De eed in de praktijk

Aankomend artsen moeten ervaring opdoen in de palliatieve zorg

Om toe te treden tot de medische gemeenschap is meer nodig dan een eed afleggen. Toekomstige artsen zouden ook kennis moeten nemen van de uitgangspunten van palliatieve zorg. Praktijkervaring met dit type zorg is eigenlijk onmisbaar bij de vorming van artsen.

De onlangs gemoderniseerde eed die jonge artsen aan het eind van hun studie afleggen, wordt gezien als een belangrijk moment van reflectie op de waarden en normen die de basis vormen van medisch handelen. De brochure die de KNMG en de Vereniging van Universiteiten (VSNU) naar aanleiding van de modernisering hebben uitgegeven, vermeldt dat het hardop

uitspreken ervan ‘het moment van toetreding tot de beroepsgroep [markeert]’ en dat de belofte de dokter in spe eveneens doet ‘realiseren welke hoge principes hij voor ogen heeft.’1 Dat de ceremonie tijdens het afstuderen op officiële wijze de overgang van student naar basisarts onderstreept, staat buiten kijf.

De echte inburgering in de medische gemeenschap is echter al in het eerste jaar van de studie begonnen. Bovendien houdt het toetreden tot deze gemeenschap meer in dan het onderkennen van principes. Gedurende de medische opleiding van zes jaar socialiseren de studenten al doende in de gemeenschap van dokters. Tijdens dat proces vindt de eigenlijke toetreding plaats en dat verloopt vaak weinig expliciet. De wijze waarop de student zijn toekomstige patiënten tegemoet treedt, wordt behalve door de inhoud van het curriculum, vooral ook bepaald door persoonlijke ervaringen in de kliniek, de ervaringen van patiënten of verhalen daarover, en artsen en docenten die dienen als rolmodel.

Het structureel integreren van de zich in rap tempo ontwikkelende palliatieve zorg in het medisch curriculum is één van de mogelijkheden om deze inburgering een nadrukkelijker plaats te geven in de studie geneeskunde. Deze stelling wordt vanuit diverse invalshoeken ondersteund.

Persoonlijke benadering

Palliatieve zorg vormt een integraal onderdeel van de geneeskunde en draagt een aantal doelen in zich die de grondslag vormen van geneeskunde überhaupt: het verlichten van pijn en lijden, de zorg voor hen die niet meer zullen genezen en het geven van adequate palliatie als mensen op sterven liggen. De nadrukkelijke aanwezigheid van de naderende dood betekent bovendien dat in de praktijk van de palliatieve zorg een aantal essentiële elementen van de artseneed expliciet aan de orde komt. Omdat sterven een eenmalige en zeer persoonlijke aangelegenheid is, is ‘het belang van de patiënt en eerbiediging van zijn opvattingen’ over hoe deze de laatste fase van het leven wil doorbrengen een bepalende factor bij het handelen van de medicus. Rekening houden met de opvattingen en wensen van de patiënt in de palliatieve fase, vraagt uitdrukkelijk om een persoonlijke benadering, en - zoals de eed stelt - ‘te luisteren en de patiënt goed in te lichten’ als het gaat over het verdere verloop van de ziekte en de te verwachten symptomen.

Een ander belangrijk principe dat in de eed wordt genoemd, is dat de patiënt geen schade mag worden aangedaan. Juist in de palliatieve en vooral in de terminale fase, als beter worden en zinvolle levensverlenging buitenspel staan, is het zinloos eventueel complicerende handelingen in te zetten. In aansluiting daarop komt nog een element van de belofte aan bod: het erkennen van de grenzen van de mogelijkheden van de dokter.

Een dag meelopen

Een ander element van de eed, het verlichten van lijden, vormt in de brede zin van het fenomeen het uitgangspunt van de palliatieve zorg. De wereldwijd gehanteerde definitie van de WHO benadrukt dat palliatieve zorg totale zorg is.2 Dat betekent dat er niet alleen aandacht uitgaat naar lichamelijk lijden, maar dat men zich ook richt op de psychosociale en spirituele of existentiële aspecten van het lijden van de patiënt en diens familie.

Recent (buitenlands) onderzoek naar de ervaringen van geneeskundestudenten in de palliatieve zorg, heeft de meerwaarde als het gaat om reflecteren op de ethische ondergrond van het vak geneeskunde duidelijk laten zien. Alleen al een dag lang meelopen met een verpleegkundige in een hospice en het reflecteren daarop in een paper, maakte dat een groep derdejaars studenten een les leerde die alle colleges, groepsdiscussies en interactie met patiënten, verpleegkundigen en artsen in het ziekenhuis oversteeg.3 De studenten stelden hun veronderstellingen over de dood en geneeskunde na het hospicebezoek grondig bij; ze zagen bijvoorbeeld in dat de moed en bescheidenheid die nodig zijn om de wensen en behoeftes van patiënten te respecteren, belangrijke onderdelen vormen van professionele geneeskunde.

In ander onderzoek is vastgesteld dat een verplichte stage in een palliatieve setting een goede manier is om de min of meer ‘verborgen’ vorming van geneeskundestudenten te ondervangen.4 Als participerende observanten zonder enige klinische verantwoordelijkheid worden de studenten twee weken lang ondergedompeld in de zorg voor mensen die aan het eind van hun leven zijn. Deze kennismaking, de discussies erover en de reflectie daarop, verhelderden niet alleen het feit dat elke dokter zijn eigen perspectief meebrengt in de interactie met de patiënt, maar verduidelijkte ook de rol die menselijke kwaliteiten spelen in de geneeskunde.

Dienstbaar
De eerste zin van de artseneed luidt: ‘Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens.’ Een dergelijke dienstbaarheid wordt onder meer dagelijks gedemonstreerd in de palliatieve zorg, zonder te worden versluierd door een al te grote nadruk op het beheersen van diagnostische en therapeutische vaardigheden. De bedoeling van de KNMG dat de eed als leidraad voor onderricht in ethiek, professioneel gedrag en recht een scharnierfunctie vervult tussen medisch onderwijs en een integere praktijk, kan daarom goed gestalte krijgen door toekomstige artsen al tijdens de medische opleiding kennis te laten maken met de uitgangspunten en de praktijk van de palliatieve zorg.

G. Olthuis,
cultuurpsycholoog en als onderzoeker verbonden aan de afdeling Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunde van het UMC St Radboud Nijmegen

Correspondentieadres: g.olthuis@efg.umcn.nl.

SAMENVATTING

l Het uitspreken van de artseneed markeert de officiële toetreding tot de beroepsgroep, maar de echte inburgering in de medische gemeenschap begint al bij aanvang van de studie.

l Essentiële elementen van de artseneed komen in de praktijk van de palliatieve zorg vaak expliciet aan de orde en uit onderzoek blijkt dat als studenten ervaring opdoen in de zorg voor stervende mensen de ‘hoge principes’ van het artsenvak worden verhelderd.

l Het integreren van onderwijs in de palliatieve zorg in het curriculum is een adequaat instrument om de min of meer verborgen vorming als dokter een nadrukkelijker plek in de medische opleiding te geven.

Referenties

1. Commissie herziening artseneed. Nederlandse artseneed. KNMG/VSNU, 2003.  2. Zie:

www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

.  3. Maxwell TL, Passow ES, Plumb J, Sifri RD. Experience with hospice: Reflections from third-year medical students. J Palliat Med 2002; 5(5): 721-7.  4. Fins JJ, Gentilesco BJ, Carver A, Lister P, Acres CA, Payne R, Storey-Johnson C. Reflective practice and palliative care education: A clerkship responds to the informal and hidden curricula. Acad Med 2003; 78(3); 307-12.

Dossier Euthanasie/Palliatieve zorg

De tekst van de artseneed