Chronische schouderklachten

Mevrouw Witman, 34 jaar, is fulltime productiemedewerker bij een levensmiddelenbedrijf. Sinds drie jaar meldt zij zich regelmatig ziek met pijn in de nek en de rechterschouder. Als zij haar arm voorwaarts heft boven horizontaal niveau en bij exo- en endorotatie is er sprake van functieverlies.

De huisarts heeft haar behandeld met NSAID’s, fysiotherapie en Kenacort-injecties, echter zonder blijvend effect. De huisarts verwees haar daarom naar een orthopedisch chirurg; diens diagnose luidde ‘painful arc met drukpijn in subacromiale ruimte’. Op de röntgenfoto zijn geen ossale afwijkingen gezien. Haar medicatie is Prolixan 600 mg 2 dd 1 tablet.

Sinds drie maanden is mevrouw Witman voor 50 procent arbeidsongeschikt. Haar bedrijfsarts heeft aangepast werk voorgesteld. Ze voert haar werk nu uit op een machine waarmee zij de bewegingen waarin zij beperkt is, niet hoeft te maken. De bedrijfsarts vraagt zich af of er nog andere (curatieve) interventies mogelijk zijn. Ook wil hij weten hoe de prognose voor de arbeidsgeschiktheid is.

Tegenstrijdig bewijs

Waarschijnlijk heeft mevrouw Witman aspecifieke schouderklachten die zowel chronisch als recidiverend zijn. De diagnose van de orthopedisch chirurg ondersteunt deze veronderstelling. Helaas is er bij deze klachten nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor effectieve therapeutische interventies. Of corticosteroïdeninjecties in de subacromiale ruimte effectief zijn, is onduidelijk. Het bewijs is tegenstrijdig. Orale corticosteroïden en ultrageluid zijn waarschijnlijk niet effectief. Andere behandelingen zijn onvoldoende onderzocht of leveren tegenstrijdig bewijs op. Een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op de vraag naar andere curatieve interventies is dan ook niet te geven. Ook de NHG-standaard is terughoudend in zijn adviezen over therapeutisch beleid. Wel wordt geadviseerd om bij langdurige klachten te overwegen of er psychosociale overbelasting meespeelt.

Het kan overigens nuttig zijn om te onderzoeken of er sprake is van kalkafzetting rond de pees (calcificerende tendinitis). Dit kan namelijk tot vergelijkbare klachten leiden. In dat geval kan extracorporele shockwave-therapie (ESWT) effectief zijn.

Subsidie

Bij chronische schouderklachten is een behandeling volgens het graded activity-principe een mogelijkheid. Er wordt dan geoefend op geleide van de tijd en niet op geleide van de klachten. De bedrijfsarts kan de huisarts vragen mevrouw hiervoor naar een fysiotherapeut of oefentherapeut te verwijzen, maar kan ook verwijzen naar een centrum met een multidisciplinaire aanpak. Daar wordt aandacht besteed aan de fysieke én de psychosociale belasting.

De werkgever betaalt de kosten; hij kan hiervoor subsidie aanvragen via de Wet (re)integratie arbeidsgehandicapten (REA). Op dit moment onderzoekt het Coronel Instituut te Amsterdam de effectiviteit van het multidisciplinaire programma voor klachten van arm-nek-schouder van Winnock. De eerste resultaten stemmen positief.

Arbeidsgeschikt
De prognose voor arbeidsgeschiktheid is lastig te geven. Het verloop van aspecifieke schouderklachten is zeer wisselend en de klachten worden vaak chronisch of ze recidiveren. Onderzoek naar risicofactoren geeft aan dat repeterende bewegingen (vaak in combinatie met slechte houding of statische belasting), trillingen en herhaalde of langdurige schouderflexie of -extensie een risico vormen. Uit onderzoeken blijkt dat er ook een verband is met psychosociale factoren, echter geen enkele factor komt consistent als risico naar voren.

Aanpassingen
De klachten van mevrouw Witman lijken samen te hangen met haar werk. Andere taken of verdere vermindering van de belasting kunnen er wellicht voor zorgen dat zij haar werktijden weer kan uitbreiden. Een uitgebreide ergonomische evaluatie kan handvatten bieden voor het verbeteren van de werksituatie.

Referenties kunnen worden opgevraagd bij het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat (AKB), tel. 010 46 32 000, of via de website

http://www.kenniscentrumakb.nl/

.

Het AKB maakt deel uit van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.

Correspondentieadres: Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Arbeid en gezondheid

Het is niet altijd gemakkelijk om gezondheidsklachten van patiënten in verband te brengen met het werk dat zij doen. Mede om artsen daarbij te helpen zijn kenniscentra voor arbeidsrelevante aandoeningen (NKAA) opgericht, die de kennis op dit gebied moeten verzamelen, toegankelijk maken en verspreiden. Ook kunnen artsen een beroep doen op de diensten van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).

In een reeks korte bijdragen beschrijven deze vijf centra met welke vragen artsen bij hen terechtkunnen en wat voor soort antwoorden zij mogen verwachten. Deze week een bijdrage van het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat (AKB).

Brieven

1. J.C. IJzerman, sportarts/bedrijfsarts 

2. Roelof A. Heida, bedrijfsarts

3. H.S. Miedema, arts-directeur Kenniscentrum AKB