Crisis over clopidogrel

Ruim voorschrijven leidt tot harde maatregel van zorgverzekeraar

Medicijnen zoals clopidogrel worden vaak off-label voorgeschreven of voor indicaties die het ziekenfonds niet vergoedt. Dit is verwarrend voor patiënten en zorgverzekeraars. Verzekeraar Amicon heeft daarom de impopulaire machtigingsmaatregel getroffen.

Het lukt de Nederlandse overheid niet om de stijgende uitgaven aan geneesmiddelen een halt toe te roepen. De stijging wordt veroorzaakt door nieuwere en duurdere geneesmiddelen (waarvan slechts sommige beter zijn dan de bestaande variant) en door de toenemende vergrijzing. Bovendien speelt nog een ander fenomeen een rol. Dit fenomeen - ik noem het het Dutch treat-fenomeen - bestaat uit twee varianten:

  het voorschrijven voor een ongeregistreerde indicatie (off-label);

 het voorschrijven voor een indicatie die niet voor een wettelijke (ziekenfondswet) vergoeding in aanmerking komt.

De zorgverlener stelt de patiënt hiervan vaak niet op de hoogte. Dat kan leiden tot irritatie aan de balie van de apotheek als daar blijkt dat de patiënt een middel zelf moet betalen. Dit gebeurt overigens alleen als de apotheker weet heeft van de indicatie (wat bijna nooit het geval is, want die staat niet op het recept).

Het kan ook leiden tot irritatie bij de zorgverzekeraar als hij er achter komt dat de apotheker een middel heeft gedeclareerd dat niet voor vergoeding in aanmerking komt. De zorgverzekeraar zou deze rekening dan bij de voorschrijver moeten neerleggen, want meestal is noch de apotheker noch de verzekerde zich bewust van deze voorschrijfbeperking. Een voorbeeld van het bovenstaande is het voorschrijfbeleid van clopidogrel, bekend onder de merknamen Plavix en Iscover.

Clopidogrel, een middel dat de aggregatie van bloedplaatjes remt, is beoordeeld door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Sinds 2000 wordt het vergoed vanuit de ziekenfondswet onder de volgende voorwaarden: ‘Uitsluitend voor een verzekerde met een atherosclerotische aandoening, bij wie overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur is aangetoond.’ Volgens het CVZ komt bij 20 procent van de volwassen clopidogrelgebruikers een overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur voor. Dit zijn ongeveer 17.000 gebruikers. Deze overgevoeligheid zou bij slechts 4 procent (ongeveer 3500 gebruikers) daadwerkelijk tot problemen leiden.

Hoe de beoordeling van een geneesmiddel in Nederland verloopt (van

handelsvergunning tot beoordelingscriteria), is na te lezen in het Farmacotherapeutisch Kompas 2003, blz. 19-22. Uiteindelijk adviseert de CFH, die ook verantwoordelijk is voor de inhoud van het Farmacotherapeutisch Kompas, het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over opname en vergoedingsstatus van een geneesmiddel in de

ziekenfondswet. In het kort komt het hierop neer. Primair wordt de therapeutische waarde beoordeeld; de kosten spelen pas een rol nadat de therapeutische waard is vastgesteld. Clopidogrel is bijna 40 keer zo duur als acetylsalicylzuur (materiaalkosten acetylsalicylzuur: ¤ 1,50 en clopidogrel: ¤ 56,- per maand).

In juli 2001 is - na een rechterlijke uitspraak - de aanspraak op clopidogrel verruimd tot patiënten ‘die niet behandeld kunnen worden met acetylsalicylzuur’. In de rechtszaak werd gevorderd dat niet alleen allergie maar ook intolerantie voor acetylsalicylzuur als vergoedingsgrond zou moeten worden opgenomen. Daarna heeft er nog een beroepszaak gediend, waaruit bleek dat het hebben van maagklachten op zich (zonder dat dit nader is geobjectiveerd) geen reden is om aanspraak te maken op vergoeding van clopidogrel.

In september 2002 werd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) het indicatiegebied uitgebreid voor de ‘profylaxe voor atherosclerotische complicaties bij patiënten die lijden aan acuut coronair syndroom zonder ST-segment-stijging (instabiele angina pectoris of myocardinfarct zonder Q-golf)’. De vergoedingsstatus in de ziekenfondswet werd daarbij niet aangepast.

Clopidogrel wordt veel breder ingezet dan volgens de geldende verstrekkingsvoorwaarden van de ziekenfondswet is toegestaan. Veel cardiologen schrijven clopidogrel in combinatie met acetylsalicylzuur voor, bij de volgende indicaties:

 na catheterinterventies (met of zonder stentplaatsing),

 bij instabiele angina pectoris.

Ook diverse neurologen schrijven de combinatie voor bij onder andere TIA’s en bij perifeer vaatlijden, en verder schrijven zij clopidogrel voor als de patiënt overgevoelig is voor een ander geneesmiddel, zoals dipyridamol (Persantin), en dus niet acetylsalicylzuur. Dipyridamol kan worden ingezet (eventueel in combinatie met acetylsalicylzuur) als adjuvans bij hartklepvervangende operaties (bij gebruik van synthetische prothesen) in combinatie met anticoagulantia, en als secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten.

Vaatchirurgen schrijven clopidogrel voor bij perifeer vaatlijden (bijvoorbeeld na dotteren en vaatoperaties).

Bovenstaande indicaties worden vanuit de ziekenfondswet niet vergoed, omdat de effectiviteit van clopidogrel bij de secundaire preventie van atherosclerotische aandoeningen (volgens het CVZ) vergelijkbaar is met die van acetylsalicylzuur.1

Onder andere vanwege de vele verstrekkingsverschillen en de uitbreiding van de geregistreerde indicatie in september 2002 heeft het CVZ op 24 april 2003 aan VWS geadviseerd om de verstrekkingsvoorwaarden opnieuw onder de loep te nemen. Binnen nu en enkele maanden wordt er een nieuw advies verwacht van het CVZ aan VWS. Vermoedelijk zal een advies op zijn vroegst eind november het licht zien. In de tussentijd blijven de oude voorwaarden voor vergoeding van kracht.

Amicon heeft in 2002 een onderzoek gedaan naar de kosten van clopidogrel per 1000 verzekerden en deze kosten vergeleken met de landelijke cijfers. Het blijkt dat de kosten voor clopidogrel per 1000 verzekerden bij Amicon ten opzichte van de zorgverzekeraar met de laagste kosten 500 procent hoger liggen (meetwaarden laatste kwartaal 2002, bron: Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) van het CVZ). Gemiddeld heeft Amicon ten opzichte van alle andere zorgverzekeraars anderhalf keer meer kosten per 1000 verzekerden (Amicon hanteerde in 2002 geen machtigingsaanvraag).

Ook uit de absolute cijfers van Vektis over de materiaalkosten (niet gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) blijkt dat Amicon anderhalf keer duurder is dan landelijk (zie tabel 1 en de figuur). Zowel Vektis als GIP verkrijgt zijn cijfers direct van de zorgverzekeraars. In 2002 had Amicon bijna een miljoen verzekerden en waren er landelijk iets meer dan 10 miljoen ziekenfondsverzekerden. Uit tabel 2 is af te leiden dat de gemiddelde kosten per gebruiker bij Amicon hoger liggen dan landelijk (in 2002 bijvoorbeeld ¤ 305,- ten opzichte van ¤ 285,-).

Clopidogrel kwam in het derde kwartaal van 2002 in de toptien van de geneesmiddelen met de hoogste uitgavengroei.2

Ondanks de wens tot administratieve vereenvoudiging (ook bij Amicon), heeft Amicon een machtigingssysteem ingevoerd. Dit leidde tot diverse reacties, zoals zorgverleners die niet willen meewerken aan de machtigingsprocedure, zorgverleners die een rekening sturen voor de machtiging, en zorgverleners die een open brief schreven naar Medisch Contact. Onlangs hebben namelijk verschillende zorgverzekeraars een machtiging ingesteld. Naar aanleiding van de machtiging die zorgverzekeraar CZ heeft ingesteld voor clopidogrel vragen de huisartsen Kroft en Boom uit Amersfoort zich publiekelijk af wanneer en hoe krachtig er een tegenwicht komt tegen zorgverzekeraars die zich met medisch-inhoudelijk beleid bemoeien. (Medisch Contact 37/2003: blz.1381).

Verzekerden gaven aan niet te weten waarom ze het middel moeten slikken, anderen begrepen niet dat zij een geneesmiddel niet meer vergoed krijgen.

Apothekers meldden dat hun computersysteem het niet aankan dat de ene verzekeraar een machtiging vereist en de ander niet, tevens meldden zij dat zij het niet leuk vinden om de maatregel te moeten uitleggen aan hun klanten.

Amicon kwam verder tot de ontdekking dat er verschillende voorschrijfscholen zijn bij de stentplaatsingen. Deze variëren in duur van 28 dagen tot 12 maanden of tot levenslang.

En tot slot reageerde ook de fabrikant van clopidogrel (Sanofi-Synthelabo). Deze heeft her en der zijn licht opgestoken over de machtigingsmaatregel (ook bij Amicon) en onderzoekt of de maatregel is toegestaan. Sanofi-Synthelabo heeft bij het College voor zorgverzekeringen het verzoek ingediend om

clopidogrel op ruimere schaal in te zetten, met andere woorden om het middel zonder voorwaarden te mogen laten voorschrijven.

Na de start van het machtigingenbeleid (1 september 2003) blijkt intussen dat minder dan de helft van de aanvragen (en dus kosten) gaat over patiënten die niet zijn te behandelen met acetylsalicylzuur (waarbij Amicon de objectiveerbaarheid van die maagklachten overigens nog niet heeft getoetst). Bij de huidige verstrekkingsvoorwaarden zal Amicon in 2003 dus een half miljoen euro te veel uitgeven aan clopidogrel (zie tabel 2). Als dit wordt geëxtrapoleerd naar heel Nederland zou dit naar schatting leiden tot 5 miljoen euro te veel uitgaven aan clopidogrel.

Het is (ook voor de zorgverzekeraar) begrijpelijk dat de behandelaar

op zoek gaat naar anticoagulantia die effectiever en veiliger zijn en meer gebruiksgemak hebben dan de bestaande geneesmiddelen.3 4 Maar het ‘testen’ van geneesmiddelen zit vooralsnog niet in het jaarlijkse budget van de zorgverzekeraar noch in de jaarpremie van de verzekerde. Ook lijkt het erop dat creatief cijferen met relatieve risico’s in plaats van absolute risico’s een overschatting geeft van het preventief effect door de fabrikant.5

Het bovenstaande Dutch treat-fenomeen, het fenomeen dat de voorschrijver (of groep voorschrijvers) zijn eigen evidence bepaalt zonder dat dit

is afgestemd met de verstrekkingsvoorwaarden, staat niet op zichzelf en kost veel geld. Mede hierdoor stijgen de (farmacie-)uitgaven in Nederland

in een (te) hoog tempo, hetgeen men dan weer poogt te ondervangen met bezuinigingen elders, zoals pakketverkleining.

Als het in Nederland mogelijk blijft dat:

dan zal het de overheid (en ons) niet lukken om de stijgende uitgaven voor geneesmiddelen te beteugelen. En de patiënt, en uiteindelijk iedereen, zal hiervan de dupe worden door stijgende premies.

Daarom heeft Amicon de noodzaak gevoeld tot het uitvoeren van de zeer impopulaire (en eigenlijk in deze tijd niet meer acceptabele) maatregel van een bureaucratische machtiging voor het middel clopidogrel. Als een signaal. Omdat we niet langer de rekening bij de ander kunnen neerleggen; het is immers een gedeelde verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de juiste zorg tegen de juiste prijs op de juiste plaats komt. Pas als we allemaal inzien dat we een gezamenlijk probleem hebben, zullen we in staat zijn om tot een voor iedereen acceptabel oplossing te komen.

drs. E. van Amerongen, adviserend geneeskundige Amicon Zorgverzekeringen, onderdeel van Menzis Zorg

Correspondentieadres: Amicon, Postbus 75000, 7500 KC Enschede, e-mail:

lamerongen@amicon.nl

, tel.: 0317 455 550.

l Zorgverleners schrijven regelmatig geneesmiddelen off-label voor of voor indicaties die niet door het ziekenfonds worden vergoed.

l De voorschrijver stelt de patiënt hiervan meestal niet op de hoogte, wat tot verwarring en irritatie kan leiden als de apotheker of zorgverzekeraar erachter komt en vergoeding wordt geweigerd.

l Clopidogrel (Plavix, Iscover) is zo’n geneesmiddel dat voor sommige indicaties niet wordt vergoed.

l Bij clopidogrel is een groot verschil ontstaan tussen indicaties waarvoor het middel wordt voorgeschreven en indicaties waarvoor het wordt vergoed.

l Om de aandacht op dit probleem te vestigen heeft Amicon de impopulaire machtigingsmaatregel van stal gehaald.

l Zolang het zorgverleners, zorgverzekeraars en verzekerden/patiënten niet lukt om elkaar ervan te overtuigen dat er een gezamenlijk probleem is, is een voor iedereen acceptabele oplossing onmogelijk.

Referenties
1. Korte samenvatting uit Geneesmiddelenbulletin, oktober 1998: Van iedere duizend patiënten die twee jaar met clopidogrel worden behandeld, zullen er tien extra behoed worden voor een nieuwe ischemische gebeurtenis (Caprie Steering Committee. The Lancet 1996; 348: 1329-39); november 2002: twee ernstige complicaties, zoals een hartinfarct of een beroerte, zijn te voorkomen als honderd patiënten met een acuut coronair syndroom worden behandeld met de combinatietherapie. Daartegenover staat echter wel één ernstige bloeding. Geadviseerd wordt de behandeling niet langer dan een jaar voort te zetten (The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502); B. Mehta SR, c.s. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. The Lancet 2001; 358: 527-33).  2. Pharmaceutisch weekblad, 137, nr. 49.  3. Levi M, Peters RJG, Piek JJ, Büller HR. Nieuwe anticoagulantie, NTvG 2003; 147 (19): 909-15.  4. Peters RJG. Dubbele remming van bloedplaatjes. Medisch Contact, 2002; 57: 259-615.  5. Creatief cijferen met clopidogrel; overschatting van het preventief effect door de fabrikant, NTvG 1993; 143: 2479.