Laatste nieuws
W.H. van Harten; N.S. Klazinga
14 minuten leestijd

DBC’s en ziekenhuiszorg

Plaats een reactie


Behalve uitroeptekens ook vraagtekens

Aan geen enkel financieringssysteem zitten enkel voordelen. Ook niet aan het DBC-systeem, hoewel de berichtgeving daarover dat wel suggereert. De voortvarendheid waarmee het systeem wordt doorgevoerd is opmerkelijk, gezien de vele tegenstrijdige belangen en de onduidelijkheid over de eerste registratieresultaten.

Met de nodige fanfare is in december 2001 het concept  Gezamenlijk Plan van Aanpak gepresenteerd, waarin de Orde van Medisch Specialisten, de (academische) ziekenhuizen, de zorgverzekeraars en de overheid de uitgangspunten hebben vastgelegd voor de invoering van diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s).1 Gezien de uiteenlopende belangen van de verschillende partijen en de voorgeschiedenis is dat opmerkelijk te noemen en een felicitatie waard. Tegelijk is het verstandig zich te bezinnen op de vraag of dit nu het optimale financieringsmodel voor ziekenhuis- en specialistenkosten is.


Het ogenschijnlijk brede draagvlak voor de ontwikkeling van DBC’s toont aan dat bij vrijwel alle betrokken partijen het besef leeft dat er iets moet veranderen in de financiering van de ziekenhuiszorg. De overheid heeft veel geld gestoken in het project. Logischerwijs zal de projectgroep graag positieve ervaringen willen rapporteren en zijn de brancheorganisaties er beducht voor dat er bij eventuele mislukking met zwartepieten gaat worden gestrooid.


Aan geen enkel financieringssysteem zitten echter uitsluitend voordelen. Daarom deze poging enkele kanten van het voorgestelde systeem te belichten en naast de uitroeptekens ook een paar vraagtekens te zetten. Daarbij worden het perspectief van de verschillende belanghebbenden en de effecten op de ontwikkelingen in het ziekenhuisbeleid behandeld.

Draagvlak


Waardoor is er vanaf 1999 een draagvlak ontstaan voor de DBC’s?


De Orde van Medisch Specialisten zocht naar een mogelijkheid om de honorariumproblematiek op te lossen. De ziekenhuizen zaten in hun maag met een budgetteringssysteem dat steeds minder aansloot bij de ontwikkelingen in de praktijk en zochten naar een kans om het strakke budgetkader te doorbreken. Zorgverzekeraars waren uit op nieuwe sturings- en inkoopmethoden. Het ministerie van VWS was van mening dat er iets moest gebeuren om het vastgelopen ziekenhuissysteem in beweging te krijgen. De academische ziekenhuizen zagen (en zien) eigenlijk niet zoveel in het model, maar zijn, in het kader van een totaaldeal over hun academische budgetten, door overheid en verzekeraars overgehaald om toch maar aan te schuiven.


Inmiddels hebben in het DBC-project de verschillende wetenschappelijke verenigingen typeringslijsten opgesteld die aansluiten bij de ervaringen van de medisch specialisten (meestal vrijgevestigd) in de dagelijkse praktijk en die in belangrijke mate zijn gebaseerd op het tarievensysteem. Daarmee lijkt het primaat van het model bij de bekostiging van de medisch-specialistische zorg te liggen.


In de koploperziekenhuizen blijkt het niet eenvoudig om een sluitend, geautomatiseerd registratiesysteem op te zetten. Bij de academische ziekenhuizen doen per locatie enkele specialismen mee om zo op landelijk niveau tot een virtueel academisch DBC-ziekenhuis te komen. In die sector worstelt men met onvolledige aansluiting van de huidige DBC-typeringen bij de topreferente-zorgcategorieën en met het feit dat de op tarievensystematiek gebaseerde typeringslijsten (natuurlijk) niet aansluiten bij de in die kring meer gebruikelijke ICD-benaderingen.


Als voorbeeld kan bij de urologie de cystectomie gelden. Standaard zit daar de lymfklierdissectie en urinedeviatie in het tarief. Bovendien wordt van een gemiddeld aantal complicaties uitgegaan. Een combinatie met een hemicolectomie vraagt om een nieuwe DBC, maar het is de vraag of de veel grotere kans op soms ernstige complicaties als gevolg van de combinatie van ingrepen voldoende is afgedekt. Vaak zal dan de categorie ‘overige’ worden gebruikt. Bij topreferente oncologische-patiëntencategorieën zal men dit frequent tegenkomen en zijn er per geval verschillende scoremogelijkheden.


Samengevat: Het DBC-project is een project met een breed draagvlak vanuit een diversiteit aan uiteenlopende en mogelijk tegenstrijdige belangen; een registratiesystematiek waarvan de uitgangspunten nog niet sluitend en de resultaten van de eerste registraties niet bekend zijn. Bovendien is er een vooruitzicht op verregaande, deels nog onduidelijke aanpassingen van het financieringssysteem met een horizon van 4 tot 5 jaar. Aan ambitie echter geen gebrek.

Belanghebbenden


Wat betreft het perspectief van de verschillende belanghebbenden het volgende.


Voor de patiënt lijkt slechts één element van het DBC-systeem van direct belang: het verhogen van de transparantie. Dit klantperspectief blijft in de tot op heden geproduceerde rapportages echter nogal onderbelicht. In de komende tijd moet helder worden of de DBC-typering ook te gebruiken is als productspecificatie voor de patiënt als gebruiker. Dit is vooral van belang als in het zorgstelsel de mogelijkheid ontstaat dat patiënten de behandelingen uit eigen zak gaan betalen. Zoals bekend heeft informatie over de prijs als zodanig niet veel effect op patiëntenaanbod of patiëntenstromen.


De zorgverzekeraar is afnemer van de DBC’s. Omdat de zorgverzekeraar een groter financieel risico gaat dragen en daarom meer speelruimte nodig heeft, heeft deze belang bij een zo transparant mogelijke opbouw van de DBC’s. Dat biedt de mogelijkheid tot het stellen van kritische vragen en tot vergelijking van kwaliteit en prijzen tussen verschillende aanbieders.


In het zorgstelsel is het de bedoeling dat zorgverzekeraars zich minder als kostenbeheerser en meer als vertaler van de vraag van de verzekerde gaan opstellen. Die inkooprol kan gemakkelijker worden met DBC’s. Als er echter een mechanisme ontbreekt om de inhoudelijke vraag in ‘koopgedrag’ te vertalen, dreigt een eenzijdig financiële oriëntatie. Ervaringen in sectoren als hulpmiddelen en farmacie leren dat verzekeraars hun, op zich legitieme, rol op het gebied van kostenbeheersing blijven benadrukken. Vanwege de administratieve belasting zal de verzekeraar een balans zoeken tussen het aantal DBC’s en de beheersbaarheid van het systeem. Hier kan een tegenstelling ontstaan met de professional, die in de regel een grote mate van detaillering nastreeft.


De medisch specialist wil zijn inspanningen in het kader van de DBC fatsoenlijk beloond zien en zijn dagelijkse activiteiten voldoende herkennen in de DBC’s. In een nieuwe gedaante wordt gestreefd naar een vorm van fee for service-model, waarbij al te grote transparantie over de inhoud van DBC’s vragen kan oproepen over de legitimatie van de bedragen als zodanig én over de onderlinge verschillen tussen specialisten. Eigenlijk ontstaat dus een situatie die veel weg heeft van het ‘CTG-tarievenboek’.  Het risico van aanzwengeling van bureaucratie en administratieve belasting komt gemakkelijk om de hoek kijken.


Het adagium ‘loon naar werken’ zal iedere specialist graag onderschrijven en een basis-uurtarief lijkt min of meer acceptabel. Bij de verdere uitwerking van de DBC’s zal echter blijken of er voldoende financiële ruimte bestaat om bij de inkomensharmonisatie, die als gevolg van de invoering zal optreden, alle


specialismen tevreden te houden. Dat de Orde de resultaten van de werklastmeting niet vrijgeeft, onderstreept het feit dat de DBC-discussie vanuit de


specialist bezien in wezen een onderhandeling over honoraria betreft.


Nederland is uniek in de wijze waarop DBC’s tevens worden gebruikt als een instrument voor het vaststellen van specialistenhonoraria én voor de inkomensharmonisatie tussen specialismen. Overal elders zijn diagnosis related groups (DRG’s) primair een systematiek voor de bekostiging van klinische ziekenhuiskosten. Internationaal vertoont de Nederlandse methodiek dan ook meer overeenkomsten met systemen van bekostiging van specialisten dan met die van ziekenhuizen.


Door de honorering van specialisten in een ziekenhuisbekostigingsmodel te incorporeren worden de financiële prikkels voor specialist en ziekenhuis gelijkgericht. Dat is een vooruitgang ten opzichte van de huidige situatie.


Er bestaat echter ook een keerzijde: de huidige specialisme-georiënteerde DBC’s kunnen een remmend effect hebben op de samenwerking tussen specialismen. Momenteel is er bijvoorbeeld wel een DBC voor de chirurg, maar niet voor de radioloog (daar blijft het oude systeem gelden?) als het gaat om de behandeling van het abdominale aneurysma. Bij de transiliacale stentplaatsing is steeds meer van teamwork sprake. De geïsoleerde orgaanperfusie of  -behandeling in de oncologie is ook zo’n


voorbeeld. Hoe snel en adequaat wordt zo’n ontwikkeling vertaald in nieuwe of gewijigde DBC’s?


Ook de ziekenhuisorganisaties hebben alleen belang bij DBC’s als deze een toegevoegde waarde betekenen. Het is niet duidelijk wat het transparant maken van producten en prijzen oplevert. Alleen als er meer patiënten en/of


budget mee zijn te verdienen wordt het systeem interessant. Het bieden van inzicht in kostprijzen is in dit verband onlogisch; in meer marktconforme omstandigheden biedt het verschil tussen marktprijs en kostprijs immers nu net de onderhandelingsruimte.


Evenals in elk financieringssysteem (ook het huidige) zal er een tendens tot gaming ontstaan: het ‘scoren’ van zo ‘aantrekkelijk’ mogelijke DBC’s. In


combinatie met ondernemerschap kan wellicht creatief worden ingespeeld op de speelruimte ten aanzien van substitutie en klantvriendelijkheid.


Het vastlopen van het aanbodmodel was voor de overheid een belangrijke aanleiding om stappen te zetten op de weg naar DBC’s, waarbij het veld het perspectief wordt voorgehouden dat het budgetkader minder strak zal worden. Zolang de zorg echter overwegend als kostenpost wordt gezien, zal de overheid vooral inzetten op vergroting van de transparantie en het inzetten van marktprikkels bínnen de bestaande budgetkaders.

Effecten


Het werken met DBC’s als afrekenmethode voor de zorg in het ziekenhuis als medisch-specialistisch bedrijf zal tot gevolg hebben dat budgetopbouw en activiteitenpatroon van de instellingen beter met elkaar overeenstemmen. Onvermijdelijk zullen vormen van interne kostprijsberekening volgen. Zolang dat niet volledig geautomatiseerd gaat, leidt het tot een toename van administratief personeel. Zoals vermeld, leidt het systeem tot nieuwe vormen van calculerend gedrag, zeker wanneer de actualisatie van DBC’s bij nieuwe, dure technologische ontwikkelingen niet snel genoeg volgt op de invoering daarvan in de praktijk. 


Het ‘managen’ van patiëntenstromen in goede of slechte zin wordt steeds belangrijker. Positief is de mogelijke prikkel tot het versnellen van doorstroming, negatief het risico van afschuiven van ‘dure’ patiënten of patiënten in dure fases van hun ziekteproces.


Het toenemend inzicht in productomschrijvingen en kostenopbouw kan ook leiden tot het toetreden van nieuwe aanbieders die concurrerend zijn: goedkoper, sneller of inhoudelijk anders.


Als de overheid de zorgsector als een (bijzondere) vorm van dienstverlening gaat beschouwen, kan dit tot een positieve omwenteling leiden. Blijft dit uit, dan zijn we met het DBC-systeem bínnen het budgetkader opgescheept met een omwenteling van administratieve aard die weinig tot niets toevoegt aan het oplossen van problemen. Het vooruitzicht op volledige prijsdifferentiatie per instelling roept vragen op, alleen al vanwege de administratieve complexiteit. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de mate van vrijheid ten aanzien van de prijzen parallel moet lopen aan de mate waarin feitelijk van markt sprake is. Ook het aspect van het verwerken van huisvestingslasten in de prijs moet daarbij worden opgelost.


De relatie tussen medisch specialist en ziekenhuis wordt eveneens beïnvloed. Specialistisch handelen is een onderdeel van de productomschrijving en de kostenopbouw. Dit leidt ongetwijfeld tot een nieuwe verhouding ten aanzien van het afleggen van verantwoording over kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie. Er zijn nieuwe vormen van gezamenlijk ondernemerschap te verwachten. Het goed en creatief inspelen op patiëntenvragen en het doen van extra inspanningen kunnen worden beloond.


In hoeverre de DBC-structuur bevorderend zal werken voor transmurale samenwerking en patiënt-georiënteerde ketenzorg moet nog blijken.

Knelpunten


Het sluitend definiëren en registreren van alle zorg in DBC’s is de ‘proof of the pudding’. Deze zorg lijkt reëel gezien de herhaalde en ‘last minute’-aanpassingen in het proefregistratiesysteem. Internationale ervaringen wijzen op een mogelijk probleem in dekking in zorgvormen die per patiënt een erg uiteenlopende intensiteit vragen. Zo zijn in de Verenigde Staten de revalidatiezorg en top-oncologische zorg nog steeds uit het DRG-systeem gelaten.


Ervaringen met het tarievensysteem in het verleden leerden dat het actualiseren daarvan moeizaam was. Nieuwe ontwikkelingen kunnen door de zorgverzekeraars en vanuit de bureaucratie met veel toetsingscriteria worden omgeven alvorens tot introductie wordt overgegaan. Voeg daarbij de parallelle discussie met de zorgverzekeraars en specialisten over de bijbehorende honorariumkanten. Als dat niet slagvaardig wordt opgelost, zal het systeem vastroesten en is over enkele jaren weer een majeure operatie nodig.


Het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de diverse producten speelt op dit moment geen rol in het DBC-traject. Het is vooralsnog een economisch-administratieve exercitie. Toch is het als een kans te beschouwen om juist nu bij het ontwerpen van DBC’s de relatie tussen kosten en kwaliteit beter zichtbaar te maken. Op dit gebied is in Nederland nog weinig wetenschappelijk werk verricht.2  Met de nieuwe ideeën over resultaatsturing in de zorg is het aanbrengen van samenhang tussen kwaliteit en kosten in de ziekenhuisfinanciering van groot belang.

Opmerkelijk


De voortvarendheid waarmee het DBC-project, ondanks alle tegenstrijdige belangen en onduidelijkheden over de eerste ervaringen, wordt doorgevoerd is opmerkelijk. Het werken met DRG-achtige systemen is in diverse landen mogelijk gebleken, dus ook in Nederland zou het moeten kunnen. Opvallend is echter dat buitenlandse ervaringen met DRG’s tot nu toe nauwelijks in de discussie een rol lijken te spelen en dat de inkomenseffecten voor specialisten centraal staan.


Het is nog onduidelijk of alle vormen van zorg in het systeem zullen passen. Het antwoord op de vraag hoe wordt omgegaan met het Budgetkader Zorg en met nieuwe behandelvormen, zal bepalend blijken voor het succes. Vooralsnog blijven er wat betreft de DBC’s naast de uitroeptekens nog veel vraagtekens bestaan die om beantwoording vragen. n

prof. dr. W.H. van Harten,


hoogleraar kwaliteitsmanagement van zorgtechnologie, Universiteit Twente, lid Raad van Bestuur NKI/AvL


prof. dr. N.S. Klazinga,


hoogleraar sociale geneeskunde, AMC

 

Correspondentieadres: Prof. dr. W.H. van Harten, Nederlands Kankerinstituut/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam

SAMENVATTING


l Met het DBC-model als financieringssyteem voor de ziekenhuiszorg heeft Nederland internationaal gezien gekozen voor een zeer complexe variant. Opvallend is dat er verstrekkende keuzen worden gedaan zonder dat de eerste registratieresultaten in brede kring beschikbaar zijn.


l Nog niet duidelijk is of de registratie het totaal aan activiteiten in de ziekenhuis voldoende dekt.


l Het systeem leidt tot een toename van administratie. Daartegenover staat een betere aansluiting tussen activiteiten en budget.


l Cruciaal voor het realiseren van een meerwaarde ten opzichte van de huidige situatie zijn het loslaten van het Budget Kader Zorg en de wijze waarop met het incorporeren van innovatieve behandelingen wordt omgegaan.


l Vooralsnog ontbreekt gedachtevorming over de relatie tussen


inhoudelijke kwaliteit en de DBC’s als rekeneenheden.    

Literatuur


1. Gezamenlijk Plan van Aanpak invoering DBC-systematiek. Utrecht, november/december 2001.  2. Schut FT et al. Hervorming zorgstelsel: wat is de slimste weg naar Rome?  ESB, juni 2002.



Het artikel van Harten en Klazinga heb ik met interesse gelezen en ondersteun ik van harte. Toch wordt het systeem mij nog te rooskleurig en transparant afgeschilderd. Het DBC systeem valt of staat met op zijn minst een poging tot eenduidige registratie door de specialist zelf en dat is nou juist wat er aan ontbreekt. Want men gooit er voorlopig met de pet naar. Het wordt eens tijd dat er een goed opgezette enquete onder de Nederlandse specialisten wordt gehouden hoe het nou in werkelijkheid met de DBC registratie gesteld is en niet eindloos door te modderen met een in mijn ogen slecht systeem. De hallelujaverhalen van de voorstanders ben ik langzamerhand meer dan zat. Waarom gebeurt zo'n enquete niet? Voor mij is er maar een reden te bedenken en dat is de angst voor de uitkomst! Ik heb aan de NVU en aan commissie DBC-2003 al; herhaaldelijk om een dergelijke enquete verzocht maar krijg zoals ik al verwachtte geen antwoord. De trein dendert voort en mag door niets en niemand worden gestopt uit angst voor gezichtsverlies. De DBC lijsten zijn eigenlijk te uitgebreid en tegelijk veel te summier om transparantie te bevorderen. Voorbeeld uit de urologie: haematurie bij blaastumor. Code 11-02-30-21. Dit kan betekenen Bricker alleen (3 uur werk) Bricker icm met cystectomie (5-6 uur werk) Partiele cystectomie (1,5 uur werk)  Lymfeklierdissectie alleen 1,5 uur werk, cystectomie en continent stoma inclusief klierdissectie (kan de hele dag duren). Ook kan het betekenen, een enkel positief kliertje uit de lies of hals verwijderen (15 minuten werk). Zo zijn er honderden voorbeelden te noemen en zou alleen al betreffende de urologie enige nummers van Medisch Contact gevuld kunnen worden! Wat mij veel meer verontrust is het feit dat na een telefonische enquete die ikzelf gehouden heb onder een aantal willekeurige urologen blijkt, dat iets eenvoudigs, zoals een patient met prostaatklachten die bv eerst medicamenteus wordt behandeld, gevolgd door uretrale catheter, later suprapubische catheter en nadat de wachtlijst is weggewerkt uiteindlijk een Turp op de meest uiteenlopende wijzen dbc's worden geopend en gesloten. VAN ENIGE TRANSPARANTIE IS NIETS MAAR DAN OOK NIETS TERUG TE VINDEN.

In 2006 als het financiele consequenties gaat hebben zijn we er allemaal als de kippen bij om creatief met de DBC om te gaan en op korte termijn wordt daar dan natuurlijk door de zorgverzekeraar een stokje voor gestoken en gaat het uurtarief nog verder naar beneden dan ons nu al wordt aangeboden. Collega's wordt wakker en laat u horen want dit gaat niet goed zo met de gezondheidszorg.

TTH Jansen uroloog

31 juli 2002

In een artikel in dit tijdschrift (Medisch Contact van 12 juli 2002) plaatsen Klazinga en van Harten enkele belangwekkende opmerkingen bij de huidige DBC-ontwikkeling. De problematiek m.b.t. de financiering van de topreferente zorg blijft in hun bijdrage echter onderbelicht, terwijl wij menen dat juist deze functie in het DBC-systeem groot risico loopt om in de knel te komen.

Op dit moment gaat bij de DBC-ontwikkeling vrijwel alle aandacht naar de reguliere patiëntenzorg, met de bedoeling deze te registreren via eenduidig te definiëren en waarneembare activiteiten. Bij de berekening van de bekostiging van de DBC's wordt door de stuurgroep DBC gepleit voor een globale aanpak gehanteerd volgens de regel van Pareto, die stelt dat met minder dan twintig procent van de diagnose-behandelingcombinaties tachtig procent van de kosten verklaard kunnen worden. De stuurgroep DBC concludeert vervolgens dat de overige producten medisch gezien weliswaar belangrijk zijn, maar voor de bekostiging van zorginstellingen van minder belang zijn. (H.E. Bakker, J.J. Zuurbier , zorgvisie 7/2002, pag. 30, 31). Deze "overige" zorgproducten zijn binnen de DBC-systematiek derhalve dan ook veelal ondergebracht in de rubriek "overige aandoeningen".

De topklinische zorg is vanwege kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik via de wet op de bijzondere medische verrichtingen (WBMV) van 1997 geconcentreerd in enkele ziekenhuizen. Deze topklinische zorg is gedefinieerd aan de hand van eenduidig omschreven medische verrichtingen. Het waarnemen en vastleggen hiervan in het DBC systeem is daardoor geen probleem.

Problemen zullen echter wel optreden bij de topreferente zorg. Hiertoe wordt de zorg gerekend die een hoge mate van deskundigheid op het gebied van diagnostiek en therapie vereist. De hieruit voorkomende verwijzingen van 2e naar 3e lijn (naar academische ziekenhuizen, naar bepaalde gespecialiseerde afdelingen van algemene ziekenhuizen en naar enkele categorale ziekenhuizen) vallen niet onder de werking van de WBMV. De patiënten worden naar deze instellingen verwezen vanwege specifieke medische know-how en (diagnostische en operatieve) vaardigheden of mogelijkheden.

De huidige DBC-systematiek is om twee redenen inadequaat voor de financiering van de topreferente zorg. Ten eerste valt een groot aantal van de daar geleverde complexe zorgproducten thans niet herkenbaar (rubriek overige) binnen de DBC-systematiek, zodat te vrezen valt dat ze ook niet adequaat betaald zullen worden. Ten tweede zullen wél binnen de DBC-systematiek vallende zorgproducten binnen de topreferente setting vaak een andere inhoud hebben. Een en ander leidt in relatie tot een reguliere instelling tot hogere kosten (voor het ziekenhuis), en lagere inkomsten (van de specialist). Concreet valt te denken aan zaken als relatief lange ok-tijden, lange consultduur en dure medische middelen. Indien er geen specifieke aanpassing van de DBC-systematiek plaatsvindt voor topreferente zorg zal dit tot grote expoitatietekorten leiden, terwijl het verschil tussen winst en verlies nu al op het scherp van de snede balanceert (vaak leveren minimale formatie-uitbreidingen achter de komma al heftige discussies op).

Men is er in Nederland (nog) niet in geslaagd om de topreferente zorg te vangen in parameters. Uit studies is gebleken dat de gemiddelde afstand tussen de woonplaats van de patiënt en het ziekenhuis een relatief goede indicator vormt. Een gemiddeld langere afstand (bijv. per DBC) ten opzichte van andere instellingen in de regio duidt op een topreferent karakter van instelling/specialisme/DBC. Bij gebrek aan beter zou een generiek opslagpercentage op basis van deze parameter gebruikt kunnen worden om de topreferente zorg te financieren.

De topreferente zorg is in omvang beperkt , maar cruciaal voor een hoogwaardige zorgverlening. Het feit dat in de DBC systematiek de topreferente zorg niet via verrichtingen in beeld komt, mag geen aanleiding zijn tot onvoldoende financiering. Invoering van DRG systemen in het buitenland heeft aangetoond dat het ontbreken van adequate financiering leidt tot ongewenst verwijzingsgedrag en tot beperkingen in deze -naar onze mening- cruciale zorg.

Drs. J.C.A. Sol (directie, Het Oogziekenhuis Rotterdam)

Dr. W.A. van den Bosch (oogarts, Het Oogziekenhuis Rotterdam )

zorgverzekeraars diagnose behandeling combinatie (dbc)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.