeel zijn van het werk van de zorgprofessional. Werken aan maatschappelijke waarde vereist verantwoording die breder is dan wat functioneel en direct toepasbaar is in de eigen beroepspraktijk. Dat gaat dus niet enkel om patiëntgebonden diagnose en behandeling, maar tevens om welke kosten worden gemaakt, welke kwaliteit wordt geleverd en of veilig en patiëntgericht wordt gehandeld.

Van behandelvaardigheden naar proactieve medische vermogens

Discussies rond ongenoegen focussen zich voornamelijk op (in)adequate systemen. Deze focus ontneemt het zicht op het vermogen van (teams van) professionals zélf.8 De derde transitie stelt dan ook dat professioneel werk steeds meer proactieve vermogens vraagt. In plaats van de focus op de individuele patiënt/cliënt, wordt medisch professioneel werk steeds meer een kwestie van het afwegen van meerdere belangen. Dat vraagt om aanvullende competenties. Het CanMeds- competentiemodel voor artsen is te zien als een vertaling hiervan, met meer nadruk op medisch leiderschap, ‘empowerment’ en proactiviteit.9 Die nieuwe competenties vereisen zicht op het stelsel waarbinnen de zorgprofessional opereert: een breder besef van contexten en dilemma’s. Professionals die de situatie overzien en het gevoel hebben de situatie te kunnen beïnvloeden, voelen zich beter en presteren daardoor ook beter.10 Voordat we daar zijn, moet er echter nog heel wat gebeuren. Te veel professionals zijn bijvoorbeeld nog te vaak vooral bezig met ‘het hoofd boven water houden’ en proactiviteit wordt soms al vroeg in de loopbaan in de kiem gesmoord.9

Tegelijkertijd zijn er ook al mooie voorbeelden. Zo schreven twee jonge dokters onlangs over de wens om op een moderne wijze invulling te geven aan hun professie: ‘Dokters die zich niet prettig voelen bij hun werk, die niet op een gelijkwaardige en constructieve manier hebben leren samenwerken en die zich niet verdiepen in de organisatie van het systeem waarin ze werkzaam zijn, leveren geen optimale patiëntenzorg’.11 Dat zijn signalen, die passen in de uitdaging om professionele vermogens meer op één lijn te brengen met (soms vergaande) veranderingen in de zorg.

Voorwaartse beweging

Het credo ‘deal met het systeem’ biedt interessantere vooruitzichten dan ‘weg met het systeem’. Als we dat iets breder trekken, dan kunnen we ook stellen dat ‘handel binnen beperkingen’ interessanter is dan ‘weg met alle lasten’, en dat ‘werk met en via anderen’ effectiever is dan ‘weg met druk (van anderen)’. Dat betekent nog steeds dat krachtige zorgsystemen en krachtig zorgbestuur en management cruciaal zijn, maar dat systemen en bestuur tevens moeten worden gevoed door moderne, competente medische professionals. Moderne professionals die beschikken over:

  • samenwerkende en interprofessionele vaardigheden;
  • een besef van de maatschappelijke waarde die ze leveren en
  • proactieve vermogens om met systemen, lasten en druk om te gaan.

De roep om minder systemen en lasten zien wij als een achterwaartse beweging die iets wil herstellen wat verloren is gegaan. Mede in het licht van maatschappelijke en medische ontwikkelingen pleiten we voor een voorwaartse beweging, waarin transities in medisch handelen worden geduid en gebruikt, zodanig dat professionals deelgenoot van deze transities zijn en blijven. Medische professionals zijn dan geen slachtoffers van veranderende systemen, maar geven actief mede vorm en inhoud aan de veranderingen. Veranderingen op waarde weten te schatten en ze weten te bespelen, dát vermindert ongenoegens.

auteurs

Mirko Noordegraaf, hoogleraar publiek management, departement Bestuurs- en Organisatiewetenschap (USBO), Universiteit Utrecht

Aline Bos, adviseur, onderzoeker, USBO, Utrecht

Marie-Jeanne Schiffelers, beleidsonderzoeker, trainer, adviseur, USBO, Utrecht

Idwer Doosje, junior docent, USBO, Utrecht

contact

a.bos@uu.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

Dit artikel is een bewerking van een essay dat is geschreven voor de conferentie van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) op 10 oktober: ‘De zorg van morgen: een waardevolle zorg’.


Literatuur

1. Van Dorresteijn M. (2015), Regeldruk in de zorg fors toegenomen

2. TNO & CBS (2015). Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2014, CBS Leiden, Heerlen

3. Inspectie SZW (juni 2013), Hollen en stilstaan bij werkdruk, dát maakt zorg beter, Projectnummer A1065-A1067, Den Haag

4. Tonkens E. (2008). Herwaardering voor professionals, maar hoe? ROB lezing 9 september 2008

5. ‘Experiment Regelarm zorgt juist voor meer regels’

6. Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ (2015) Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep, 18 mei 2015

7. Noordegraaf M. (2011). Risky business: How professionals and professional fields (must) deal with organizational issues. Organization Studies, 32 (10), 1349-71.

8. Noordegraaf M. (2015). Public Management: Performance, Professionalism and Politics. Palgrave Macmillan.

9. Voogt JJ, van Rensen ELJ, Noordegraaf M, Schneider M. (2015). Medisch leiderschap ontrafeld. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 159 (A9123).

10. Bandura A. (1993). Perceived self-efficacy in cognitive development and functioning. Educational psychologist 28 (2): 117-48.

11. Verhulst A, Fuijkschot W. (2016, 13 juli) Medische professie verdient modernisering. Volkskrant


download dit artikel (pdf)

print dit artikel
werk functioneren werkdruk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Gerard M.J. Bos, , internist-hematoloog, MUMC+ Maastricht 20-01-2017 11:06

    "Mirko Noordegraaf e.a. bepleiten een andere attitude van zorgprofessionals tegenover de toenemende regeldruk die zorgprofessionals ervaren. De roep om minder systemen en lasten zien Noordegraaf e.a. als een achterwaartse beweging. Zij vinden dat medische professionals de nodige veranderingen actief mede moeten vormgeven. Dat lijkt me een goed streven. Zelf ken ik geen collegae die niet willen meewerken aan het verantwoorden van de maatschappelijke waarden en dus rekenschap willen afleggen over hun functioneren. De ergernis lijkt te ontstaan bij de ‘informatiehandelingen’ (begrip van Noordegraaf e.a.) die noodzakelijk geacht worden om te registreren of de kwaliteit, de patiëntgerichtheid en de patiëntveiligheid niet in het geding zijn. Deze informatiehandelingen – bijvoorbeeld om een patiënt te laten participeren in een studie of voor maatregelen rondom hygiëne in een zorginstelling – zijn veelal niet getoetst op hun validiteit. Er worden procedures getoetst die het proces monitoren, maar die feitelijk niet over de kwaliteit gaan. Hoe verliep het gesprek met de patiënt, werd deze niet onder druk gezet? Dat is van belang, maar er wordt gescoord of de patiënt wel op dezelfde dag als de arts een handtekening heeft gezet.
    De procedure wordt bepalend en niet de kwaliteit die we allemaal nastreven. De mensen die deze lijsten opstellen en controleren zouden zich daar eens druk over moeten maken. Niet alleen zorgverleners zullen een andere houding moeten ontwikkelen, ook de controlerende instanties. Monitoren zij wat de patiënt en de maatschappij ook echt van belang achten? Omdat de echte kwaliteit zo moeilijk meetbaar is, vervallen we in afvinklijstjes. Om dit te veranderen is niet alleen een andere attitude van de zorgprofessionals nodig, maar inventiviteit van alle betrokkenen. Als er wordt gemeten wat we willen weten, doen de zorgprofessionals mee.
    "

  • Jan Kums, uroloog, zwolle 17-01-2017 16:33

    "Dit is een opiniestuk, je mag het er dus hartgrondig mee oneens zijn.
    De bewering dat de professional de administratieve en verantwoordingslasten op zich neemt is onjuist, die worden hem opgedrongen. Registraties kunnen best door niet-medici worden gedaan. Ook het zogenaamde medisch leiderschap is ons allang ontnomen, het betekent nu dat we ons moeten laten gebruiken om de wensen en eisen van bestuurders en managers door te drukken.
    Er wordt zonder enige schroom beweerd, dat het focus niet op de patiënt moet liggen. Daar ben in nou juist dokter voor geworden!!
    In "voorwaartse beweging" blijkt de ware aard van de auteurs: Dokters, deal maar met het systeem.
    Zoals vaker gaan huisartsen ons voor in gerichte actie tegen dit beleid in het roer moet om. Laat andere zorgprofessionals hen steunen en soortgelijke actie ondernemen."

  • Roel Mus, Radioloog, Nijmegen 14-01-2017 17:42

    "Een steriel verhaal vanuit een ivoren toren van mensen, die blijkbaar geen flauw idee hebben wat de problemen in de zorg zijn, maar wel pretenderen de oplossing te hebben. En die dan presenteren alsof ze het tegen stoute kleuters hebben: braaf zijn.
    Hoe durven jullie. "

  • Marcel Grosfeld, cardioloog 11-01-2017 16:09

    "De mensen met ""de poten in de klei" zien het altijd verkeerd; het systeem is namelijk maatgevend en daaraan moet alles aangepast , waarom begrijpen we dat nou niet?
    Omarm nou gewoon de bureaucratie, de experimenten met de waan van de dag en de financiele kaders: het is NIET de patient die telt, die heeft immers al betaald. De dokter moet gewoon luisteren en zijn professionele handtekening zetten om de verantwoordelijkheid te nemen: dat heet "transitie" "

  • Aad Cense, psychiater, Stoutenburg 11-01-2017 15:22

    "Het gebruikelijke recept:
    1 negeer (objectiveerbare) systeemgebonden problemen
    2 individualiseer de problematiek
    3 psychologiseer het al dan niet in verhullende bewoordingen tot "klaag- of slechtoffergedrag"
    4 koppel er bij voorkeur nog een redenering aan vast die je eigen verdienmodel beschermt

    En PS de werkelijke paradox is natuurlijk dat managementbullshit over managementbullshit slechts managementbullshit toevoegt, resp. echt niks oplost."