Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Annick Ronden Marie Smet Yvonne Winants
28 oktober 2015 5 minuten leestijd
preventie

Communicatie cruciaal voor leefstijlverandering

3 reacties

ARTS EN PATIËNT

Methode om ongezonde leefstijl van patiënten te veranderen

Gedrag zit diep verankerd in ons brein en is niet eenvoudig te veranderen, ondervinden artsen. De kans op succesvolle gedragsverandering is echter in te schatten. Vervolgens is een ongezonde leefstijl met goede communicatieve skills om te buigen.

Artsen steken veel energie in leefstijlveranderingen bij patiënten, maar in de praktijk is het resultaat daarvan pover. Medisch specialisten raken gefrustreerd als mensen niet in staat zijn hun ongezonde leefwijze te veranderen. Deze ‘non compliance’ van patiënten verkleint de effectiviteit van medisch handelen, zo bleek uit onderzoek van de Federatie Medisch Specialisten. Ruim 37 procent van de gevraagde medisch specialisten was voor een aanpak waarbij zo’n patiënt verdere behandeling zou kunnen worden ontzegd.1 Dit illustreert wel hoe sterk het gevoel van frustratie en onmacht bij sommige clinici is.
In de geneeskundeopleiding wordt veel aandacht besteed aan leefstijladviezen, maar nauwelijks aan de slaagkans ervan. Als toekomstige artsen willen wij geen onhaalbare doelen en irreële verwachtingen najagen. Omdat we behoefte hebben aan praktische en toepasbare handvatten om leefstijlveranderingen te realiseren, hebben we ons verdiept in recente psychologische literatuur.
Onze vragen zijn: Hoe kun je als arts een inschatting maken van de motivatie van de patiënt voor en de slaagkans van leefstijlverandering? Welke factoren bepalen de daadwerkelijke gedragsverandering en wat betekent dit voor de inhoud van het medisch consult? Wat moeten wij als medisch studenten leren om tot het gewenste resultaat te komen?

Reptielenbrein
Gedragsverandering is afhankelijk van een samenspel tussen drie belangrijke lagen van het brein.2 De onderste en fylogenetisch oudste laag, reptielenbrein genaamd, bevindt zich in de hersenstam en het ruggenmerg en is belangrijk voor automatisering van ons gedrag en cruciaal voor onze overleving. Boven deze laag ligt het limbische systeem, ook wel zoogdierenbrein, dat cruciaal is voor emotiehuishouding, gevoelens en gedachten die samenhangen met sociale en persoonlijke behoeften en verlangens. Dit deel functioneert grotendeels onbewust, wordt gevoed door socialisatie, levenservaringen en wordt onder andere gereguleerd door beloning en straf. Gewoontegedrag is geconditioneerd gedrag dat voortvloeit uit de dynamiek van beloning en straf – het wordt opgeslagen in deze twee oudste lagen. De derde en fylogenetisch jongste laag is de neocortex, waar de hogere cerebrale functies zetelen als taal en denken, planning en het vermogen tot wilsbesluiten. Hier kunnen mensen gedachten en gevoelens omzetten tot persoonlijke doelen en hier ontstaan de intentie en ambitie om tot gedragsverandering te komen.
Steeds meer onderzoek laat zien dat vooral de oudste twee lagen een rol spelen bij de haalbaarheid van leefstijlverandering, aangezien leefstijl een vorm van gewoontegedrag is.
 

De omgeving kan het ziektegedrag

van de patiënt in stand houden

Innerlijke drang
Martin Appelo ontwikkelde een formule om de motivatie van een patiënt te kunnen inschatten en daarmee van de haalbaarheid van duurzame gedragsverandering.3 Hierbij wordt duurzame gedragsverandering bepaald door: innerlijke drang, discipline en interne attributie. De innerlijke drang hangt af van de subjectieve lijdensdruk die de ziekte bij de patiënt teweegbrengt en of de patiënt over een alternatief beschikt.
De factor discipline is de mate waarin iemand in staat is om sociale druk te weerstaan en niet terug te vallen in oude gewoonten. De motiverende of ondermijnende werking van de omgeving speelt hierbij een rol. Onbedoeld kan de omgeving het ziektegedrag van de patiënt in stand houden door onvoldoende te confronteren of de status quo te blijven belonen.
De derde factor is de attributiestijl. Een interne attributiestijl betekent dat iemand de verantwoordelijkheid neemt voor zijn eigen gedrag en dit niet bij anderen of de omstandigheden legt (externe attributie). Door zelf verantwoordelijkheid te nemen, kun je leren van je fouten en tot concrete doelen komen.
Door deze drie factoren te vermenigvuldigen, kunnen we de haalbaarheid van een gedragsverandering inschatten. Geen enkele factor mag dus nul zijn, want dan is de kans op duurzame gedragsverandering nul! We zullen deze formule nu illustreren met een casus.

Bourgondisch
Een vriendelijke, open man van 62 jaar heeft al twintig jaar diabetes type 2. Hij eet bourgondisch, nuttigt drie eenheden alcohol per week en kan niet stoppen met roken. Hij slikt – trouw – ongeveer elf pillen per dag. Leefstijladviezen opvolgen vindt hij moeilijk. In zijn ogen is het al een hele prestatie dat hij dagelijks 200 meter met de hond wandelt. Hij vindt het erg moeilijk om zijn dieet aan te passen. Hij eet graag vet eten in overmatige hoeveelheden. Vervangende zoetstoffen of lightproducten bevallen hem niet. De keren dat hij een streng dieet volgde, mislukte dit telkens.

We passen de formule van Appelo toe:
Innerlijke drang. Zijn diabetische voet is recentelijk genezen, waardoor er wel sprake is van objectieve lijdensdruk. Maar hij onderkent het verband tussen zijn leefstijl en zijn diabetes niet, ondanks de uitleg van de arts. Waarschijnlijk speelt zowel onbegrip als onbewuste ontkenning hierbij een rol. Er is dus geen innerlijke drang. Dat hij het toch blijft proberen, kan samenhangen met te optimistische verwachtingen of sociaal wenselijk gedrag.
Discipline. Hij kan lekkernijen niet weerstaan en vindt vette chips gezond ‘omdat er geen suikers in zitten’. Hij neemt geen verantwoordelijkheid en zegt de moed niet te hebben om de adviezen op te volgen. De sociale druk werkt averechts doordat zijn vrouw rookt en ongezond kookt. Ze ervaren beiden wel een vaag schuldgevoel.
Indirect speelt er een vorm van beloning (ziektewinst) omdat de patiënt zowel van zijn vrouw als van verschillende specialisten geregeld aandacht krijgt.
Interne attributie. Hij legt de schuld altijd buiten zichzelf: de diëtiste is niet streng genoeg voor hem, waardoor hij niet afvalt en zijn arts zou hem strenger moeten aanspreken op zijn rook- en eetgedrag. Maar zelfs als de huisarts daadwerkelijk dreigt met opname in het ziekenhuis – waar hij echt bang voor is – verandert er nog niets.
De score van de formule van Appelo – en de slaagkans voor duurzame leefstijlverandering – komt voor deze man uit op nul.

Creatievere omgang
De formule van Appelo is dus goed te gebruiken om de slaagkans van duurzame leefstijlverandering in te schatten. De verschillende factoren en voorwaarden moeten met de patiënt en eventueel hun familie worden besproken en uitgediept.
Wij denken dat een creatievere omgang met de patiënt daarbij effectief is. Ook meer consulten inplannen en dus een procesmatige en longitudinale aanpak met duidelijke follow-upmomenten verdient aanbeveling.
Om mensen effectief aan te zetten tot gedragsverandering moeten geneeskundestudenten in hun opleiding psychologisch inzicht en communicatieve skills opdoen; dat levert meer op dan uitsluitend theoretische kennis.

 

auteurs

Annick Ronden
geneeskundestudent FHML Universiteit Maastricht

Marie Smet
geneeskundestudent FHML Universiteit Maastricht

Yvonne Winants
docent, vakgroep huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht

 

contact

yvonne.winants@maastrichtuniversity.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

 

voetnoten

1. Specialist wil ongezonde patiënt kunnen weigeren
2. Hanson R. Buddha’s brain: the practical neuroscience of happinez, love and wisdom. Ne Harbinger Publications. Inc.VS. 2012.
3. Appelo M. Waarom veranderen (meestal) mislukt. 2014 Uitgeverij Boom.

 

  

© Hollandse Hoogte
© Hollandse Hoogte
Lees ook: <b>Download dit artikel (PDF)</b>
preventie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. Y. Winants, A. Ronden, M. Smet , docent huisartsgeneeskund, Maastricht 16-11-2015 01:00

    "Hoog streefniveau is mooi, maar werkelijkheidszin is beter !
    De kloof tussen de ambities van de MAAS- globaallijst en de werkelijkheid is groot. De Maastrichtse anamnese en advies scoringslijst is een erg uitgebreide, bijna uitputtende checklist van maar liefst 68 aandachtspunten, die allemaal belangrijk zouden zijn in een medisch consult die getraind zouden moeten worden in de medische opleiding. Probleem is dat het medisch curriculum daar onvoldoende in slaagt en veel te weinig diepgang en onderbouwing biedt voor toekomstig artsen om dergelijke ambities daadwerkelijk waar te kunnen maken.
    68 Aandachtspunten die bevraagd en gerealiseerd moeten worden in een medische consult van gemiddeld 10 tot 15 minuten, de duur van een gemiddeld consult in de huisartsgeneeskunde of de 20 minuten in een medische specialistische setting ? Ziet u het voor zich ?
    Volstrekt onhaalbaar weet iedere dokter of medisch student met enige praktijkervaring.
    Dit is weer zo’n staaltje van goedbedoeld idealisme dat –zeker in deze moderne tijd waarin tijd nog meer een schaars goed is - onhaalbaar en bij voorbaat tot mislukken gedoemd is. Hier wordt de kloof zichtbaar tussen gedroomde ambitie en de gewone praktische werkelijkheid.
    Elke arts moet nu net leren in haar of zijn opleiding om de juiste accenten in de consulten te leggen. Toekomstig artsen zullen dit pas op kwalitatief voldoende niveau kunnen doen, als ze in hun opleiding voldoende en op maat zijn toegerust en voorbereid.
    Wij dagen collega Crijnen uit bij de huidige generatie medische studenten en docenten eens na te gaan hoe bruikbaar en toepasbaar men de MAAS – lijst vindt en of de achtergrondkennis en concepten waarop deze checklist gebaseerd voldoende worden overgedragen in het huidige medisch curriculum?
    Hoog streefniveau is mooi, maar werkelijkheidszin is beter !
    "

  • Alfons Crijnen, Kinder- en jeugdpsychiater, Amsterdam 13-11-2015 01:00

    "Terecht adviseren jonge Maastrichtse collegae om een inschatting van de slaagkans op duurzame leefstijlverandering te maken. Zij willen voorkomen dat artsen onhaalbare doelen en irreële verwachtingen najagen. De slaagkans op gedragsverandering wordt bepaald door de innerlijke drang en lijdensdruk, de discipline danwel ondermijnende rol van familie, en de interne attributies van een patiënt. De artsen adviseren om de factoren op een creatieve manier te bespreken in het consult. De communicatieve vaardigheden voor dat gesprek zouden in de opleiding geleerd moeten worden.
    Deze jonge artsen lijken te vergeten dat deze communicatieve vaardigheden al 30 jaar lang in de medische en huisartsenopleiding onderwezen worden. Met de Maastrichtse Anamnese en Advies Scoringslijst (MAAS-HA en MAAS-Globaal ? Crijnen & Kraan 1987) wordt in de Vraagverheldering naar de emotionele betekenis van de klacht, naar de oorzaken van het probleem en naar de rol van familie gevraagd om maar een paar factoren te noemen. In het Hulpaanbod komen deze factoren weer ter sprake: de verwachting wordt geëxploreerd, de voors en tegens net als de visie worden besproken, de vraag of de patiënt de behandeling zal opvolgen wordt gesteld. Maar de arts zal ook de oorzaak en prognose van het probleem moeten bespreken, actief moeten uitleggen waarom de oplossing bij het probleem aansluit, concreet moeten uitleggen op welke manier het advies uitgevoerd moet worden. Met uitsluitend aansluiten bij de visie van de patiënt redt de arts het niet; de arts zal zijn professionele visie in begrijpelijke taal aan de patiënt moeten voorleggen.
    Het Inzicht in zijn conditie dat een patiënt verkrijgt draagt direct bij aan het gevoel grip te hebben op de situatie en kan attributies veranderen. De Intentie tot Compliance werkt toe naar de verantwoordelijkheid die de patiënt neemt voor zijn behandeling. Het medisch interview-gedrag zoals geformuleerd in MAAS-HA en MAAS-Globaal sluit een-op-een aan bij de adviezen om tot leefstijl-verandering te komen bij ongezonde patiënten.

    Alfons Crijnen
    Kinder- en jeugdpsychiater

    - Crijnen AAM & Kraan HF: Measuring patient satisfaction with the communicatione. In: Kraan HF & Crijnen AAM: The Maastricht History-taking and Advice Checklist (1987).
    - Crijnen AAM & Kraan HF: The medical interviw: effects on patient and physician In: Kraan HF & Crijnen AAM: The Maastricht History-taking and Advice Checklist (1987).
    - Crijnen AAM, Kraan HF, Zuidweg J & van Dalen J: The Maastricht History-taking and Advice Checklist, manual for scoring. In: Kraan HF & Crijnen AAM: The Maastricht History-taking and Advice Checklist (1987).
    - Ronden A, Smet M & Winants Y: Communicatie cruciaal voor leefstijlverandering. Medisch Contact: 2102-2102;70 (2015)
    "

  • G.H. Snoeijen, Huisarts en Kaderhuisarts Hart-en vaatziek, HEEZE Nederland 07-11-2015 01:00

    "
    Met veel interesse heb ik het artikel 'communicatie is cruciaal voor leefstijl verandering ' gelezen. Mooi dat er een formule is om de motivatie van een patiënt te kunnen inschatten. Hierdoor kunnen we bepalen bij wie het zin heeft energie te steken in de begeleiding bij gedragsverandering. Het boek 'motiveren kun je leren' van Pauline Dekker en Wanda de Kanter geeft hier ook handzame adviezen over door o.a. gebruik te maken van de meetlat methode om de motivatie van de patiënt te peilen. Het is een boek wat makkelijk leest met mooie illustraties. In de spreekkamer blijft het lastig in de korte tijd die we hebben gedrag te bespreken. Het heeft echter wel degelijk zin om als dokter gedrag te bespreken en eventueel te begeleiden naar een verandering. Patiënten verwachten dit ook van ons. Het is belangrijk te beginnen op jonge leeftijd. Het proces van atherosclerose start al op jonge leeftijd. Het is makkelijker gezond gedrag met de paplepel in te gieten dan ongezond gedrag af te leren.
    Een streng overheidsbeleid ten aanzien van tabak en ongezonde voedingsmiddelen zou ook een grote bijdrage kunnen leveren aan een gezonde leefstijl. Maak sigaretten en alcohol maar duur, beperk het aantal verkooppunten en zorg ervoor dat gezonde voedingsmiddelen voor iedereen te betalen zijn. Een nationale aanpak bestaande uit onderwijs over voeding, roken en bewegen en afspraken met de voedingsmiddelen industrie hebben in Finland in de jaren 70 geleid tot een 80% afname van Hart- en Vaatziekten!
    Het lijkt me een dus goed idee om geneeskunde studenten te scholen in psychologisch inzicht en communicatieve skills. Een (min of meer verplichte) nascholing voor (huis)artsen en praktijkondersteuners en verder gaande overheidsmaatregelen zijn ook nodig. We redden het niet alleen in de spreekkamer.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.