Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Nieuws

Commissie oordeelt kritisch over Tergooi

1 reactie

Ziekenhuis Tergooi in Hilversum geeft toe dat er fouten zijn gemaakt bij de behandeling van een 21-jarige patiënt, die in november 2014 onverwacht kwam te overlijden aan een niet-gediagnosticeerde pericarditis. Het ziekenhuis had er beter aan gedaan het overlijden meteen als een calamiteit te melden bij de inspectie. Ook de overeenkomst met de nabestaanden waarin beperkende voorwaarden waren opgenomen, was niet handig.

Dat maakte Tergooi maandag bekend, naar aanleiding van een onderzoek naar de kwestie van een onafhankelijke commissie. De commissie onder voorzitterschap van Pauline Meurs constateert dat Tergooi op een aantal punten tekort is geschoten bij de behandeling van de 21-jarige patiënt R.M.

De jonge patiënt ging begin november 2014 naar de SEH van het ziekenhuis, locatie Blaricum, met hevige pijn op de borst. Hij werd opgenomen op locatie Hilversum van Tergooi en dertien uur later overleed hij plotseling. De patiënt lag niet aan de monitor en was niet onderzocht door een specialist. Het ziekenhuis meldde de calamiteit in eerste instantie niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en sloot een vaststellingsovereenkomst met de nabestaanden. Het verhaal kwam via de media toch naar buiten, nadat radioprogramma Argos erover berichtte.

Zwijgcontract

Er werd gesproken over ‘zwijgcontract’ maar daarvan is geen sprake, vindt de commissie. ‘De overeenkomst kwam in onderling overleg tot stand, waarbij een aantal kritische bepalingen juist op instigatie van de advocaat van de moeder in de overeenkomst werden opgenomen. Toch waren er geen goede redenen om deze bepalingen in de overeenkomst op te nemen. Het is ook ongewenst om dat te doen.’

De onafhankelijke commissie, naast voorzitter Meurs bestaande uit Sven Danner, Johan Legemaate en Marina de Lint, heeft onderzoek gedaan op verzoek van de raad van bestuur en de vereniging medische staf van Tergooi. De commissie stelt onder meer vast dat de diagnose pericarditis niet werd gesteld, noch werd overwogen en dat het acute karakter niet is herkend – ondanks aanwijzingen. Een aantal aanwijzingen in de zorg heeft daartoe bijgedragen, de beoordeling van een onervaren arts (in opleiding), het ontbreken van supervisie, en een gebrekkige overdracht van de ene locatie naar de andere. Daardoor was er onvoldoende bewaking na de overplaatsing. Ook was er onvoldoende reactie op de verpleegkundige zorgen.

De commissie levert adviezen waarmee het ziekenhuis en mogelijk de ziekenhuissector in den brede zijn voordeel kan doen. De commissie hoopt dat het onderzoek een ‘opmaat’ is voor een bredere discussie over het onderzoeken van een ernstig incident, het al dan niet melden van een calamiteit, en de wijze waarop de gesprekken en de afspraken met patiënten of hun nabestaanden vorm kunnen krijgen.

Arts-assistenten

Met nadruk wijst de commissie op de ‘kwetsbare’ positie van arts-assistenten. Het wil ‘een lans breken voor een landelijke discussie gericht op verbetering van de positionering en competenties van de arts-assistenten en de daarbij behorende beschikbaarheid en toegankelijkheid van hun supervisors’. Ook stelt het dat het bilocatiemodel in zijn algemeenheid niet bevorderlijk is voor goede SEH-zorg.

Tergooi laat weten inmiddels maatregelen te hebben genomen. Zo zijn onder meer afspraken aangescherpt over de supervisie van de medisch specialist over arts-assistenten en het rechtstreeks inschakelen van de specialist door de verpleegkundige. Een patiënt die wordt overgeplaatst naar een andere locatie, wordt voortaan bij aankomst altijd opnieuw beoordeeld door een arts. Op het punt van de vaststellingsovereenkomst stelt het ziekenhuis: er mogen geen afspraken gemaakt worden die externe toetsing van de kwaliteit van medische zorg in de weg staan.

Het ziekenhuis zegt de aanbevelingen van de commissie te ’omarmen’. Roorda: ‘Belangrijkste lessen voor de toekomst zijn: duidelijker communiceren met direct betrokkenen, transparanter zijn en je beter rekenschap geven van de maatschappelijke opinie.’

Het medisch tuchtcollege zal nog een oordeel vellen over het handelen van de betrokken medisch specialist.

Lees ook:

print dit artikel
Nieuws IGZ
  • Marieke van Twillert

    Marieke van Twillert werkt als journalist voor Medisch Contact. Arbeidsmarkt, levenseinde en e-health hebben haar speciale aandacht.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Frits B. Kaufmann, , Huisarts niet ( meer) praktiserend, Drachten 20-12-2016 21:24

    "Na lezing van deze conclusie overheerst bij mij het gevoel dat Tergooi het belangrijker vond, om naar aanleiding van dit incident aan window dressing te doen dan aan kritische introspectie.
    De commissie geeft aan het belangrijk te vinden dat haar aanbevelingen wijd verspreid worden onder andere ziekenhuizen. Hoe wordt dit geëffectueerd?"

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring