Crisisbeheersing vraagt om versterking rollen en mandaten
Verlenen van goede zorg staat of valt met samenwerking
3 reacties
De coronacrisis laat zien dat de samenwerking tussen zorgverleners onderling en tussen zorg en openbaar bestuur in veel regio’s gebrekkig verloopt. Kennis en kunde worden onvoldoende benut, waardoor de gezondheid van verschillende kwetsbare groepen in het gedrang komt. Een gecoördineerde netwerkinspanning is nu hard nodig.
Wie van bovenaf het Nederlandse landschap bekijkt ziet veel weilanden en hekjes. Af en toe een bosje of een bollenveld. Meestal keurig afgebakend en voorzien van een bordje met ‘eigenaarschap’. Het zorglandschap ligt er – op papier – overzichtelijk bij: 25 GGD-regio’s (congruent met de Veiligheidsregio’s), elf regio’s voor acute zorg (ROAZ), zeven regio’s met 23 huisartsenkringen, vijftien regionale ondersteuningsstructuren (ROS), gebieden voor preferente zorgverzekeraars, enkele regio’s voor de diensten van de zorgkantoren, verschillende adherentiegebieden voor grote VVT-organisaties, zeven regio’s rondom de academische ziekenhuizen voor kennisontwikkeling en innovatie, vier regio’s voor de tuberculosebestrijding, vijf regio’s om de expertise voor de medische milieukunde te bundelen, tien regionale netwerken voor de problematiek rondom antimicrobiële resistentie, enkele regionale zoönose platforms, enzovoorts. Een complex netwerkenlandschap dat buiten crisistijd redelijk werkt, maar is dat ook het geval in een volksgezondheidscrisis?
Dubbelingen en lacunes
Tijdens crisissen moeten mensen en middelen snel worden gebundeld om effectief en efficiënt te handelen. Eén blik op de geschetste netwerken zegt voldoende: een crisis leidt tot een wirwar aan – vaak ad hoc ingestelde – overleggremia, met dubbelingen én lacunes tot gevolg. Het overzicht verdwijnt, publieke middelen worden verspild en de noodzakelijke netwerkzorg komt moeilijk of niet tot stand. Pijnlijk, omdat het verlenen van goede zorg – ook tijdens een crisis – staat of valt met samenwerking. Samenwerking tussen hulpverleners en samenwerking tussen zorg en openbaar bestuur.
Ter illustratie: tijdens de coronacrisis hebben 1,3 miljoen zorgprofessionals, werkzaam in duizenden eerstelijnspraktijken en zorginstellingen, veelal samengewerkt binnen de elf Regionale Overleggen voor Acute Zorg (ROAZ’s). In elk ROAZ zijn de ziekenhuizen, de ambulancezorg, huisartsen(posten), verloskundigen, ggz, GHOR en GGD(’s) uit die regio vertegenwoordigd. Daarnaast vond veel overleg tussen zorg en openbaar bestuur plaats binnen de 25 veiligheidsregio’s. Covid-19-patiënten werden opgevangen in bestaande of ad hoc opgerichte zorginstellingen, ad-hocorganisaties werden ingericht om het testen te optimaliseren, tekorten aan mensen en middelen in te vullen en patiënten te spreiden. De zorgverleners en zorginstellingen werden, al dan niet effectief, ondersteund door laboratoria, zorgverzekeraars en overheden. Een ware lappendeken aan samenwerkingsverbanden.
Er is tijdens de coronacrisis een ware lappendeken aan samenwerkingsverbanden ontstaan
Ziektegerichte aanpak
In sommige regio’s kwam een geoliede samenwerking tot stand, vaak dankzij ervaringen opgedaan tijdens pandemieoefeningen. In andere regio’s was de afstemming onmogelijk door het grote aantal betrokkenen die elkaar nog niet kenden, of ontbraken simpelweg middelen en menskracht. De aandacht voor de intramurale zorg ging soms ten koste van de noodzakelijke ondersteuning van de preventieve zorg en de zorg voor mensen thuis. De faciliterende, coördinerende en adviserende positie van GGD’s en de ROAZ kwam soms wel maar vaker niet uit de verf.1 De primair ziektegerichte aanpak, die ons zorgstelsel kenmerkt, prevaleert ook bij covid-19 en leidt toenemend tot controverses in Nederland, ook tussen medici. De gewenste populatiegerichte zorg, met een goede balans tussen ziektepreventie, gezondheidsbevordering en curatie, komt nog onvoldoende van de grond. Ook nu bij de tweede golf is dezelfde ziektegerichte aanpak zichtbaar. De aandacht voor de impact van de genomen maatregelen blijft onderbelicht. De gezondheid en het welzijn van verschillende kwetsbare groepen komt toenemend in het gedrang. De coronacrisis illustreert wat we al langer weten: een gecoördineerde netwerkinspanning is nodig om een crisis zo goed mogelijk te boven te komen.
Positie verstevigen
Moet de coronacrisis niet de definitieve herverkaveling van het Nederlandse zorglandschap inluiden om deze netwerkzorg op gang te krijgen? Sommigen suggereren nieuwe regio-indelingen, op basis van inwonersaantal of langs de provincielijnen.2 3 Radicale vernieuwing betekent in de crisisbeheersing echter zelden iets goeds, omdat daarmee ook goed functionerende netwerken verdwijnen. Wij pleiten daarom voor het gelijktrekken van bestaande regio-indelingen en het versterken van rollen en mandaten. Dit is ook bruikbaar voor gezondheidsbescherming en -bevordering in niet-crisistijd.
Bundel de krachten binnen de medische beroepsgroep, investeer in het medisch leiderschap
Ten eerste moet de positie van de directeuren publieke gezondheid (DPG’s) worden verstevigd. Directeuren publieke gezondheid die leidinggeven aan de GGD en de GHOR en in die hoedanigheid lid zijn van de directie van de veiligheidsregio, zijn de verbinders tussen de volksgezondheidszorg, (zorg)instellingen en openbaar bestuur, zowel in als buiten crisistijd. Wij pleiten ervoor dat zij verantwoordelijk worden voor de volle breedte van de publieke gezondheidszorg, formeel, dus in wetgeving, en in de praktijk. Daaronder verstaan we een compleet inzicht in de verhoogde kwetsbaarheden van de populaties die aan hun zorg zijn toevertrouwd, inzicht in de beschikbaarheid van zorg in hun regio (preventie, cure en care) en toezicht op de zorgnetwerken die ontstaan in reactie op uiteenlopende crisissen (een nog niet belegde taak).
Sparren
Ten tweede moeten de verantwoordelijkheden van de ROAZ worden verhelderd. De elf ROAZ-regio’s zouden niet alleen verantwoordelijkheid moeten nemen voor het stroomlijnen van de zorg voor patiënten die acute zorg nodig hebben, maar ook terdege moeten letten op wat daaraan voorafgaat of zou moeten gaan. Wat kan er gedaan worden om de gezondheid en het welzijn van extra kwetsbare groepen te beschermen en de gezondheid voor iedereen zoveel mogelijk te bevorderen? Door hierover te sparren met directeuren publieke gezondheid in hun ROAZ kan enerzijds de instroom van patiënten in zorginstellingen zoveel mogelijk worden voorkómen, anderzijds kan in gezamenlijkheid de populatie in hun regio zo goed mogelijk door de crisis heen worden geleid.
Kortom: leg het verplichte samenspel tussen voorzitter ROAZ en de betrokken directeuren publieke gezondheid binnen de ROAZ-regio vast in de relevante wetten.4 Zorg voor congruentie tussen de ROAZ-regio’s en de GGD/ Veiligheidsregio’s. De overige ‘witte partijen’, waaronder zorgverzekeraars en grote zorgorganisaties, weten zo ook waar ze aan toe zijn en kunnen zich aanpassen.
Medisch adviseur
We doen een tweede voorstel om tijdens toekomstige crisissen tot betere verhoudingen tussen publieke zorg, cure en care te komen. Bundel de krachten binnen de medische beroepsgroep, investeer in het medisch leiderschap. Het verlenen van zorg is een professie die bij crisissituaties niet door bestuurders overgenomen kan worden. Ons voorstel is om de ministers van VWS (stelselverantwoordelijk voor de zorg) en van Justitie en Veiligheid (stelselverantwoordelijk voor de Nederlandse crisisbeheersing) te verzoeken per GGD-regio één medisch adviseur ‘publieke zorg’ te benoemen. Dit in analogie met de verplichting vastgelegd in de Wet publieke gezondheid om een arts in dienst van de GGD te hebben, die gespecialiseerd is in infectieziektebestrijding. Deze medisch adviseurs krijgen de verantwoordelijkheid om de voorzitters ROAZ en de directeuren publieke gezondheid te adviseren over integrale publieke zorg bij crisissen en incidenten. Professionals die onafhankelijk van organisatiebelangen kunnen analyseren en adviseren hoe de gezondheid van mensen daadwerkelijk te beschermen en te bevorderen. Professionals die de financieringsstromen vanuit de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Wet publieke gezondheid doorgronden, en dit kunnen koppelen aan de zorgbehoefte en beschikbare zorg in hun regio. Zij handelen vanuit hun afgelegde Hippocratische eed of belofte, vanuit de principes ‘wel doen’ en ‘niet schaden’. Zij maken gebruik van alle beschikbare kennis en middelen in de regio die ze dienen, en zoeken de dialoog met collega’s, zorginstellingen en bestuurders over dilemma’s die er altijd zullen zijn bij het vormgeven van passende zorg, ook en vooral tijdens crisissen. De adviezen komen ook samen bij de in te stellen chief medical officer (CMO), een senior adviseur van de regering die het beschermen en bevorderen van de volksgezondheid tot (advies)taak heeft. De CMO adviseert de regering mede over de noodzakelijke wettelijke, organisatorische, financiële, personele en inhoudelijke randvoorwaarden om verantwoorde zorg te verlenen in bijzondere tijden.
Integrale zorg
Uiteraard vergt dit doordenkwerk, bijvoorbeeld over de toegang tot informatie, cruciaal bij het adviseren in dynamische situaties. Sommigen zullen erop wijzen dat de discussies over regio-indelingen al decennialang lopen en dat dit niet zonder reden is. Dat klopt, maar met alle lessen van covid-19 op ons netvlies, is het volgens ons nu tijd om – ook tijdens crisissen – recht te doen aan de essentie van publieke gezondheidszorg: integrale zorg die tot stand komt vanuit de kenmerken, noden en behoeften van de populatie die wordt bediend. Laten we daarom snel beginnen met het anticiperen op een volgende crisis van welke aard dan ook. Door kleine doch betekenisvolle ingrepen in de lappendeken van ons (crisis)zorglandschap aan te brengen vanuit de gezamenlijke opgave: het beschermen en bevorderen van de gezondheid van zoveel mogelijk mensen.
Lees meerVoetnoten
1. https://www.ifv.nl/nieuws/Paginas/zorgcontinu%C3%AFteit-samenspel-publieke-en-private-organisaties.aspx
2. https://platformoverheid.nl/lessons-learned-in-aanloop-naar-een-eventuele-tweede-golf/
3. https://platformoverheid.nl/artikel/crisisstructuur-ontoereikend-bij-pandemie
4. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. https://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2020-07-01
auteurs
Marleen Kraaij-Dirkzwager arts maatschappij + gezondheid, voorzitter Concilium van de Koepel Artsen Maatschappij + Gezondheid (KAMG)
Lode Wigersma arts, voorzitter Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV)
contact
bureau@kamg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
download dit artikel (pdf)
Jan Vosters
arts maatschappij en gezondheid, niet praktiserend, Den Haag
De coronacrisis inspireert veel mensen om zaken die mis zijn gegaan structureel te veranderen of aan te passen. Dat geldt ook voor samenwerking tussen eerste lijn, tweede lijn en publieke zorg. Kraaij en Wigersma doen een helder voorstel gebaseerd op... praktijkervaring: versteviging van de rol van de directeur GGD en zijn medisch adviseur en de aanstelling van een Chief Medical Officer voor landelijke coördinatie.
Over het mandaat van de directeur GGD:
- samenwerking in de regio met meer dan 13 samenwerkingsverbanden of platfora is geen sinecure. Het toepassen van een blokkendoossysteem is daarvoor noodzakelijk. Dat geldt mogelijk ook voor regiofinanciering.
- voor het identificeren van kwetsbare groepen is epidemiologisch onderzoek noodzakelijk, niet iedere GGD is daar voldoende voor toegerust.
- er dient een duidelijke scheiding te komen tussen de verantwoordelijkheden van de medische advisering en de bestuurlijke besluitvorming. Adviesprocedures moeten helder omschreven zijn.
- het houden van oefeningen moet wettelijk geregeld worden.
Over het mandaat van de CMO:
- hoe wordt de positie van het RIVM?
- welke bevoegdheden krijgt de CMO ten aanzien van de rijksbegroting en landelijke de landelijke samenwerkingsverbanden en onderzoeksinstituten?
- ook landelijk dienen verantwoordelijkheden goed gescheiden te worden tussen adviseur en Rijk en moeten oefening verplicht worden.
R.J. de Wit
Traumachirurg, Enschede
De beschrijving, duiding en genoemde oplossingen zijn onherkenbaar voor de mij bekende ROAZ regio. Zeker zal er verschil zijn tussen de ROAZ regio's in het functioneren tijdens crisis situatie. Maar dit artikel is duidelijk geschreven door mensen die... geen enkele ervaring hebben met de praktische gang van zaken in medisch crisismanagement. Mijn advies: sta op van uw bureau en ga kijken bij de (ROAZ)overleggen en in de ziekenhuizen en instellingen waar wel degelijk goed wordt samengewerkt om patiënten de meeste optimale zorg in crisis-situatie te bieden.
Een paar tips voor denkrichting:
- een lappendeken aan samenwerkingsverbanden is geen probleem maar juist een goede en snelle weg naar flexibele oplossingen.
- Pandemie (infectieuze ziekte) is maar een van de vormen van crisis-situaties; bedenk een generieke aanpak voor alle vormen van rampen/crisis (en oefen dit intensief).
- De DPG is volstrekt onvoldoende toegerust voor de beoogde taak; in medische aangelegenheden zal zwaar geleund moeten worden op een breed netwerk voor verkrijgen van alle benodigde expertise.
- uitgebreide wet- en regelgeving kost jaren om te realiseren en draagt in het geheel niet bij aan snel acteren en flexibele oplossingen.
- de genoemde taken van de aan te stellen medisch adviseurs en CMO worden al door de zorg-professionals uitgevoerd. Deze professionals zullen vooral de medisch adviseurs adviseren en niet omgekeerd. Het is een onnodige en niet bijdragende schakel.
- de professionals worden juist gehinderd door wet- en regelgeving in hun pogingen zaken op voorhand en tijdens crisis goed te regelen. Dus stel in plaats daarvan mensen aan die deze belemmeringen wegnemen. Dit draagt veel meer bij dan de genoemde oplossingen.
- de 'militaire' benadering in de vorm van crisismanager met mandaat vind ik als militair traumachirurg een uitstekend idee.
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
Een mens krijgt het benauwd als je leest hoe het e.e.a. is georganiseerd in Nederland. Vanuit mijn bedrijfskundige achtergrond heb ik geleerd dat je eerst een strategie moet hebben. Wat wil je gaan regelen? Hoe kan iets het beste worden gedaan? Welke... taken en bevoegdheden vloeien daar uit voort en aan wie gaan we die toebedelen. Verantwoordelijk zijn betekent dat je de macht en bevoegdheid hebt alle noodzakelijke maatregelen te treffen die passen binnen die verantwoordelijkheid. Dus iemand die verantwoordelijk is kan opdrachten geven, dat betekent dat anderen die dan moeten opvolgen. Opdracht uitvoeren betekent, doen en niet eerst gaan overleggen hoe je vindt dat het anders zou kunnen. Overlegstructuren zijn goed om de structuur vorm te geven, maar tijdens een crisis moet je weten wat er moet worden gedaan en degene die het overzicht heeft en de verantwoordelijkheid, die geeft dan opdracht.
Daaraan ontbreekt het volledig in deze hele crisis, een eindverantwoordelijke die opdrachten geeft. Eigenlijk een legerstructuur, heldere taken, heldere hiërarchie. De Grieken begrepen dat al, als er nood was, dan werd er, democratisch besloten, een dictator aangesteld. In onze moderne tijd heeft dictator een negatieve bijsmaak gekregen, in onze moderne termen zouden we het een crisismanager noemen waarschijnlijk. Iemand die voor een bepaalde periode mandaat krijgt om te handelen en een proces aan te sturen. Dus medisch leiderschap prima, maar stel dan wel een leider aan.