Crisisbedden bestaan niet meer
10 reacties
Nieuwjaarsdag op de huisartsenpost. Een 83-jarige demente dame kwam mij bezoeken. Ze had oudjaarsnacht uit angst haar slaapkamerdeur gebarricadeerd en de ruiten van haar slaapkamer van binnenuit ingegooid. Ze werd immers nagezeten.
Dat gebeurde de afgelopen vier maanden wel vaker ’s nachts. Soms ging ze dwalen, heel vaak ging ze schreeuwen. Soms de politie erbij en altijd de buurvrouw erbij. Altijd, want zij was de enige die ze nog had; ze had geen familie of partner. Deze buurvrouw van 78 kwam ook mee naar de post. Met haar dochter, die het woord deed. Want haar moeder kon het niet meer opbrengen, die moest zelf de volgende dag naar het ziekenhuis vanwege neurologische problemen.
Maar wie moest er dan voor de dementerende vrouw zorgen? Want ’s nachts ging het bijna altijd mis en sinds afgelopen nacht waren de slaapkamerramen met houten platen gebarricadeerd. De eigen huisarts bleek ook al een en ander geprobeerd te hebben de weken ervoor, maar thuiszorg leverde geen nachtzorg, alleen maar als je terminaal was en dat was ze niet.
Om 11.00 uur begon ik die dag aan de zoektocht naar een crisisbed. Er was sprake van een acuut gedecompenseerd mantelzorgsysteem: de mantelzorgster had inmiddels zelf mantelzorg nodig. En er was sprake van een zeer hoog risico op herhaling van gevaarlijk gedrag. Conform onze regionale afspraken kwam de demente vrouw met nachtelijke paranoia inderdaad in aanmerking voor een crisisbed op een psychogeriatrische (PG-)afdeling van een verpleeghuis. Er bleek echter geen regionaal bed beschikbaar binnen 24 uur. Er was nog één bed in Nederland beschikbaar: in Brabant, 80 kilometer verderop. De verantwoordelijke specialist ouderenzorg was echter niet van plan dit bed zomaar vrij te geven. Zij wilde eerst weten wat er nu precies aan de hand was. Ik had al een delier uitgesloten, maar de geachte collega vertrouwde niet op een huisarts. Er moest een verklaring komen van de geriater. De dienstdoende geriater droeg de casus over aan de internist op de Spoedeisende Hulp. Daar verbleven de drie dames vier uur (!), met als uiteindelijke conclusie dat er geen andere somatische verklaring was voor het gedrag van de demente vrouw dan haar dementie.
Weer terug op de huisartsenpost, pakte ik de draad weer op. De verklaring van de internist bleek te weinig voor de bewaakster van het enige noodbed in Nederland. Welke vorm van dementie dan?, informeerde ze, want ze wilde wel weten waar ze aan toe was. Ze wilde een verklaring voor de ‘acute knik’, want dit was toch al langer aan de gang? Mijn herhaaldelijke uitleg dat de ‘knik’ geen ‘somatische knik’ was maar een mantelzorgsysteem in crisis en dat nadere diagnostiek de komende dagen kon worden voortgezet, bracht haar niet in beweging. Ook de plaatselijke geriater had geen bed beschikbaar, maar ze hoorde sowieso niet in een ziekenhuis thuis. Maar ik kon in de regio eens gaan zoeken voor een geriatriebed?
Alleen de mantelzorgster van de mantelzorgster kon nog wat uitbrengen
Inmiddels had ik ook de ggz al ingeschakeld, en deze zou naar de post komen voor een ibs-beoordeling. Dit kon helpen als bleek dat de demente vrouw toch weer zou vertrekken bij een eventuele aankomst in Brabant.
Vele lijntjes open en wachten op wie zou bijten. Daar was de psychiater uiteindelijk. En die hielp me snel uit de droom. Er werd geen ibs-beoordeling gedaan als ik geen noodbed kon garanderen. Zelf hadden ze geen PG-bedden en zij gingen daar ook niet naar zoeken. Dus ging ze onverrichterzake weer naar een andere klus en heeft de demente dame nooit gesproken.
Ik ging weer eens overleggen met de drie dames: hoe nu verder? Alleen de mantelzorgster van de mantelzorgster kon nog wat uitbrengen. Het liep tegen 20.00 uur, ze waren inmiddels negen uur op de huisartsenpost/ziekenhuis. Uitgeput en in tranen kwam de dochter tot de conclusie vannacht zelf dan maar toezicht te willen houden op haar moeder én haar buurvrouw. Ze vertrouwde daarbij op de reguliere zorg de volgende dag. Maar dat bleek ijdele hoop. Uiteindelijk werd de demente vrouw drie dagen later in Assen, 205 kilometer verderop, opgenomen op een ‘crisisbed’.
Huisartsen, geriaters, specialisten ouderenzorg, psychiaters en thuiszorg in Nederland, zijn samen niet in staat demente ouderen in crisis binnen 24 uur aan een bed te helpen. Want die bedden bestaan niet meer. Mantelzorg voor de mantelzorg wordt in 2018 een nieuwe noodzakelijke laag in de gezondheidszorg. Het verhult een acuut ernstig probleem.
auteur
Peter Leusink, huisarts, Gouda
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
contact
leusinkp@knmg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook
Naar aanleiding van dit praktijkperikel en andere recente voorvallen binnen de acute zorg in de regio Midden-Holland heeft Bernard Bruinsma, huisarts en voorzitter van de Huisartsenpost Midden-Holland een open brief geschreven aan de minister van Volksgezondheid. In deze brief benoemt hij meerdere problemen binnen de (acute) zorg en beschrijft hij mogelijke oplossingen.
download dit artikel in pdf
Esther van Kollenburg
, Specialist Ouderengeneeskunde
Als vervolgens het probleem waardoor thuis wonen niet lukte, opgelost kan worden, b.v. behandeling van een delier of late onset schizofrenie, kan deze indicatie nadeel geven in vervolgens thuis in te zetten zorg en bovendien was de PG-setting geen ge...schikte setting voor deze persoon.
Tevens moet een inschatting worden gemaakt of de persoon in kwestie achter gesloten deuren opgenomen wil worden, zo niet, dan zijn aanvullende juridische maatregelen nodig, minimaal een BOPZ artikel 60. Kortom, triage is nodig om een patiënt niet te kort te doen en het crisisbed PG is niet in alle gevallen de oplossing.
We staan uiteindelijk samen voor de zware taak om goede zorg te geven. Vingerwijzen helpt niet, samenwerking kan een deel wegnemen. De SO kan diagnostiek thuis verrichten, denk aan op tijd inzetten van een casemanager, aan opties als dagopvang of dagbehandeling binnen het verpleeghuis om mantelzorgers te ontlasten. In onze regio wordt hard gewerkt aan een app om snel beschikbare verpleeghuisbedden (b.v. ook EersteLijnsVerblijf) in de regio inzichtelijk te hebben voor huisartsen, dat ondersteunt.
Ik kan aan de hand van de geschetste casus niet bepalen hoe het voortraject geweest is en ik weet dat er veel schrijnende situaties zijn. Ik ben ook op de hoogte hoeveel tijd een huisarts met casuïstiek als deze kwijt kan zijn en dat dit niet werkbaar is. Een oplossing heb ik helaas niet, maar wel een nuance vanuit de andere kant. Hopelijk worden de gegeven signalen opgepikt door het nieuwe kabinet en komt er o.a. aandacht voor inzet van nachtelijke thuiszorg, ook als toezicht bij dementie.
Esther van Kollenburg
, Specialist Ouderengeneeskunde
Goed en terecht dat het probleem van kwetsbare ouderen in de thuissituatie wordt aangekaart, echter wat mij betreft niet de manier waarop. Het praktijkperikel bevat 1 zin waarin staat dat de eigen huisarts al het een en andere geprobeerd had in de we...ken ervoor. Problematiek als deze ontstaat echter niet in weken. Maar wat ik persoonlijk storend vind is dat de triage van de specialist ouderengeneeskunde wordt gezien als wantrouwen richting de huisarts. Dit is een eenzijdig neergezet beeld en lijkt me tevens geen constructieve manier om het probleem aan te kaarten.
Het is voor alle artsen een probleem om binnen de huidige capaciteit ieder van een goede en tijdige zorg te voorzien. De andere kant is de dagelijkse praktijk.
Helaas moeten wij frequent de aanvraag van een crisis afwijzen. Niet omdat wij een bed niet willen gebruiken, zoals hier gesuggereerd wordt, maar omdat opname niet altijd de beste zorg geeft en soms nadelig kan zijn op de lange termijn. Het doel van triage is de beste zorg voor de patiënt en hiervoor is het noodzakelijk vragen te stellen. Mijn ervaring is dat een brede groep aan patiënten wordt aangeboden voor het crisisbed PG. Soms wordt dementie benoemd, maar blijkt een groot vermoeden en is dit niet gediagnosticeerd. Waarom zou de persoon dan achter gesloten deuren in een verpleeghuis moeten worden opgenomen? Soms blijkt een delier inderdaad niet uitgesloten, of speelt psychiatrische problematiek zonder duidelijke diagnose.
De kern is wat mij betreft dat een setting met gesloten deuren, voor in principe maximaal 2 weken, niet zomaar altijd in het voordeel van de aangeboden patiënt is.
Een opname op het PG crisisbed houdt in dat een ZorgZwaartePakket5 moet worden aangevraagd om de financiering rond te krijgen.
Frank Dekker
arts,
Dit is een praktijkartikel dat weer goed laat zien hoezeer we in Nederland afgedwaald zijn van de primaire zorg voor patiënten.
Toen ik in de jaren negentig van de vorige eeuw bij een crisisdienst in het midden van het land werkte, bestond al het p...robleem van acute plaatsing van patiënten op een psychiatrische of psychogeriatrische afdeling. Destijds lukte dat uiteindelijk na uren bellen wel om een geschikte plek te regelen.
Uit het huidige praktijkperikel blijkt dat de toestand inmiddels verslechterd is; dit is een situatie, die in geen enkel land ( en zeker niet in een ontwikkeld land) voor zou mogen komen.
Ik denk dat het echter ook gaat om herverdeling van gezondheidszorguitgaven. Waar nu voor een klein aantal patiënten veel geld wordt uitgetrokken ( o.a. door veel te dure medicatie), blijft een groeiend deel van de bevolking verstoken van voldoende basale zorg. Wij houden de mensen ten koste van alles zoveel mogelijk in leven, maar de zorg daarna is niet altijd voldoende.
Het langer thuis blijven wonen van kwetsbare patiënten is wel een bezuiniging, maar geen medische oplossing.
Dit is een probleem dat niet alleen door dokters opgelost kan worden. Verzekeraars en politiek hebben hier ook een verantwoordelijkheid in.
Mark Bax
Specialist Ouderengeneeskunde, Eindhoven
En dan het beschreven commentaar op de triage. Uiteraard ben ik niet op de hoogte van specifieke details van de casus, maar stelt u zich eens voor dat we niet triëren. Binnen 3 weken hebben we in Nederland geen crisisbed meer vrij (dan klopt uw titel...). Want zodra de mensen eenmaal opgenomen zijn is het niet meer uw probleem, maar wordt het een probleem van het verpleeghuis om mensen op een juiste afdeling te plaatsen.
Als laatste wil ik u vragen om respect voor de triërende collega aan de andere kant. Kom kijken wat er in het verpleeghuis allemaal gebeurd. We hebben in het verpleeghuis immers (nog) geen stapelbedden.
Daarnaast is het verpleeghuis niet een dumpplaats voor zorgproblemen, maar juist een omgeving waar we door middel van juiste triage proberen om mensen meteen op de juiste plek te kunnen krijgen. (zodat het ongemak van verhuizen bij een mens met dementie zoveel mogelijk beperkt wordt).
Als advies voor het ministerie: maak het mogelijk dat mensen die een indicatie aanvragen voor langdurige zorg, tot aan opname in een verpleeghuis gebruik kunnen maken van dagbehandeling.
Met vriendelijke groet,
Mark Bax, specialist OUDERENGENEESKUNDE, afkorting S.O.
p.m. deze ietwat lange naam hebben we sinds 2009, hiervoor was de naam verpleeghuisarts. Ik weet dat het een ontzettend lange naam is, maar u bent allen hoog opgeleide professionals, het zou moeten lukken om deze naam te onthouden of op te zoeken…
Mark Bax
Specialist Ouderengeneeskunde, Eindhoven
Geachte collega Leusink,
Graag een reactie vanuit het verpleeghuis.
Ik hoor de roep om een crisisbed vanuit de huisarts en ik heb hiervoor alle begrip. Ik denk dat er voldoende schrijnende situaties zijn, waarvoor de crisisbed regeling wel dege...lijk werkt. Nog harder hoor ik de roep om bij een zorgprobleem een bed te kunnen regelen binnen 10 minuten die het spreekuur u biedt.
Ik wil u graag een beeld geven van de ontvangende kant.
Stelt u zich voor, u heeft een normale werkdag in het verpleeghuis, als specialist ouderengeneeskunde. Er komt om 15 u bericht dat er een crisisbeoordeling is gebeurt door de crisisdienst en u krijgt een casus voorgelegd om te triëren.
Dit kunt u tussen uw spreekuur of andere werkzaamheden door doen, dat is ongemak nummer 1.
Vervolgens kan de patiënt met veel moeite misschien om 16.30 in het verpleeghuis aanbelanden, en uit ervaring blijkt dat na 17 h er geen huisarts of apotheek meer beschikbaar is om belangrijke gegevens als een medische overdracht, of een medicatielijst op te vragen. Ongemak 2.
Ondanks nadrukkelijk verzoek aan het klantencentrum om medicatie van thuis mee te nemen en ook een medicatielijst op te vragen is het altijd maar de vraag of dit gaat lukken.
Uiteindelijk ben ik blij als ik in de avond de belangrijkste zaken voor opname heb geregeld en genoteerd en dat ik de patiënt met een gerust hart op de afdeling achter kan laten. Ongemak 3 (het overwerken door onvoldoende informatie vanuit de insturende partij).
Een dringend verzoek aan alle insturende partijen richting het verpleeghuis: zorg ervoor dat de medische overdracht, een actueel medicatie overzicht en medicatie tot en met de volgende werkdag mee komt met de patiënt. Dit mag figuurlijk gezien op de buik van patiënt vastgepind worden. Als u zelf niet een actueel medicatie overzicht kunt printen, ZORG ERVOOR DAT U DIT KUNT; hoe kunt u veilig voorschrijven als u niet eens weet wat uw patiënt gebruikt.
(deel 1)
J. Nanninga
ouderen psychiater,
Pijnlijk. Toch zijn er in het land (nog) crisisbedden. Ik steun het pleidooi in de brief voor regionale , kleinschalige, snel bereikbare en altijd paraat zijnde acute opname afdelingen voor ouderen patiënten met complexe problematiek waar beschreven ...casus een schrijnend voorbeeld van is.
Van oudsher heeft het Centrum voor Ouderenpsychiatrie in Ermelo ( onderdeel van GGZ Centraal) een grote opname capaciteit gehad voor oudere patiënten met depressies, psychoses, dementieen en delieren. Al of niet met comorbide somatische aandoeningen. Complexe pathologie is bij ouderen nu eenmaal eerder regel dan uitzondering. Een afdeling met goed gekwalificeerde verpleegkundigen en ook somatische specialisten is daarvoor een vereiste. Veel grote, gefuseerde GGZ instellingen hebben dit soort afdelingen weg bezuinigd. " Te dure afdelingen". Of " alles moet ambulant" . Een beleidsmatige blunder zonder weerga. Met de demografische ontwikkelingen rekening houdend had juist geïnvesteerd moeten worden in dit soort opvang. Nu worden geleidelijk de gevolgen zichtbaar, doch de werkers in het veld zagen het allang aankomen en kunnen de lijst met schrijnende gevallen met talloze voorbeelden uitbreiden.
In genoemde casus had de psychiater natuurlijk een IBS beoordeling moeten doen ! Er was sprake van een geestesstoornis, er was gevaar, er was een acute opname indicatie om dit gevaar af te wenden ! De wet BOPZ is redelijk duidelijk hierin.
Ook wij hebben binnen ons centrum de helft van de bedden moeten sluiten, doch er is (nog ...) opname capaciteit, lees crisisbedden.
In goede samenwerking met huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde, klinisch geriaters en thuiszorg lukt het ons genoemde ellende tot een minimum te beperken. Dat vroeg om een robuuste stellingname naar directie en Raad van Bestuur van onze instelling. Helaas is bij veel collega GGZ instellingen het kwaad al geschied.
Tijd voor stellingname en strijd voor het behoud van geïntegreerde ouderen circuits binnen de GGZ!
Tom Beunder
AIOS Huisartsgeneeskunde,
Deze week ben ik op visite geweest bij een ouder echtpaar in een aanleunwoning van een verpleeghuis van een grote zorgorganisatie omdat mevrouw sinds een dag niet meer kon lopen. Zij is als 90-jarige vrouw mantelzorger voor haar man. Zij verschoont h...em en geeft hem te eten.
Al snel bleek dat het niet goed ging met mevrouw en is zij met spoed naar het ziekenhuis verwezen. Daarmee ontstond zorgprobleem voor haar man. Ik heb direct contact opgenomen met de grote zorgorganisatie waar het echtpaar zorg van krijgt. Na enkele uren krijg ik te horen dat zij geen spoedplek (ELV-plek) hebben voor meneer, ondanks dat hij al in hun verpleeghuis woont. Waar in de regio wel een ELV-plek is kunnen zij me niet vertellen.
Per regio is een zorgverzekeraar verantwoordelijk voor het faciliteren van een ELV-plek. Die plekken zijn er voor dit soort situaties, wanneer de mantelzorg uitvalt. De zorgverzekeraars zijn niet verplicht om te vertellen waar deze plekken zijn. Gebruik van een ELV-plek kost immers geld. De zorgverzekeraar wilde ons niet vertellen waar een ELV-plek beschikbaar was.
De hele middag zijn we zonder resultaat bezig geweest met het regelen van een ELV-plek. Gelukkig begreep de thuiszorg de nood en hebben samen met de kinderen van het echtpaar extra zorg kunnen bieden. De volgende dag is het gelukt een ELV-plek te vinden voor meneer bij een andere zorgorganisatie.
Bovenstaand verhaal is helaas geen uitzondering. Huisartsen lopen wekelijks tegen deze problemen aan. Zorgverzekeraars kijken meer in hun portemonnee dan naar het leveren van goede zorg en betrokken zorgorganisaties nemen hun verantwoordelijkheid niet wanneer het moet. Ondertussen werken de thuiszorgmedewerkers en huisartspraktijken overuren om dit soort situaties op te vangen. Ik hoop dat met de komst van de zorgloketten per april 2018 deze schrijnende problemen opgelost worden.
Schreuder
Specialist ouderengeneeskunde, Enschede
Wat verschrikkelijk!. Inderdaad is er een (crisis/ELV)bedden tekort. Ik denk dat dat in het Westen nog erger is dan in onze regio (Twente). Alhoewel ook wij patienten krijgen uit regio Doetinchem (achterhoek) en zelfs uit Amsterdam. Eerlijk gezegd ...ben ik zelf wel wat coulanter met het aannemen van crisispatienten dan de SO in Brabant uit het verhaal. Dan doe ik zelf de diagnostiek wel (LO en lab (slechts 2 x per week), meer kunnen we niet in VPH) , maar het komt wel vaak voor dat er toch wat aan de hand is (vaak uitdroging en/of UWI). Maar dat verandert niets aan de zaak dat het thuis kennelijk niet meer gaat. Soms vraag ik de huisarts om pat via de SEH naar ons door te sturen ( bijv voor foto bekken /rug/heup, als pat gevallen is , dan weet je tenminste wat er aan de hand is). Maar meer crisis/ELV plekken zou natuurlijk welkom zijn.
Dan zou er ook nog een aparte financiering/DBC moeten komen voor diagnostiek naar dementie. Vaak is er nog geen officiele diagnose, en die moet er uiteindelijk eigenlijk wel zijn voor de indicatiestelling voor opname in een BOPZ instelling. WLZ (ZZP5) . Als een patient , met verdenking op dementie, met een ELV hoog complex of crisisopname wordt opgenomen op de PG afdeling zal er dus diagnostiek moeten plaatsvinden, dat kost veel tijd , en dat is niet meegefinancieerd in een ELV hoog complex, of in een crisisopname plaats. Maar dat is een ander verhaal.
Irène Oudejans
Klinisch geriater , Enschede
Wat is dit pijnlijk. Het kan toch niet waar zijn dat we zo met kwetsbare ouderen om gaan. misschien moeten we naast senior vriendelijke ziekenhuizen ook gaan streven naar senior vriendelijke regio's?
Bart Bruijn
Huisarts, Streefkerk
Hoe herkenbaar en hoezeer duiken de verantwoordelijken!