Concentratie complexe spoedzorg is maatwerk

Onderzoek

De discussie over de mogelijke gevolgen van concentratie van complexe spoedzorg laaide in 2013 op met het rapport ‘Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg’ van Zorgverzekeraars Nederland. Op basis van deze kwaliteitsvisie werden in de regio gesprekken gevoerd over de concentratie van zes complexe spoedzorgindicaties: acuut myocardinfarct (AMI), geruptureerd buikaneurysma (rAAA), beroerte (CVA), multitrauma, heupfractuur en de acute verloskunde.

Er was tot voor kort weinig bekend over dergelijke ‘cascade-effecten’

Onder meer de Federatie Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen spraken hun zorgen uit over mogelijke ‘cascade-effecten’: door het verdwijnen van een specialisme vallen ook andere specialismen – die afhankelijk zijn van doorverwijzingen – om.

Er was tot voor kort weinig bekend over dergelijke kettingreacties. Maar die kennis is wel relevant voor een heldere discussie en voor de juiste afweging. In opdracht van Zorginstituut Nederland heeft KPMG Health er in 2017 dan ook onderzoek naar gedaan. Dit behelsde naast literatuuronderzoek in binnen- en buitenland, onderzoek van een zestal situaties in Nederland waarin sprake was van concentratie van één of meer van bovenstaande indicaties. De onderzoekers analyseerden declaratiegegevens van betrokken ziekenhuizen en konden zo de gevolgen van concentratie voor productie en omzet volgen. Ook spraken ze met de betrokken specialisten, verpleegkundigen en huisartsen om het verhaal achter de cijfers te duiden.

Resultaten

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat concentratie van zorg van rAAA, multitrauma en AMI de kwaliteit en omzet van de overige zorg in het latende ziekenhuis nauwelijks beïnvloedt.1 Op basis van internationale literatuur is het echter aannemelijk dat concentratie positieve effecten heeft op de kwaliteit van zorg voor deze spoedindicaties. Ook voor de acute CVA-zorg lijken de voordelen van concentratie in termen van betere kwaliteit groter te zijn dan de nadelen. Dit wordt nog versterkt door het feit dat de nieuwe intra-arteriële therapie (IAT) alleen in ziekenhuizen met voldoende ervaring veilig kan worden toegepast. De ervaringen in Haaglanden Medisch Centrum en in het buitenland met concentratie van complexe (CVA-)zorg bevestigen dit beeld.

Anders ligt het bij de concentratie van de geboortezorg en de heupfractuurzorg. Afgezien van doelmatigheidsvoordelen is er geen overtuigend bewijs voor de relatie tussen een hoger volume en betere kwaliteit, terwijl er wel cascade-effecten optreden na het concentreren van deze indicaties.

Door het wegvallen van de obstetrische zorg in een ziekenhuis nemen aanpalende patiëntstromen (zoals de kindergeneeskundige zorg) af, wat tot substantieel omzetverlies kan leiden en daarmee de rendabiliteit van het ziekenhuis in gevaar kan brengen. In dit onderzoek bedraagt het maximale omzetverlies door verlies van geboortezorg, nazorg na bevalling en klinische kindergeneeskunde 5,8 procent op ziekenhuisniveau. Het volume op de afdeling Klinische Verloskunde daalde zelfs met 78 procent. Ook is er een omzetdaling van kindergeneeskunde gezien van 50 procent. Het wordt op dat moment voor de latende ziekenhuizen vrijwel niet meer mogelijk om de beschikbaarheid van de gynaecologische ok of kinderartsen rendabel te exploiteren.

Bij de heupfractuurzorg zien we weer andere gevolgen. Het betreft hier in de regel oudere patiënten, waarbij meerdere specialismen tegelijk betrokken zijn. Het concentreren van de heupfractuurzorg in een ander ziekenhuis, kan tot gevolg hebben dat deze patiënt in het nieuwe ziekenhuis blijft en/of daar nieuwe dbc’s worden geopend. Bovenop het omzetverlies door verplaatsing van de heupfractuurzorg kan dit effect leiden tot een aanvullend omzetverlies van maximaal 3 procent voor het latende ziekenhuis. Dit effect is – gelet op de smalle marges in ziekenhuizen – mogelijk substantieel als niet tegelijkertijd een deel van de kosten kan worden afgebouwd. Daarnaast kan concentratie leiden tot een volumedaling van zo’n 7,5 procent op de ok, waardoor maatregelen nodig zijn om deze faciliteit rendabel te houden.

Het onderzoek laat ten slotte zien dat cascade-effecten voorkomen of beperkt kunnen worden: de getallen zoals genoemd zijn geen gegeven en zijn dus beïnvloedbaar. Zo is teruggang van expertise (deels) tegen te gaan door medisch specialisten op meerdere ziekenhuislocaties te laten werken, en kan het effect op de omzet en het capaciteitsgebruik in het latende ziekenhuis beperkt worden door patiënten na de acute fase tijdig terug te verwijzen.

Op basis van dit onderzoek kunnen we concluderen dat eventuele nadelige gevolgen van concentratie van zorg afhankelijk is van de (spoed)indicatie.

Regionale verantwoordelijkheid

Afgelopen voorjaar zijn deze conclusies besproken op een bijeenkomst met medisch specialisten, SEH-artsen, ziekenhuisbestuurders, directeuren van de regionale ambulancevoorziening, bureauhoofden regionale netwerken acute zorg, zorgverzekeraars en patiëntvertegenwoordigers. De vraag was welke afwegingen relevant zijn bij de besluitvorming over concentratie van zorg op de domeinen kwaliteit, toegankelijkheid (inclusief bereikbaarheid) en betaalbaarheid (beschikbaarheid van mensen en middelen).

Consensus was er over het feit dat het maken van deze afwegingen primair een regionale verantwoordelijkheid moet zijn, afgestemd op de specifieke kenmerken van zorgaanbod en zorgvraag in een regio. Het overgrote deel van complexe zorg, inclusief de spoedzorg, kan op regionaal niveau georganiseerd worden. Zorgprofessionals en bestuurders spelen daarin een sleutelrol. In een enkel geval is bovenregionale organisatie van de spoedzorg aan de orde, bijvoorbeeld bij ernstig multitrauma of geruptureerd aneurysma. Het kan dan wenselijk zijn om landelijke afspraken te maken over normen en randvoorwaarden.

Afweging

Uitgangspunt bij het maken van een afweging tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in de regio is dat er per saldo verbetering voor de patiënt moet optreden op deze drie domeinen. Uit het onderzoek blijkt dat de factoren die op die domeinen van invloed zijn, per indicatie verschillen. De afweging zal dus per indicatie opnieuw gemaakt moeten worden.

Voorwaarde is dat de groep waarvoor de zorg geconcentreerd wordt, goed te triëren is

Voor een aantal complexe spoedindicaties is 24/7 directe beschikbaarheid van kostbare apparatuur en faciliteiten nodig om goede kwaliteit zorg te leveren. Onvoldoende beschikbaarheid van geschoold personeel kan een reden zijn om zorg op bepaalde plekken niet meer aan te bieden. Tegelijk kan door schaalvergroting doelmatiger worden gewerkt in het ‘ontvangende’ ziekenhuis. Daar staat tegenover dat concentratie tot een grotere marktmacht van een ziekenhuis kan leiden, met hogere prijzen tot gevolg. Daarnaast vraagt extra zorg op één locatie soms om extra investeringen in het ‘ontvangende’ ziekenhuis.

Voorwaarde bij concentratie is sowieso dat de groep patiënten waarvoor de zorg geconcentreerd wordt, goed te triëren is. Het is daarbij belangrijk dat de latende ziekenhuizen in staat blijven om acute zorgvragen te herkennen, op te vangen en indien nodig vervolgens over te plaatsen. Dit is ook van belang voor klinisch opgenomen patiënten met acute complicaties.

Overigens moeten de afwegingen niet alleen gaan over het concentreren van specifieke indicaties in één ziekenhuis, maar ook over het herverdelen van zorg in de andere ziekenhuizen in de regio. En over de voorwaarden waaronder uitruil van zorg verantwoord valt te organiseren. Last but not least is het van belang de burgers in de regio bij die afwegingen te betrekken. Een goed geïnformeerde burger kan helpen om de juiste keuzes te maken. Gelet op de verschillende belangen in de regio is dat geen sinecure.

auteurs

Marjolein de Booys

adviseur spoedzorg, Zorginstituut Nederland

Jebbe Schellevis

senior manager KPMG Health

Arold Reusken

hoofd bureau bij Landelijk Netwerk Acute Zorg

contact

mbooys@zinl.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoot

1. Een omzetdaling van minder dan 1% bij rAAA en multitrauma, voor AMI niet gekwantificeerd