De dagen van de dbc lijken geteld

De waakhond, verantwoordelijk voor goede en betaalbare zorg, voelt de banden knellen van het huidige dbc-systeem (diagnose-behandelcombinatie), waarin pas gedeclareerd kan worden nadat diagnose, behandeling en controles zijn afgerond. De manier van werken met dbc’s is dertien jaar geleden ingevoerd in een tijdperk waarin de focus lag op de wachtlijsten voor ziekenhuiszorg. Inmiddels staat onder invloed van de vergrijzing, dure geneesmiddelen en technologie de beheersing van de kosten in de medisch-specialistische zorg centraal, constateert de NZa. Dat komt ook terug in hoofdlijnenakkoorden en het regeringsbeleid, waar ‘de juiste zorg op de juiste plek’ de slogan is voor kostenbeperking en kwaliteitsverbetering.

Volume centraal

De dbc was bedacht als vaste eenheid, waardoor over prijzen kon worden onderhandeld om marktwerking te stimuleren. Maar die functie kwam niet echt van de grond, ondanks de nodige aanpassingen aan het dbc-stelsel gaandeweg, constateert de toezichthouder. Zorgaanbieders en -verzekeraars sluiten in de praktijk niet op dbc-niveau contracten, maar op basis van een totaalbedrag per instelling: tot aan dat plafondbedrag worden contracten ‘volgestapeld’ met dbc’s.

Deze manier van bekostigen moedigt te veel aan tot het zoveel mogelijk uitvoeren van handelingen en verrichtingen, vindt de NZa. ‘In het huidige systeem staat volume heel erg centraal en dat heeft een kostenopdrijvend effect’, licht unitmanager tweedelijns somatische zorg Marnelle Commandeur van de NZa toe. ‘En als plafonds zijn bereikt, komt de toegankelijkheid van zorg in het gedrang.’ Die prikkels acht de toezichthouder niet gewenst. Bovendien maken dbc-producten samenwerking tussen vakgroepen, ziekenhuizen of met de eerste lijn lastiger.

Nieuwe manier

In die context raadt de NZa in een advies aan minister Bruno Bruins (Medische Zorg) dan ook een tweetrapsraket aan om tot een nieuwe manier van bekostigen te komen. De NZa wil op korte termijn toe naar zorgcontracten waarbij de bereikte gezondheidswinst van de patiënt bepalend wordt voor de hoeveelheid geld die een zorgverzekeraar aan een zorgaanbieder betaalt. Er zijn al enkele proeven mee – denk bijvoorbeeld aan de plannen van Menzis om cardiologische en geestelijke zorg zo in te kopen. De NZa wil stimuleren dat dit de norm wordt. Dan krijgen dbc’s een beperktere rol en komt er meer oog voor kwaliteit, is het idee.

Op de lange termijn kan de dbc-systematiek dan worden vereenvoudigd, oppert de NZa. Dan zou er weer op basis van per dag geleverde zorgactiviteiten (zoals dus in het pre-dbc-tijdperk) kunnen worden gedeclareerd; een variant die de voorkeur heeft van de NZa omdat dit weinig administratieve lasten en de meeste transparantie over kosten zou bieden. Is daarmee de conclusie gerechtvaardigd dat de dbc een mislukking is? ‘Nee’, stelt Commandeur. ‘Het dbc-stelsel heeft de afgelopen periode meer inzicht opgeleverd in welke zorg er wordt geleverd en tegen welke kosten. Die stap was nodig om nu op door te bouwen.’ Het idee van marktwerking in de zorg gaat er ook niet mee overboord, zegt Commandeur. ‘Prijsafspraken blijven, naast kwaliteit, ook belangrijk.’

Voor afspraken over kwaliteit en uitkomsten is het wel vereist dat de zorgaanbieders open zijn over zorguitkomsten en dat er kwaliteitsindicatoren komen, aldus de NZa. Het door bezorgde en kritische artsen geopperde risico van onderbehandeling of risicoselectie – dat ook de NZa erkent – kan volgens de toezichthouder worden ondervangen met kennis over de casemix van ziekenhuizen, en monitoren of deze effecten optreden. Commandeur: ‘Ieder kostensysteem heeft perverse prikkels. Dat we nu al aangeven dat dit risico bestaat, heeft een preventieve werking op zorgverzekeraars en -aanbieders. Hoe beter je patiëntengroepen, bijvoorbeeld voor heup- of geboortezorg, afbakent in de contractering, hoe kleiner de kans is op zulke prikkels.’

‘Ieder kostensysteem heeft perverse prikkels’

Positief

De NZa verwacht dat andere contractering ‘de praktijk van medisch specialisten kan verbeteren’, zegt Commandeur. ‘Artsen willen de beste zorg leveren. In de huidige situatie kan het soms knellen. Er kan bijvoorbeeld druk op een arts liggen om een behandeling die op zich het beste is, niet uit te voeren omdat het ziekenhuisplafond al is bereikt. Een andere manier van afspraken maken sluit mooi aan bij de intrinsieke motivatie van artsen.’

Minister Bruno Bruins (Medische Zorg) heeft al laten weten dat hij wel gelooft in de ontwikkeling die de NZa bepleit. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) staan er ook positief tegenover. Bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN) klinkt wat meer huiver.

Zo noemt de NZa in zijn advies contractering per bundels patiëntgroepen als een geschikte alternatieve contractvorm, iets waar ZN twijfels bij heeft. Ook willen de zorgverzekeraars eerst goed weten wat de impact zou zijn van het afschaffen van de huidige manier van declareren. Zorgverzekeraars willen in ieder geval de ruimte om zelf met zorgaanbieders te kijken wat kan, zonder dwingende NZa-hand.

Kanttekeningen

De Federatie Medisch Specialisten (FMS) plaatst in een reactie kanttekeningen bij het voornemen om zorg te bekostigen op basis van bereikte gezondheidswinst. ‘Dat de daadwerkelijk toegevoegde waarde van de geboden zorg voor de patiënt vooropstaat is evident’, aldus een woordvoerder. ‘Er zijn echter meerdere factoren die een kwalitatief goede zorg kenmerken: het samen beslissen in de spreekkamer over de beschikbare opties, de medisch-inhoudelijke uitvoering van het behandeltraject, en het medisch-technische resultaat. Het gaat dus om meer dan het meten van alleen uitkomsten op relatief korte termijn als maat van goede zorg.’

Volgens de FMS kan adequate bekostiging het doorlopen van een kwalitatief goed traject stimuleren. ‘Maar dat is wat anders dan bekostiging gebaseerd op de door de patiënt ervaren gezondheidswinst op de korte termijn. Er is simpelweg nog onvoldoende bekend hoe om te gaan met concepten als uitkomstgedreven zorg.’ Volgens de FMS is bij alle vormen van verandering in de bekostiging onderzoek via pilots nodig alvorens tot brede introductie te kunnen besluiten. De Federatie Medisch Specialisten zal graag meewerken aan de verkenning en het uitzetten van onderzoek naar alternatieve vormen van bekostiging, aldus de woordvoerder.

Alle betrokkenen hebben met elkaar afgesproken nu eerst kennis uit te wisselen over bestaande contracteringsalternatieven. De NZa houdt in de gaten of contractering op waarde van de grond komt, met het contractjaar 2019 als nulmeting. Aan de tweetrapsraket van korte en lange termijn wil de NZa nu nog geen tijdspad plakken. Commandeur: ‘Daar is het nog te vroeg voor. Het is nu aan zorgverzekeraars en -aanbieders om deze ambities waar te maken. Zij zijn aan zet.’