De ene echo is de andere niet

Verkeerde keuze doet zwangere vrouw tekort

Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) van zwangere vrouwen is een goede zaak. Maar verwarring met het geavanceerde echoscopisch onderzoek (GEO) ligt op de loer. En bij een verkeerde keuze is er geen sprake van optimale zorg. 

Sinds 1 januari 2006 zijn er officieel in Nederland twee soorten echo­scopisch onderzoek die beide rond twintig weken zwangerschap kunnen worden uitgevoerd: het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en het geavanceerd echoscopisch onderzoek (GEO) type I en II. Het SEO valt onder prenatale screening en het GEO onder prenatale diagnostiek. Sinds de invoering van het SEO lijkt het erop dat dit type onderzoek steeds vaker wordt aangeboden bij genetische indicaties, vanwege de foutieve gedachte dat het SEO en het GEO hetzelfde zijn: een echo is immers een echo.

Pretecho

Echoscopie in de zwangerschap bestaat al sinds de jaren zestig. In Nederland wordt het onderzoek van rond de 20 weken zwangerschap de laatste jaren al in veel centra uitgevoerd als pretecho of 20-wekenecho.

Internationaal is het SEO daarentegen allang standaard. Een mogelijke verklaring hiervoor is de wijze waarop de Nederlandse overheid omging met prenatale screening. Volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) mochten alleen instellingen met een vergunning prenatale screening aanbieden naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Maar omdat de wetgever het afbreken van de zwangerschap (bij een kind met een ernstige aandoening) niet zag als preventie of therapie, had dat tot gevolg dat het SEO niet standaard aan zwangere vrouwen mocht worden aangeboden. Maar dat stond weer haaks op de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin het recht van de patiënt op informatie vastligt - alsook het recht op géén verdere informatie of vervolgonderzoek.

De Gezondheidsraad adviseerde in 2004 om prenatale screening voor iedereen toegankelijk te maken door het geven van een keuze tot informatie over prenatale screening. Daarbij hoort goede counseling over de implicaties ervan.1 Op 17 december 2007 adviseerde dezelfde raad de minister van VWS om de voorlopige vergunningen aan acht regionale centra om te zetten in een definitieve vergunning.2

De screening bestaat uit twee onderdelen: de eerstetrimesterscreening op het risico op downsyndroom en het SEO voor screening op neuralebuisdefecten (‘open rug’). Hopelijk ontwikkelt het SEO zich de komende jaren en neemt de kwaliteit van de beoordeling toe. De Gezondheidsraad adviseert de komende drie jaar afwijkende bevindingen te registreren.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) kent vanuit de werkgroep Foetale Echoscopie sinds 2000 een kwaliteitsnorm waaraan echoscopie in brede zin moet voldoen.3 Hieraan is per 1 januari 2007 het modelprotocol van het SEO toegevoegd, dat de basis vormt voor de uitvoering van dit onderzoek.4

Vergunning

Al langere tijd wordt in Nederland op indicatie prenatale diagnostiek uitgevoerd, zoals het geavanceerd echo­scopisch onderzoek (GEO). Dit type onderzoek mag alleen worden uitgevoerd door klinisch-genetische centra met een vergunning en hun satellieten. In 1997 heeft de NVOG al een kwaliteitsnorm voor het GEO type I en II uitgebracht, waaraan de bevoegde centra en onderzoekers zich moeten houden.5 Hierin staan voorwaarden die gelden voor de onderzoeker en voor de kwaliteit van de beschikbare apparatuur (zogeheten ‘high-end’ echomachines). Deze zijn strenger dan de voorwaarden die gelden voor het SEO.

De indicatie voor het GEO spitst zich toe op erfelijke en te detecteren congenitale afwijkingen. Veel zwangere vrouwen die een GEO ondergaan, zijn doorverwezen door de klinische genetica of door andere (sub-)specialisten (kindercardiologen, -neurologen, -nefrologen en -orthopeden). Deze specialismen kunnen ook weer worden geconsulteerd bij onduidelijkheden of afwijkende bevindingen.

Het diagnostisch gedeelte van het GEO bestaat uit het verstrekken van de juiste informatie over het onderzoek, uit de anamnese, de interpretatie, de consultatie, de eventuele verdere (vervolg-)diagnostiek en uit een optimale counseling volgens de nieuwste inzichten. De kwaliteit van het GEO type I ten opzichte van het SEO behelst dus meer dan het uitvoerende gedeelte van het echo-onderzoek alleen.

Ook het postnatale traject (zowel bij continueren als bij afbreken van de zwangerschap) moet bij ingewikkelde problematiek in een centrum voor prenatale diagnostiek en therapie worden doorlopen. Dit vanwege gespecialiseerd pathologisch onderzoek bij genetische syndromen en de aanwezigheid van (kinder-)orgaanspecialistische expertise in een prenataal centrum dat gespecia­liseerd is in geboorten van kinderen met congenitale afwijkingen. De outillage van de klinisch-genetische centra is voorbereid op complexe vraagstellingen. Dat onderscheidt het type I-onderzoek ook van het SEO (zie tabel 1). Een SEO kan daarom nooit een GEO I vervangen, net zo min als screening diagnostiek kan vervangen zodra er een indicatie is voor prenatale diagnostiek.

Vierkamerbeeld

Met het invoeren van het modelprotocol SEO per 1 januari 2007 ligt overschatting van het SEO op de loer. De casus bij dit artikel is exemplarisch voor een situatie die steeds vaker voorkomt. Het aanbieden van een SEO in plaats van het GEO kan worden aangemerkt als suboptimale zorg, omdat de patiënte gezien haar voorgeschiedenis een indicatie had voor een GEO type I. Overigens heeft een zwangere vrouw na goede informatie natuurlijk de mogelijkheid af te zien van prenatale diagnostiek of screening. Zolang haar het verschil tussen beide onderzoeken maar duidelijk is gemaakt (zie tabel 2).

Ook als bij een SEO een belangrijk orgaan als het hart (vierkamerbeeld) slecht is te visualiseren, moet verwijzing voor een GEO worden overwogen. Dat in de casus bij dit artikel het hart twee weken later opnieuw niet optimaal te beoordelen zou zijn, lag in de lijn der verwachting, gezien de maternale beperkingen voor een goed echobeeld. Als een zwangere pas na 21 of 22 weken zwangerschap wordt verwezen naar een centrum voor prenatale diagnostiek, resteert er zeer weinig tijd in verband met de wettelijke 24-wekengrens, die geldt voor een eventuele zwangerschapsafbreking. Na het vaststellen van een (ernstige) congenitale afwijking moeten de aanstaande ouders een weloverwogen beslissing kunnen maken. Met name acceptatie van afwijkende bevindingen die voortvloeien uit het prenataal diagnostisch onderzoek en de daarbij behorende counseling vragen tijd en zorg. Eén tot twee weken is hiervoor erg kort.

In de casus bij dit artikel werden ook bevindingen gedaan die aanvankelijk niet werden verwacht. De wettelijke 24-wekengrens was daarentegen reeds verstreken.

De invoering van prenatale screening en het informeren van zwangere vrouwen en hun partners over de mogelijkheid van het SEO, zal het gebruik van het echoscopisch onderzoek waarschijnlijk verhogen. Maar het SEO kan de prenatale diagnostiek nooit vervangen bij een indicatie voor een GEO type I.

drs. S. Galjaard, arts prenatale diagnostiek en therapie, academisch ziekenhuis Maastricht

dr. J.P.M. Offermans, gynaecoloog, hoofd prenatale diagnostiek en therapie, academisch ziekenhuis Maastricht

prof. dr. J.G. Nijhuis, gynaecoloog, hoofd afdeling Obstetrie en Gynaecologie, academisch ziekenhuis Maastricht

Correspondentieadres:

sga@sgyn.azm.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING

•  Sinds 1 januari 2007 bestaat de prenatale screening uit het eerstetrimesteronderzoek (nekplooi en serumscreening) en het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) bij twintig weken zwangerschap.
•  Gevolg hiervan is dat het gebruik van het SEO zal toenemen.
•  Er is een groot verschil tussen prenatale screening en prenatale diagnostiek; het SEO kan nooit een type I geavanceerd echoscopisch onderzoek (GEO) vervangen
•  Als dit toch gebeurt, is er sprake van suboptimale prenatale zorg.

PDF van dit artikel

Referenties
1. Prenatale Screening: Downsyndroom, neuralebuis­defecten. Gezondheidsraad, 2004. 2. Wet Bevolkings Onderzoek: Prenatale Screening op Down­syndroom en neurale buisdefecten, Gezondheids­raad 2007.  3. NVOG Kwaliteits­normen Echoscopie, 2000. 4. NVOG Modelprotocollen SEO, 2005. 5. NVOG Kwaliteitsnormen Geavanceerd-Ultrageluidonderzoek, 1997.