Laatste nieuws
P.E.M. Muijrers
10 minuten leestijd
ouderen

De apotheker als medebehandelaar

Plaats een reactie

Farmaceutische patiëntenzorg en de verantwoordelijkheid van de apotheker

Voor veel groepen patiënten zouden apothekers erop kunnen toezien dat ze de juiste medicijnen gebruiken en dat ze dit op de juiste manier doen. Farmaceutische patiëntenzorg noemt men deze vorm van apothekerszorg. De patiënt wordt er beter van en het geeft het vak van apotheker een nieuwe impuls.

Binnenkort valt het werk van de apotheker onder de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Apothekers zien hierin een erkenning als zorgverlener en medebehandelaar.1 2 ‘Farmaceutische patiëntenzorg’ is onder apothekers een algemeen geaccepteerd en wijd verspreid concept; de implementatie ervan in de gezondheidszorg verloopt echter moeizaam.3-5 Mogelijk omdat er onder voorschrijvende artsen weerstand bestaat tegen de rol van de apotheker als zorgverlener en medebehandelaar.6 7 De apotheker zou nieuwe taken zoeken omdat zijn traditionele taken op het gebied van het bereiden van geneesmiddelen zijn weggevallen.8 Farmaceutische patiëntenzorg kan echter een positieve invloed hebben op de kwaliteit van de farmacotherapie. Bij verschillende patiëntencategorieën kan de door de apotheker verleende zorg gezondheidswinst en doelmatigheidswinst opleveren.9-16


In 1990 heeft Hepler ‘farmaceutische patiëntenzorg’ gedefinieerd als: ‘De gestructureerde en intensieve zorg van de apotheker voor optimale farmacotherapie van de patiënt, gericht op een optimale kwaliteit van leven.’17 Deze definitie gaat ervan uit dat de apotheker, hoewel hij niet voorschrijft, zijn deskundigheid gebruikt om ervoor te zorgen dat de patiënt die in zijn apotheek komt, optimale farmacotherapie krijgt. Bij optimale farmacotherapie is het niet alleen van belang dat de voorgeschreven geneesmiddelen op de juiste manier worden gebruikt, maar ook dat de juiste geneesmiddelen worden gebruikt.


Voor een goede kwaliteit van zorg is ook samenwerking tussen zorgaanbieders essentieel. Bij farmacotherapeutische zorg geldt dit vooral voor de samenwerking tussen apotheker en arts, deze samenwerking is een conditio sine qua non voor farmaceutische patiëntenzorg.18 Samenwerking betekent dat verantwoordelijkheid wordt verdeeld, maar welke verantwoordelijkheid heeft de apotheker als hij farmaceutische patiëntenzorg verleent? Is hij ook medeverantwoordelijk voor de keuze van het geneesmiddel dat de voorschrijver aan de patiënt adviseert? Het antwoord is niet eenvoudig.


We gaan in op de verantwoordelijkheid die de apotheker op zich neemt als hij in volle omvang farmaceutische patiëntenzorg uitoefent, zoals dat door Hepler is beschreven. Tegen de achtergrond van een toenemend en steeds complexer wordend geneesmiddelen­-gebruik schetsen we wat de verdere implementatie van farmaceutische patiëntenzorg door de apotheker in de dagelijkse praktijk betekent.

koopmanschap


De ontwikkeling van de openbare farmacie heeft geresulteerd in een praktijkmodel waarin de apotheker samen met zijn team duidelijk verantwoordelijkheid neemt voor het juiste gebruik van een geneesmiddel. Daarnaast is er sprake van het uitoefenen van een handelsfunctie waarin goed koopmanschap belangrijke voordelen kan opleveren.


Het ontwikkelen van een apotheker-patiëntrelatie, de toename van de informatievoorziening aan patiënten, de veranderde apothekersopleiding, de verbeterde medicatiebewaking, het concept ‘klinische farmacie’ en de ontwikkeling van het vakgebied sociale farmacie hebben een belangrijke rol gespeeld bij de totstandkoming van de huidige beroepsuitoefening. Vooral de geautomatiseerde medicatiebewakingssystemen zijn van een niet te onderschatten betekenis. Hierin registreren veel apotheken naast de afgeleverde geneesmiddelen ook andere, zorginhoudelijke informatie. De opgeslagen informatie kan van belang zijn voor het monitoren van verleende zorg en voor het verkrijgen van farmaco-epidemiologisch inzicht in de apotheekpopulatie.19 Het signaleren van allerlei geneesmiddelgebonden problemen komt regelmatig voor en patiënten zijn tevreden over de door de apotheker verleende zorg, die bovendien in een aantal gevallen kan leiden tot een actieve interventie waardoor onnodige ziekenhuisopnamen zijn te voorkomen.20-22

optimale farmacotherapie


De maatschappelijke impact van farmacotherapeutische zorg is groot. Veel aandoeningen kunnen met geneesmiddelen worden behandeld en een toenemend aantal ouderen gebruikt chronisch geneesmiddelen. Zo schrijven huisartsen bij meer dan 60 procent van de consulten geneesmiddelen voor. De kosten voor geneesmiddelen en de kosten die worden gemaakt voor de apotheekvergoeding zijn hoog, ongeveer 10 procent van de totale zorgkosten. Bewaking van kwaliteit en doelmatigheid in een goed gestructureerde kwaliteitszorgsetting is daarom van grote betekenis.


Dat het juiste geneesmiddel wordt gebruikt, ziet men vaak uitsluitend als verantwoordelijkheid van de voorschrijver. De apotheker schrijft immers niet voor en is niet op de hoogte van de diagnose. Farmaceutische patiëntenzorg gaat echter verder, is gericht op optimale farmacotherapie en optimale kwaliteit van leven.16 Optimale farmacotherapie is sterk gerelateerd aan het opvolgen van evidence-based richtlijnen door de voorschrijver.


De apotheker als geneesmiddelendeskundige kan in veel gevallen, als hij het recept van de patiënt onder ogen krijgt, beoordelen of de voorschrijver deze richtlijnen heeft opgevolgd. Dit is bijvoorbeeld goed mogelijk bij eerstekeusmiddelen en obsolete middelen, maar ook bij de behandeling van astmapatiënten met inhalatiecorticosteroïden en diabeten met statines. Het vermelden van de indicatie op het recept is daarbij niet per se noodzakelijk. Het geneesmiddel zelf is daarvan immers vaak de afspiegeling, bovendien is in probleemgevallen overleg met de voorschrijvend arts noodzakelijk.


Als de apotheker farmaceutische patiëntenzorg wil aanbieden, moet hij zich een oordeel vormen over de kwaliteit van het voorschrift en actie ondernemen als het voorgeschreven middel volgens hem niet in overeenstemming is met de richtlijnen. Dit vereist een anticiperende opstelling, zowel richting patiënt als richting voorschrijver; voorwaar geen gemakkelijke opgave in een situatie waarin voorschrijvende artsen er niet aan gewend zijn dat apothekers zich bemoeien met de keuze van het middel.

Polikliniek farmacie
Om het zorgverlenerschap van de apotheker zinvol in te vullen wordt er tegenwoordig voor gepleit om daarbij structureel aandacht te besteden aan patiënten bij wie farmacotherapeutisch relevante problemen kunnen ontstaan. Dit zou moeten plaatsvinden in een spreekuursetting en met een behandelplan.23 Tijdens het intakegesprek, voorafgaand aan bijvoorbeeld het starten met chronische medicatie, besteedt de apotheker niet alleen aandacht aan wat de patiënt van het middel verwacht en aan het juiste gebruik van het middel, maar ook aan de keuze van het middel door de arts. Als de apotheker vindt dat er een beter alternatief is, moet hij dit met de voorschrijver bespreken, waarna eventueel de voorgeschreven farmacotherapie wordt veranderd. De apotheek transformeert in dit scenario in een ‘polikliniek farmacie’ waarin de apotheker een ‘dokter’ is die zelf de meer complexe farmaceutische zorg levert en die daarnaast een apotheekteam ondersteunt bij het geven van voorlichting en het verzorgen van de distributie van geneesmiddelen. Het uitoefenen van een handelsfunctie zou daarbij een ondergeschikte rol moeten spelen.

Zorgfunctie
De zorgfunctie van de apotheker kan op patiëntenniveau maar ook op populatieniveau tot uiting komen. De apotheker richt zich daarbij op de wijze waarop zijn apotheekpopulatie, zijn praktijk, door de frequente voorschrijvers wordt behandeld. Met zijn apotheekcomputer kan hij een indruk krijgen van de mate waarin de verschillende voorschrijvers de bestaande richtlijnen of afspraken opvolgen. De meeste artsen stellen deze feedback zeer op prijs.24 In grote steden kan de noodzakelijke informatie worden verkregen uit aan elkaar gekoppelde gegevens van apotheken die in een aantal vormen beschikbaar zijn.25 26

Strakkere afspraken


Als farmaceutische patiëntenzorg in de toekomst meer voet aan de grond krijgt, leidt dat in ieder geval tot meer aandacht voor de individuele patiënt en intensievere samenwerking tussen arts en apotheker. In feite impliceert deze manier van zorgverlening ook de introductie van het concordance-model, waarbij zorgverleners en patiënt samen een thera­pieplan opstellen opdat de therapietrouw verbetert.27


Voor het FTO (farmacotherapieoverleg) tussen huisartsen en apothekers betekent het dat er strakkere afspraken moeten worden gemaakt over de te hanteren richtlijnen. Wellicht kan door de minder grote vrijblijvendheid die daardoor ontstaat, het FTO worden vervangen door een intercollegiaal toetsingsoverleg waarin ook andere vormen van medisch handelen aan de orde komen en waarbij apothekers maar ook andere deskundigen een rol hebben.

Beroepsuitoefening
Vanwege de grote maatschappelijke impact van de farmacotherapeutische zorg en vanwege de zich ontwikkelende farmaceutische patiëntenzorg door de apotheker is er behoefte aan meer duidelijkheid over de taak en de verantwoordelijkheid van de apotheker.

Er kunnen zich in de toekomst verschillende mogelijkheden voordoen:


l Misschien blijft de situatie voorlopig zoals hij is en verandert er voor de beroepsuitoefening van de apotheker nauwelijks iets. Als dat het geval is, moeten we onderkennen dat het begrip ‘farma­ceutisch patiëntenzorg’ te veelomvattend en te ambitieus is gedefinieerd. Apothekers hoeven dan immers geen medeverantwoordelijkheid te dragen voor de keuze van het juiste middel en zij kunnen zich beperken tot de meer ‘traditionele taken’ zoals het afleveren van geneesmiddelen, het bewaken van interacties en doseringen, het geven van goede voorlichting aan patiënten en het bevorderen van de therapietrouw. De vraag dringt zich dan op of voor het invullen van deze functie het huidige fijnmazige netwerk van apotheken met hoogopgeleide professionals in stand moet worden gehouden. Ook moeten we bezien wie zich dan wél met de bewaking van kwaliteit en doelmatigheid en de keuze van het juiste geneesmiddel gaat bezig­houden.


l Een andere mogelijkheid is dat apothekers erin slagen om farmaceutische patiëntenzorg ‘in volle omvang’ te gaan uitoefenen, dat wil zeggen ook medeverantwoordelijkheid gaan nemen voor het gebruik van het juiste geneesmiddel. Hiervoor is een actief beleid nodig vanuit de apotheek, zowel op individueel als op populatieniveau. Op beide niveaus liggen, zoals het eerder geschetste scenario al aangeeft, veel onbenutte mogelijkheden. Als de circa 1500 apotheken in Nederland transformeren in ‘farmaceutische poliklinieken’ kan de geneesmiddelenkennis van de er werkzame apothekers dankzij de korte lijnen naar patiënt en voorschrijver veel doelgerichter worden gebruikt.

Draagvlak


Zoals we al hebben aangegeven, is het concept ‘farmaceutische patiëntenzorg’ in de wereld van de farmacie algemeen geaccepteerd. Het initiatief om deze zorg te implementeren in de gezondheidszorg komt daar ook vandaan en er zijn zoals gezegd voldoende redenen die dit rechtvaardigen. Toch komt farmaceutische patiëntenzorg maar langzaam van de grond en is het de vraag of apothekers er uiteindelijk in zullen slagen om deze slag te maken. Het ontbreken van wettelijke kaders speelt hierbij wellicht een rol. Dit gebrek aan regelgeving moet men echter niet overschatten, omdat in de huidige ideeën over de kwaliteit van de zorg samenwerking, maar ook transparantie over werkwijzen essentieel zijn. Bovendien gaat de verantwoordelijkheid van de apotheker die farmaceutische patiëntenzorg verleent verder dan tot nu toe is geformuleerd. In dat kader biedt de WGBO, gelet op haar gerichtheid op de arts-patiëntrelatie, in haar huidige vorm ook geen adequaat wettelijk kader voor de apotheker.28


Belangrijker dan een wettelijk kader is draagvlak bij artsen voor farmaceutische patiëntenzorg door de apotheker. Apothekers zullen artsen in de dagelijkse praktijk moeten laten zien dat farmaceutische patiëntenzorg meer te bieden heeft dan de klassieke apotheekservice. Het oppakken van een concrete invulling van farmaceutische patiëntenzorg is een hele opgave voor de individuele apotheker en het vereist een aantal, bij veel apothekers nog niet aanwezige vaardigheden. Gezien de meerwaarde van farmaceutische patiëntenzorg is het te hopen dat voorschrijvende artsen, maar ook artsenorganisaties en beleidsmakers willen meewerken aan de implementatie van deze nieuwe zorgvorm. Voor voorschrijvers betekent dit intensiever samen­werken met apothekers, voor de patiënt betekent het een betere farmacotherapie en voor apothekers betekent het een op zorg gerichte reprofessionalisatie.

dr. P.E.M. Muijrers,
sociaal-geneeskundige, medisch adviseur CZ


Correspondentieadres:

paul.muijrers@hag.unimaas.nl

 

 

 


SAMENVATTING


 De farmaceutische patiëntenzorg heeft betrekking op het juiste gebruik van geneesmiddelen én op het gebruik van de juiste geneesmid­delen.


 Farmaceutische patiëntenzorg door de apotheker wordt binnenkort verankerd in de Wet inzake de geneeskundige behandelingsover­eenkomst.


 Omdat de apotheker niet voorschrijft, zal hij zijn verantwoordelijkheid voor het gebruik van de juiste geneesmiddelen slechts op indirecte wijze kunnen nemen.


 De apotheker zou individuele patiënten met (te verwachten) relevante problemen op farmaco­therapeutisch gebied structureel kunnen begeleiden en het voorschrijfgedrag van de regelmatige voorschrijvers van de apotheek kunnen monitoren en bijsturen.


 Onderzocht moet worden of hiervoor bij apothekers voldoende vaardigheden aanwezig zijn en of hiervoor bij apothekers en artsen voldoende draagvlak bestaat.

Literatuur


1. Rendering J. Klaar voor de WGBO. Pharm.Weekbl. 2005; 140: 48-9.  2. Moss F. De apotheker en de WGBO. Pharm Weekbl 2001; 136 (45):1679-81.  3. Traulsen JM, Klinke BO. Using health technology assessment to put pharmaceutical care on the political agenda. Pharm World Sci. 2004; 26 (2): 61-3.  4. Van Mil JW, Tromp DF, McElnay JC, de Jong-van den Berg LT, Vos R. Development of pharmaceutical care in The Netherlands: pharmacy’s contemporary focus on the patient. J Am Pharm Assoc (Wash). 1999; 39 (3): 395-401.  5. Silcock J, Raynor DK, Petty D. The organisation and development of primary care pharmacy in the United Kingdom. Health Policy. 2004; 67 (2): 207-14. Review.  6. KNMG. ‘Geen indicatie op recept’ of ‘de indicatie hoort niet op het recept’. Medisch Contact 1999; 54: 630.  7. Anoniem, Wereldorganisatie artsen wijst pharmaceutical care af. Pharm Weekbl 1999; 134 (46): 1589.  8. Keppel hesselink JM. De apotheker als collega?. Med. Contact 1997; 52: 1538.  9. Beney J, Bero LA, Bond C. Expanding the roles of outpatient pharmacists: effects on health services utilisation, costs, and patient outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4, Oxford 2001.  10. Bouvy ML, Heerdink ER, Urquhart J, Grobbee DE, Hoes AW, Leufkens HG, et al. Effect of a pharmacist-led intervention on diuretic compliance in heart failure patients: a randomized controlled study. J Card Fail 2003; (5): 404-11.  11. Weinberger M, Murray MD, Marrero DG, Brewer N, Lykens M, Harris LE, et al. Effectiveness of pharmacist care for patients with reactive airways disease: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288 (13): 1594-602.  12. Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK, Simpson SH, Ackman ML, Biggs RS, et al. A randomized trial of the effect of community pharmacist intervention on cholesterol risk management: the Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacists (SCRIP). Arch Intern Med 2002; 162 (10): 1149-55.  13. Morrison A, Wertheimer AL. Evaluation of studies investigating the effectiveness of pharmacists’ clinical services. Am J Health Syst Pharm 2001; 58 (7): 569-77.  14. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001; 323 (7325): 1340-3.  15. Dijkers FWD. Repeat prescriptions. A study in general practice in the Netherlands. Dissertation. Erasmus University of Rotterdam 1997.  16. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patients. Pharm World Sci 2003; (5): 218-26.  17. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990; 47 (3): 533-43.  18. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington DC. Institute of Medicine Institute, 2001.  19. De Gier JJ. The Electronic Pharmaceutical Dossier: an effective aid to documenting pharmaceutical care data. Pharm World Sci 1996; 18 (6): 241-3.  20. Van Mil JW, Dudok van Heel MC, Boersma M, Tromp TF Interventions and documentation for drug-related problems in Dutch community. Pharmacies. Am J Health Syst Pharm 2001; 58 (15): 1428-31.  21. Van Mil JWF, Tromp TFJ. Apotheek ageert bij een op de tien recepten. Pharm Weekbl 2001; 136 (28): 1018-22.  22. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002; 24 (2): 46-54.  23. De Gier JJ. Overtuigingen maken het verschil. April 2005. Universiteit Groningen.  24. Muijrers PEM, Knottnerus JA, Sijbrandij J, Janknegt R, Grol RPTM. Changing relationships: attitudes and opinions of general practitioners and pharmacists regarding the role of the community pharmacist. Pharm World Sci 2003; 25 (5): 235-41.  15. Stichting Farmaceutische kengetallen.

http://www.sfk.nl/

.  26. Geneesmiddeleninformatie project.

http://www.gipdatabank.nl/

.  27. Van Lingen M. Samen met de patiënt. Pharm.Weekbl. 2005; 140: 942-3.  28. Hoopen ten MM. Zorg op recept. De relatie apotheker- geneesmiddelengebruiker in veranderend maatschappelijk en juridisch perspectief. Academisch Proefschrift. Universiteit Maastricht; 2001.


ouderen apothekers
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.