Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
opinie

Concentratie verbetert CVA-zorg wel degelijk

2 reacties

ORGANISATIE

Onderzoek stelt tegenstanders van concentratie in het ongelijk

Onderzoek in de drie noordelijke provincies leert dat de schaalgrootte wel degelijk van invloed is op de uitkomsten van CVA-zorg.

Onderwater en De Schryver stellen dat intraveneuze trombolyse in kleinere ziekenhuizen kan worden toegepast zonder dat de effectiviteit significant afneemt, en verwijzen hiervoor naar ons artikel in Stroke (MC 01-02/2014).1 Die studie betrof een prospectief cohortonderzoek, waarbij tussen februari en juli 2010 in de drie noordelijke provincies ruim 1500 patiënten met een verdenking op een beroerte werden geïncludeerd. We vergeleken de proporties met trombolyse behandelde patiënten in een centraal en een decentraal organisatiemodel. In onze studie fungeerde het Universitair Medisch Centrum Groningen als centraal ziekenhuis voor vier ziekenhuizen in de provincie Groningen. Daarnaast participeerden negen algemene ziekenhuizen in Drenthe, Friesland en Groningen, de decentrale tak van de studie. Onze studie was echter niet ontworpen om een verschil in effectiviteit te testen. Wat wel is gemeten, was het trombolysepercentage, een indirecte maat voor effectiviteit in termen van een optimaal organisatiemodel. Het onderzoek liet zien dat de kans op behandeling met trombolyse in de regio met centraal georganiseerde behandeling 50 procent groter was. Dit onderzoek betrof de eerste direct vergelijkende studie tussen een centraal en decentraal organisatiemodel in Nederland, dit in tegenstelling tot de ‘voor-na’-implementatiestudies die eerder in Medisch Contact zijn gepubliceerd. Daarnaast hebben we een effect in termen van ketenefficiëntie gemeten. Zo toont een recente studie aan dat binnen een gecentraliseerd organisatiemodel 73 procent van alle trombolysekandidaten terecht als herseninfarct werd aangemerkt, in vergelijking met 51 procent die Onderwater en De Schryver constateerden.2

Grote variatie
Zoals zij laten zien is de afstemming met de partners in de acute-zorgketen door sommige ziekenhuizen in Nederland goed geregeld en kunnen goede resultaten met de toediening van trombolyse worden behaald. Dit is ook onze ervaring.1 Maar het is ook evident dat dergelijke resultaten slechts door een minderheid worden gerealiseerd, en dat de prestaties van ziekenhuizen dus sterk variëren. Vanuit het perspectief van de patiënt is slechts één zaak relevant: hij wil effectieve en doelmatige zorg ontvangen. De kans op effectieve zorg bleek maximaal bij gecentraliseerde zorg, en bovendien is centraal georganiseerde zorg doelmatiger.3 Thans is een patiënt die in een regio met gedecentraliseerde zorg woont, afhankelijk van de prestatie van het ziekenhuis ‘om de hoek’ en verloopt sturing op prestaties en doelmatigheid bijzonder moeizaam. Theoretisch is het haalbaar, zoals ook Onderwater en De Schryver betogen, om in ieder individueel ziekenhuis hetzelfde niveau in termen van percentage getrombolyseerde patiënten te bereiken als in een regio met gecentraliseerde zorg, maar de praktijk wijst uit dat dit een weinig realistisch scenario is. Bovendien kan men vraagtekens zetten bij de doelmatigheid, wat in een tijd van schaarste niet te verantwoorden valt.

Het centraliseren van acute-beroertezorg kan binnen een regio bijdragen aan uniforme en hoogkwalitatieve zorg die doelmatig is georganiseerd, en de kans op behandeling met trombolyse significant vergroten. Wij pleiten daarom voor verder onderzoek dat moet uitwijzen hoe trombolyse per regio in Nederland het beste kan worden georganiseerd.

Genuanceerder
Uiteraard juichen wij het toe dat instellingen hun gegevens willen delen. Echter, wij betreuren het dat de discussie over de concentratie van acute-beroertezorg zoals gevoerd in Medisch Contact, zich voornamelijk heeft gericht op de prestatie van algemene (decentrale) ziekenhuizen. We hopen dat deze reactie bijdraagt aan een genuanceerder beeld van de organisatie van acute-beroertezorg in Nederland, waarbij op basis van wetenschappelijke merites, ook de voordelen van centralisatie worden benoemd.


Gert-Jan Luijckx, neuroloog, afdeling Neurologie UMCG, Groningen

Maarten Lahr, onderzoeker bij de afdeling Neurologie en projectleider bij Healthy Ageing UMCG, RUG

Durk-Jouke van der Zee, bedrijfskundige en onderzoeker, RUG

Erik Buskens, hoogleraar medical technology assessment, UMCG, RUG


contact: G.J.Luijckx@umcg.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld


Lees ook

Voetnoten

1. Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of Patients Treated with Thrombolysis in a Centralized Versus a Decentralized Acute Stroke Care Setting. Stroke . 2012; 43 (5): 1336-40.
2. Lahr MM, Vroomen PC, Luijckx GJ, van der Zee DJ, de Vos R, Buskens E. Prehospital factors determining regional variation in thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Int J Stroke. 2013 Dec 23. doi: 10.1111.
3. Lahr MMH (2013). Organizational models for thrombolysis in acute ischemic stroke: a simulation examplar (doctoral dissertation). 

samenwerking opinie zorgconcentratie organisatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Janet Kwant. Peter Oomes, Joep Schipper en Anneke Zorgdrager, Vakg, Hoogeveen 18-04-2014 02:00

    "U stelt allerlei prestaties van een academisch ziekenhuis als doelmatiger dan bij perifere ziekenhuizen, enkel en alleen gebaseerd op één onderzoek: het uwe. Maar daaruit is vooral gebleken dat de zorg in beide onderzochte modellen op alle fronten juist geheel gelijkwaardig is. Het enige verschil is gecentraliseerd een hoger percentage trombolyses. En dat zou dan een maat zijn voor de effectiviteit van de organisatie.
    Maar klopt dat wel?
    Van alle iCVA-patienten die binnen 4,5 uur in het ziekenhuis komen wordt in beide modellen exact dezelfde proportie getrombolyseerd, namelijk respectievelijk 50,0% en 49,8%.
    Het verschil in aandeel trombolysepatienten wordt volledig verklaard door het veel grotere aantal patiënten dat in het decentrale model te laat het ziekenhuis komt. Ter verklaring suggereert u allerlei pre-hospital factors, zoals scholing van eerstelijns hulpverleners. Maar het wil er bij mij niet in dat uw patiënten minder vaak een CVA in hun slaap krijgen, of minder vaak alleenwonend zijn.
    Het antwoord zit in uw eigen getallen. Uw centrale ziekenhuis heeft een adherentie van 577.081 inwoners, die 283 CVA’s kregen; 1 op 2039. De regioziekenhuizen bedienen 1.137.188 inwoners, waarbij 801 CVA’s optraden; 1 op 1420. Vergeleken met de regio hebt u dus bijna een derde minder CVA’s opgevangen op uw SEH.
    Zullen dat niet toevallig allemaal CVA’s geweest zijn die niet meer binnen 4,5 uur getrombolyseerd konden worden? Zodat uw onderzoek een weergave blijkt van een self-fulfilling prophecy: u ontvangt goeddeels voorgeselecteerde te trombolyseren CVA-patienten, zodat uw percentage trombolyses de anderen ver overtroeft.
    U hebt appels en peren vergeleken.
    En dan zouden we gebaseerd op dit ene, methodologisch toch gemankeerde onderzoek de uitstekend georganiseerde spoedneurologie in heel Nederland gaan afbreken? Niet verstandig. Want voor kwalitatief minstens zo goede trombolyse, een kortere event-to-needle-time, maar ook voor gastvrije opvang van laatkomers moet u toch echt in de periferie zijn.
    "

  • E.L.L.M. de Schryver en G.L.J. Onderwater, afd. neurologie, LEIDERDORP 13-04-2014 02:00

    "Dr Luijckx ea stellen terecht dat CVA zorg zo effectief en doelmatig mogelijk moet zijn. Ze geven echter zelf aan dat hun eigen studie niet ontworpen was om de effectiviteit van centralisatie te meten. Verschillen in trombolyse-percentages worden mn beïnvloed door pre-hospitale factoren, zoals ze ook zelf stellen. In de Leidse regio waar nu een zogenaamd 'decentraal' model wordt gehanteerd, is al sprake van patiëntselectie: uit analyse van de ambulanceritten blijkt dat patiënten met een duidelijk CVA met acute uitval vaker naar het Academisch Ziekenhuis worden vervoerd, terwijl dit niet geldt voor patiënten met langer bestaande neurologische klachten. Door deze selectie is het percentage trombolyseerbare patiënten in de Academie hoger dan in de omliggende ziekenhuizen, terwijl dit niets zegt over de kwaliteit van de geleverde zorg. Het trombolyse percentage kan ook beïnvloed worden door „foutieve” trombolyses bij stroke-mimics zoals een migraine aanval of functionele klachten. Derhalve vinden wij dat het trombolyse percentage niet de beste maat is voor de effectiviteit van CVA zorg. Wij zijn het met de auteurs eens dat verder onderzoek moet uitwijzen of centralisatie van CVA zorg effectiever is, waarbij men kijkt naar “de kwaliteit van leven” als primaire uitkomstmaat, gecorrigeerd voor de ernst van uitval. Daarnaast is aan te bevelen dat ook de gevolgen worden meegewogen van patiënten die ongepland met een CVA belanden in een niet in CVA's gespecialiseerd ziekenhuis. Voorts zou ook de doelmatigheid onderzocht moeten worden in de zin van een kosteneffectiviteit analyse waarbij niet alleen de gevolgen op patiënt niveau (kosten tgv overplaatsingen, dubbele DOTs, handicap) worden meegenomen, maar ook die voor de gezondheidszorg op macro niveau. Met het feit dat Nederland een koploperspositie inneemt in de CVA zorg en de huidige kennis van zaken lijkt het doorvoeren van grote wijzigingen in CVA zorg als voorgesteld door ZN op dit moment niet op zijn plaats. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.