Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Tjabe Smid
09 september 2020 5 minuten leestijd
epidemiologie

Covid-19 en de diagnostische duisternis

Onderzoek naar besmettingsrisico’s zit vol bias

Plaats een reactie

Analyses van CBS, RIVM en GGD’s zijn gegrondvest op een grote denkfout. Onderzoek richt zich namelijk op nauwe contacten van de geteste personen. Waarmee de conclusie dat de meeste besmettingen dus dicht bij huis plaatsvinden, natuurlijk niet deugt.

Stel dat u op een groot feest bent geweest en na afloop uw autosleutels kwijt blijkt te zijn. Het parkeerterrein is groot en slechts hier en daar verlicht door een enkele lantaarnpaal. U gaat terug naar de receptie en vraagt of uw sleutels zijn gevonden. Dat is niet zo, maar de beveiligingsbeambte geeft u het advies om vooral te zoeken onder de lantaarnpalen. Verlies komt helaas vaker voor en de sleutels worden vaak niet teruggevonden. Maar de wel gevonden sleutels liggen doorgaans in het licht. De securitymanager heeft daarom geconcludeerd dat de meeste sleutels worden verloren onder lantaarnpalen.

U ziet natuurlijk de denkfout, want in het donker is het zoeken niet mogelijk en wordt niets gevonden, al zou het er vol liggen met sleutels. Dit lantaarnpaaleffect is berucht in de epidemiologie: we zoeken op plaatsen waar we kennis van hebben en niet daarbuiten, maar we generaliseren naar de totale populatie. Zo werden in de eerste maanden van de covid-pandemie dagelijks nauwkeurige mortaliteitscijfers gepubliceerd, gebaseerd op positief geteste gevallen. Iedereen wist dat er veel meer doden waren, maar die bevonden zich in de diagnostische duisternis en werden aldus genegeerd.  Later schatte het CBS op basis van oversterfte dat de officiële cijfers een 40 procent onderschatting droegen. Er waren geen zesduizend doden gevallen, maar tienduizend. Toch lees ik nog steeds hier en daar dat de mortaliteit zou liggen ‘tussen zesduizend en tienduizend’, alsof de tellingen onder de paal gelijkwaardig zijn aan de completere en nauwkeuriger methode van de oversterfte. Het lantaarnpaaldenken is hardnekkig.

Selectiebias

Iets soortgelijks is aan de hand met de analyse die RIVM en GGD’s maken van het besmettingsrisico voor covid-19. Op allerlei plaatsen wordt gemeld en geconcludeerd dat de meeste besmettingen thuis en in familiekring plaatsvinden. Met graagte, door (horeca)ondernemers die de teugels willen laten vieren, maar ook door collega’s en anderen die geen belang hebben bij een bepaalde voorstelling van zaken. Je zou bijna vergeten dat de grootste ellende in Nederland is ontstaan uit vakanties in de Oostenrijkse bergen en in de straten en kroegen van Oeteldonk.

De vraag ‘waar en door wie worden mensen geïnfecteerd’ is niet zo gemakkelijk te beantwoorden natuurlijk, want daarvoor zou je van iedere patiënt alle nauwe en minder nauwe contacten willen kennen. De GGD’s moeten zich voor het bron- en contactonderzoek om te beginnen behelpen met de mensen die zich melden en positief getest worden. Dat is een minderheid; de meeste mensen met milde klachten laten zich niet testen, en blijven in de diagnostische duisternis. Selectiebias ligt hier voor de hand.

Waarschijnlijk zullen mensen met milde klachten die een patiënt in hun omgeving hebben eerder naar de teststraat komen dan iemand met klachten die geen patiënten in zijn omgeving kent. De GGD test dus geen doorsnee van de bevolking, zelfs geen doorsnee van de besmette bevolking: onder het lamplicht vinden we meer dan gemiddeld mensen met een besmettingsbron in hun directe omgeving. 

Genegeerde besmettingen

Bij bron- en contactonderzoek wordt aan positief geteste burgers gevraagd naar hun contacten. Dat is epidemiologisch gezien opnieuw behelpen voor de GGD, want die is afhankelijk van mondelinge informatie van getesten, en dat betreft logischerwijs vooral nauwe en bekende contacten. Een ontmoeting met een onbekende, bijvoorbeeld in het tuincentrum, in de bus, in de lift, in het restaurant of op een festival in Hongarije, kan en zal niet worden nagetrokken en blijft dus buiten de analyse. Het systeem van de GGD en het RIVM is dus gericht op identificatie van nauwe en bekende infectiebronnen, en toevallige, korte en onbekende bronnen blijven (noodzakelijkerwijs) in de duisternis. Geen wonder dus dat de analyse oplevert dat het virus in kleine kring rondwaart, want daar zoekt de GGD vooral. Het RIVM rapporteerde over de week van 11 tot 18 augustus 4013 besmettingen, waarvan 16 procent (643 gevallen) thuis. In 70 procent van de gevallen heeft de GGD geen bron gevonden, 2800 besmettingen bevinden zich dus buiten de lichtcirkel. Als we deze laatste negeren, is het merendeel van de gevallen terug te voeren op de thuissituatie. Maar die genegeerde (ik zou bijna zeggen verduisterde) besmettingen bestaan wel degelijk, en zijn waarschijnlijk buiten de thuissituatie opgelopen, want anders had de GGD de bron wel gevonden. Hoewel dat laatste door GGD-directeur De Gouw wordt gebagatelliseerd in de Volkskrant van 22 augustus: sommige mensen hebben te veel contacten om het goed uit te zoeken, en bovendien kan de bron in familiekring onbekend blijven omdat hij geen symptomen heeft of niet getest is. Of en in welke mate dat speelt kunnen we per definitie niet goed nagaan, maar zijn stelligheid (‘de “vermiste” besmettingen zullen vooral in huiselijke kring of op feestjes plaatsvinden’) lijkt me vooral een niet al te fraai staaltje lantaarnpaaldenken: de waarheid bevindt zich in de lichtcirkel en de rest redeneren we erbij. De feiten wijzen bovendien de andere kant op: het percentage gevallen waarvan de GGD de setting kent is sinds begin mei 45 procent, en was in de afgelopen week nog slechts 30 procent. De GGD is dus in een steeds kleinere kring gaan zoeken, maar vindt daar juist een groter aandeel thuisbesmettingen, terwijl dat na de toegenomen vrijheden voor de burger, zonder twijfel een toename van besmettingen buiten de deur zou moeten zijn.  

Slecht onderbouwd

Waarom blijven velen dan toch denken dat de wereld buiten de lichtcirkel niet anders is dan die erbinnen? Een argument is vaak plausibiliteit: dat een toevallig en vluchtig contact vrijwel geen risico vormt. Dat zal ongetwijfeld waar zijn, maar een middagje Kalverstraat van een geïnfecteerd persoon kan zomaar leiden tot honderden vluchtige ontmoetingen, en honderden kleine risico’s kunnen toch opeens wel significant worden. Bovendien mist de GGD niet alleen dit soort hele vluchtige contacten; alles van minder dan een kwartier of meer dan 1,5 meter blijft goeddeels buiten beeld voor hun onderzoek. Dus ook een klein kwartiertje wachten op een vol perron zonder mondkapje. Of in de rij in een drukke supermarkt.

We weten dus niet goed waar de besmettingen plaatsvinden, omdat het RIVM en de GGD alleen maar in de lichtcirkel kunnen zoeken. In methodologische termen: het bron- en contactonderzoek gebeurt in een selecte en niet-representatieve groep, en het meetinstrument van de GGD anamnese is niet gevoelig voor anonieme en niet-nauwe contacten. Daarmee zijn de uitkomsten niet erg geschikt voor epidemiologische conclusies. De uitspraak dat de meeste besmettingen in de thuis- en familiesituatie plaatsvinden is dan ook zeer slecht onderbouwd.

Het is daarom niet verantwoord om beleid alleen op dit soort conclusies te baseren. Gelukkig gebeurt dat niet, want anders zouden we iedereen adviseren om bij zijn familie uit de buurt te blijven en op stap te gaan. Met ook nog eens het risico dat je je autosleutels kwijt raakt op een donker parkeerterrein.

contact

tsmidhse@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook

Van steeds meer besmettingen is de bron onduidelijk: snappen we de verspreiding nog?

Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland

RIVM onderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.