Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Cock van de Velde Bas Wijnhoven Richard van Hillegersberg
24 september 2014 7 minuten leestijd
oncologie

Complexe slokdarm-maagkankerzorg verder centraliseren

2 reacties

Grotere aantallen leiden tot betere resultaten bij de behan­deling van slokdarm- en maagkanker. Een gespecialiseerd centrum, waar multidisciplinaire teams beide soorten kanker kunnen behandelen, kan betere zorg leveren, zeggen drie chirurgen.

Er zijn veel initiatieven genomen om de kwaliteit van hoogcomplexe kankeroperaties te verbeteren. Het instellen van een volumenorm was de eerste stap om de uitkomsten van deze operaties te verbeteren. Maar er is meer nodig om betere en betaalbare zorg te kunnen leveren.

De behandeling van patiënten met slokdarm- of maagkanker is complex. Dergelijke ingewikkelde behandelingen worden beter uitgevoerd in centra waar veel patiënten met deze aandoening worden behandeld. Dat komt de selectie voor behandeling, het aantal complicaties en uiteindelijk de overleving ten goede.1 Een belangrijke nieuwe uitkomstmaat is het percentage patiënten voor wie je kunt voorkomen dat een complicatie fataal wordt. Het blijkt dat hoogvolume­centra veel beter in staat zijn complicaties adequaat te behandelen en zo een fatale afloop te voorkomen.2

In Nederland worden jaarlijks zo’n vierduizend nieuwe gevallen van slokdarm- en maagkanker gediagnosticeerd; minder dan de helft daarvan komt in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling. In 2012 werden in Nederland 739 slokdarmresecties verricht in 25 ziekenhuizen. In twaalf ziekenhuizen werden ongeveer twintig operaties per jaar uitgevoerd. Er werden in hetzelfde jaar 471 maag­resecties verricht in 42 ziekenhuizen).3

Deze maand werden de Nederlandse data gepubliceerd van 10.025 patiënten die in de periode 1989-2009 een slokdarmresectie ondergingen voor stadium I-III slokdarmkanker.4 Uit deze analyse bleek dat zowel de zesmaandenmortaliteit als de tweejaarsoverleving substantieel beter was in een ziekenhuis dat vijftig à zestig slokdarmoperaties per jaar verricht dan in een centrum dat voldoet aan de huidige minimumnorm van twintig operaties per jaar. Verdere centralisatie van slokdarmkankeroperaties in Nederland is dus zinvol om de uitkomsten van de behandeling te verbeteren.

Expertiseteams
Op dit moment bieden nog zo’n veertig ziekenhuizen in Nederland de zorg voor slokdarm- en maagkanker aan. Dit is in­efficiënt omdat voor een relatief klein aantal patiënten in al die ziekenhuizen expertiseteams moeten worden ingesteld.

Hoogcomplexe zorg vereist expertise van veel medische disciplines die in een multi­disciplinair team samenwerken. Het curatieve behandelplan bij slokdarm- en maagkanker bestaat meestal uit radiotherapie en/of chemotherapie gevolgd door operatie. Concentratie in centra die een zorgpad volledig inrichten op de diagnostiek en behandeling van slokdarm- en maagkankerpatiënten optimaliseert de kwaliteit van besluitvorming en versnelt de start van de behandeling.5

Gezien de complexiteit van de behandeling is een vast team van chirurgen (gespecialiseerd in ingrepen van de bovenste tractus digestivus) en (thorax)anesthesiologen een vereiste. Dit team moet uit meerdere leden bestaan zodat op elk moment van de dag (24/7) de beste specialistische zorg voor deze patiënten kan worden gegarandeerd. Het vroeg­tijdig herkennen van de complicaties en het tijdig instellen van de juiste behandeling is op die manier het beste gegarandeerd en leidt tot de beste uitkomsten.

Voor het postoperatief traject zijn een level-3-ic en een gespecialiseerde verpleegafdeling onontbeerlijk. Daarnaast is beschikbaarheid van radiotherapie en hoofd-halsoncologie essentieel. De hoofd-halsoncologie kent veel overeenkomsten met de slokdarm-maagoncologie, waar de behandeling vrijwel altijd uit een combinatie van bestraling en operatie bestaat. Bij veel patiënten bevindt de tumor zich in het overgangsgebied van slokdarm en keelholte. Hiervoor is een gemeenschappelijke behandeling noodzakelijk in hetzelfde centrum. De hoofd-halsoncologie is in Nederland reeds geconcentreerd in acht gespecialiseerde centra.6

Op dit moment neemt slechts een beperkt aantal patiënten deel aan wetenschappelijk onderzoek. Als de zorg is geconcentreerd in enkele gespecialiseerde centra kunnen die gezamenlijk trials ontwerpen en uitvoeren, en zal dit leiden tot betere uitkomsten door nieuwe behandelmethoden en innovatie in de zorg.

Ongewenste situatie
Concentratie van de hoogcomplexe-laagvolumezorg is in Nederland op gang gekomen door het instellen van een volumenorm door de Inspectie van de Gezondheidszorg. Voor slokdarmchirurgie werd in 2006 de norm van minimaal tien kankeroperaties per jaar ingesteld. Het aantal van rond de zestig ziekenhuizen die slokdarmchirurgie verrichtten, werd hierdoor gehalveerd.

In 2011 werd de norm verhoogd naar twintig operaties per jaar. In verschillende regio’s werden afspraken gemaakt om de hoogcomplexe-laagvolumezorg ‘uit te ruilen’. Lever-, pancreas-, maag- en slokdarmoperaties werden zo verdeeld dat de minimumnorm van twintig per jaar werd gehaald. Er ontstonden hierdoor ook ongewenste situaties waarbij sommige klinieken alleen patiënten met maag­kanker behandelen en geen patiënten met slokdarmkanker. Dit is onlogisch omdat juist de kanker op de overgang van maag en slokdarm veel voorkomt en expertise vereist op beide gebieden.

Voor maagkankerchirurgie is de volumenorm pas ingesteld in 2012.7 Hier gold aanvankelijk een norm van minimaal tien operaties per jaar in 2012 en twintig operaties per jaar in 2013. Het effect
hiervan is nog niet goed te meten.

Drie jaar geleden werd de nationale registratie van slokdarm-maagkankeroperaties opgezet (Dutch Upper GI Cancer Audit, DUCA). Uit de rapportages van deze registratie blijkt dat het bijzonder moeilijk, zo niet onmogelijk is om op basis van deze getallen te sturen op kwaliteit. Aangezien de meeste centra rond de twintig operaties per jaar verrichten zijn de getallen namelijk veel te klein om conclusies te kunnen trekken en enige vorm van statistische toetsing toe te passen. Bovendien blijkt het moeilijk om de ingevoerde gegevens te valideren op ziekenhuis- en patiëntniveau. Daarnaast worden per ziekenhuis verschillende definities gebruikt voor bijvoorbeeld postoperatieve complicaties, die door de behandelaars zelf worden ingevoerd in de nationale database.

Andere landen
Vergelijking met andere Europese landen liet zien dat de mortaliteit na een maagresectie in Nederland substantieel hoger was dan in Scandinavische landen.8 De vijfjaarsoverleving na een maagresectie was in ons land ook significant lager dan in de rest van Europa.9

In Denemarken vond tot 2003 de maagkankerchirurgie plaats in 37 ziekenhuizen. Nadat de zorg werd gecentraliseerd in vijf ziekenhuizen, daalde de mortaliteit aanzienlijk. Niet alleen de sterfte daalde maar ook de kwaliteit van de operatie nam toe. Dit bleek uit een verdrievoudiging van het percentage geopereerde patiënten met meer dan vijftien lymfeklieren in het resectiepreparaat.10 In Engeland werden in 2001 afspraken gemaakt om de zorg te concentreren rond een slokdarm-maagcentrum dat een populatie van minimaal één à twee miljoen inwoners voorziet. Daarnaast moest dit centrum minimaal vier tot zes gespecialiseerde chirurgen hebben die ieder minimaal twintig resecties per jaar verrichten en continue zorg voor hun patiënten bieden.11 In de periode 2004-2008 daalde de dertigdagenmortaliteit van 7,3 naar 4,1 procent.12 In 2013 werd een verdere reductie bereikt tot 1,7 procent voor slokdarmresecties en 1,1 procent voor maagresecties.13

Verdere centralisatie
Steeds meer patiënten kiezen zelf hun behandelaar en zijn bereid ver te reizen om optimale zorg te krijgen, in veel gevallen zelfs naar het buitenland.14 Met het oog op kwaliteit en doelmatigheid zouden in Nederland een beperkt aantal gespecialiseerde slokdarm-maagkankercentra moeten worden aangewezen. Centrale regie door een gemandateerde commissie van beroepsverenigingen, verzekeraars en overheid is voor snelle en adequate realisatie een vereiste. Er moeten ziekenhuisfaciliteiten en mankracht ter beschikking worden gesteld zodat deze centra de hoogcomplexe zorg kunnen bieden. Verplaatsen van zorg naar expertisecentra kan gevolgen hebben voor specialisten en andere betrokkenen rond de zorg voor deze patiëntengroep en vereist de nodige flexibiliteit.15

Tot slot zal verdere concentratie van zorg ook leiden tot minder variatie in de behandeling van kanker.16 Naast de curatieve behandeling, zal ook de palliatieve behandeling aan kwaliteit winnen door toepassing van de laatste behandelinzichten door een multidisciplinair team van specialisten bekwaam in de diagnostiek en behandeling van slokdarm- en maagkanker.



Richard van Hillegersberg, chirurg, afdeling Heelkunde, UMC Utrecht

Bas Wijnhoven, chirurg, afdeling Heelkunde, Erasmus MC

Cock van de Velde, hoogleraar Oncologische chirurgie, LUMC


contact: r.vanhillegersberg@umcutrecht.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld





Lees meer


Voetnoten

1. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med 2011; 364: 2128-37.
2. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital volume and failure to rescue with high-risk surgery. Med Care 2011; 49: 1076-81.
3. Dutch Institute of Clinical Auditing, DICA Jaarrapportage. 2012.
4. Henneman D, Dikken JL, Putter H et al. Centralization of Esophagectomy: How Far Should We Go? Ann Surg Oncol 2014.
5. van Hagen P, Spaander MC, van der Gaast A et al. Impact of a multidisciplinary tumour board meeting for upper-GI malignancies on clinical decision making: a prospective cohort study. Int J Clin Oncol 2013; 18: 214-9.
6. nwhht.nl/hho-centra.
7. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Heelkunde NVv. Normering Chirurgische behandelingen 3.0. 2012.
8. Dikken JL, van Sandick JW, Allum WH et al. Differences in outcomes of oesophageal and gastric cancer surgery across Europe. Br J Surg 2013; 100: 83-94.
9. Sant M, Allemani C, Santaquilani M et al. EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995-1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931-991.
10. Jensen LS, Nielsen H, Mortensen PB et al. Enforcing centralization for gastric cancer in Denmark. Eur J Surg Oncol 2010; 36 Suppl 1: S50-4.
11. Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS), Guidance on minimum surgeon volumes (2010). ebookbrowse.com/augis-recommendations-on-minimum-volumes-pdf-d161491603. 2012.
12. Coupland VH, Lagergren J, Luchtenborg M et al. Hospital volume, proportion resected and mortality from oesophageal and gastric cancer: a population-based study in England, 2004-2008. Gut 2013; 62: 961-6.
13. Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS), 2013 National Oesophago-gastric Cancer Audit Annual Report, 2013.
14. NRC 28 juni 2014 ‘Wij houden u altijd in leven, meneer’
15. Maassen H. 'Volumenorm spaart levens'. Medisch Contact 2011; 66: 280-3.
16. IKNL. Kwaliteit van Kankerzorg in Nederland I en II 2010 en 2014.

© ANP
© ANP
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
kanker oncologie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • J. ten Cate, anesthesioloog-intensivist, medisch coördinator IC AVL, 17-10-2014 00:00

    "Met belangstelling hebben wij uw artikel over de centralisatie van complexe slokdarm-maagkanker zorg in Medisch Contact van 25 september 2014 gelezen.
    Graag zouden wij enige kanttekeningen willen plaatsen bij een aantal aannames die u in het artikel doet.

    Ten eerste stelt u dat een vast team van (thorax)anesthesiologen een vereiste is. Ik zou dit zelfs willen aanscherpen door vast te stellen dat een team van oncologisch anesthesiologen van groot belang is. Dit baseer ik op het feit dat uit de literatuur naar voren komt dat de gebruikte anesthesiemiddelen en -techniek mede van invloed kunnen zijn op de uiteindelijke (oncologische) prognose. Hiermee wil ik het belang van dedicated oncologisch anesthesiologen, die gespecialiseerd zijn in (grote) oncologische chirurgie, onderstrepen.

    Ten tweede wil ik reageren op uw stelling dat een niveau-3-IC onontbeerlijk is. Voor deze stelling bestaat echter geen enkele onderbouwing. Daarnaast is dit in strijd met het standpunt van de NVIC (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care). Dit standpunt behelst dat elke postoperatieve patiënt op elke Intensive Care opgevangen kan worden, mits hier GIC geaccrediteerde intensivisten werken. Ook hiervoor geldt dat oncologische expertise wellicht meer dan een pré is. In 2012 t/m de eerste helft van 2014 was op onze oncologische Intensive Care de SMR voor de oesophagus- en maagchirurgie 0 op een totaal van 114 ingrepen. Ik ben van mening dat nu gegevens over daadwerkelijke uitkomsten van de IC zorg beschikbaar zijn, het belangrijk is om op basis van harde getallen, in plaats van slecht onderbouwde aannames, tot een conclusie te komen.

    Literatuur:
    • Compendium Anaesthesia in Surgical Oncology, versie 1.1
    • Richtlijn organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland (CBO, 2006)
    "

  • Brian Bosch, huisarts, Kuinre 03-10-2014 00:00

    "Slokdarm en maagkanker MC 25 sept 2014 pagina 1864 Drie academische chirurgen geven hun mening dat alle magen en slokdarmen in enkele centra geopereerd moeten worden. Met valide argumenten noemen zij het complexe slokdarm- en maagkankerzorg. Later in het artikel noemen zij het hoogcomplex. Aan het eind van het artikel staat dat er geen belangenverstrengeling is. Niet financieel maar zij zijn direct belanghebbend dat zij volumenormen aanprijzen, die direct hun productie en academisch centrum ten goede komt.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.