Laatste nieuws
chirurgie

Chronische liespijn onderschat probleem

2 reacties



Complicaties van liesbreukoperatie en Pfannenstiel-incisie onvoldoende herkend

Chronische pijnklachten na een liesbreukoperatie of Pfannenstiel-incisie komen vaak voor. Artsen plakken daar geregeld het stempel ‘psychisch’ op, terwijl de klachten met een neurectomie blijvend verholpen kunnen worden.

Een 43-jarige vrachtwagenchauffeur onderging een open liesbreukcorrectie met kunststof mat. Direct na de operatie klaagde de patiënt over ernstige pijn in de liesregio uitstralend naar de binnenzijde van het bovenbeen en schaamstreek. Zijn dagelijks functioneren werd fors beperkt. De geconsulteerde chirurg kon geen oorzaak vinden en stelde voor om af te wachten.

Omdat de chauffeur drie maanden later nog steeds niet in staat was om te werken, stelde de bedrijfsarts aangepast werk voor. Inmiddels begon zijn gezinsleven eronder te lijden. Spelen met zijn kinderen kon hij niet meer en er traden relatieproblemen op. Bovendien voelde hij tijdens seksuele activiteiten ernstige pijnscheuten in zijn scrotum.

Psychosociale hulp
De patiënt werd door zijn huisarts naar het pijnteam verwezen. Onder verdenking van neuralgie werd hij enkele malen behandeld met plaatselijke lidocaïne-injecties, met slechts kortdurend resultaat. Hoewel behandeling met transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) enige verlichting bood, vond hij de apparatuur uiterst onhandig. Een zenuwblokkade op rugniveau had weinig effect. In dit stadium was hij volledig arbeidsongeschikt geworden en werd hem geadviseerd psychosociale hulp te zoeken. Hij moest leren omgaan met zijn pijn. Aan de pijnmedicatie werd gabapentine toegevoegd, met alleen duizeligheid en concentratiestoornissen tot gevolg.

Patiënt bezocht ruim twee jaar na zijn initiële liesbreukoperatie ons liespijnspreekuur. Onder de diagnose ‘zenuwbeklemming samenhangend met de liesbreukcorrectie’ werd een beknelde lieszenuw (de nervus ilioinguinalis) verwijderd.

Na een paar weken
waren de pijnklachten verdwenen

Vrijwel direct postoperatief voelde hij zich opgelucht. De initiële pijn was verdwenen en had plaatsgemaakt voor ‘gewone’ wondpijn. Na een paar weken functioneerde hij weer normaal en uiteindelijk kon hij zijn beroep als vrachtwagenchauffeur weer volledig uitoefenen. Ook de pijnklachten bij ejaculatie verdwenen. Drie jaar na dato vergaat het de man, blijkens een door ons uitgevoerde follow-up enquête, nog steeds goed.

Keizersnede
Helaas staat deze casus niet op zichzelf. Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer 30 duizend liesbreukoperaties verricht.1 Diverse studies tonen aan dat deze routine-ingreep bij ongeveer één op de tien patiënten tot chronische pijn leidt.2 Bij 2 procent van de patiënten (600 nieuwe casussen per jaar) gaat het om ernstige pijn met forse beperkingen op sociaal en professioneel vlak. Veelal betreft dit jonge mannen die nog een groot deel van hun arbeidzame leven voor zich hebben. Ongeveer een kwart van de totale groep pijnpatiënten ervaart een onaangenaam gevoel tijdens seksuele activiteiten (vooral pijn tijdens of na de ejaculatie). Hier wordt in de dagelijkse praktijk amper aandacht aan geschonken.

De beschreven casus zou ook – mutatis mutandis – op een patiënte na een keizersnede betrekking kunnen hebben. De zogenaamde Pfannenstiel-incisie wordt zeer vaak gebruikt als toegangsweg voor obstetrische en gynaecologische procedures (het meest frequent bij sectio caesarea: 28 duizend per jaar), en tegenwoordig ook steeds vaker bij bijvoorbeeld laparoscopische (colon)chirurgie om het vrijgeprepareerde orgaan uit de buik te verwijderen. Hoewel deze incisie over het algemeen met een fraai cosmetisch resultaat en weinig littekenbreuken gepaard gaat, kan ze eveneens leiden tot chronisch pijn in onderbuik of liesregio.3 Na twee jaar blijkt dat bij één op de twaalf vrouwen pijnklachten ter plaatse van het litteken resteren. Ongeveer 1 tot 2 procent ervaart ernstige pijn met functionele beperkingen. Net als bij mannen na liesbreukchirurgie kan dit bij vrouwen gepaard gaan met dyspareunie en seksuele klachten (postorgasmepijn).

Beknelling
Over het algemeen lijkt er onder behandelaars weinig kennis te bestaan over de oorzaken van chronische pijn na liesbreukchirurgie of een Pfannenstiel-incisie. Het belangrijkste is om na te gaan of de pijnoorzaak primair samenhangt met een van de lieszenuwen (nervus ilioinguinalis, iliohypogastricus of genitofemoralis).4 In meer dan de helft van de gevallen is er namelijk sprake van zenuwpijn door beknelling of beschadiging van een of meerdere gevoelszenuwen in de lies.

Bij liesbreukchirurgie kan dit ontstaan door een hechting of littekenvorming rond de ingebrachte kunststof mat. Op de lange termijn kan hier een neuroom ontstaan. Na een Pfannenstiel-incisie kan dezelfde zenuw als bij liesbreukchirurgie in de hoeken van het litteken bekneld raken door hechtmateriaal of littekenweefsel.3 Bij niet-zenuwgerelateerde oorzaken moet men denken aan een recidief liesbreuk of pijnklachten in het bewegingsapparaat, endometriose in het Pfannenstiel-litteken of andere oorzaken van nociceptieve pijn. Ook kan de patiënt simpelweg last ondervinden van de aanwezige mat.

De verschillende oorzaken gaan met een specifiek klachtenpatroon gepaard. Zenuwpijn wordt vaak als scherp en stekend omschreven met somatosensorische afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (dof, overgevoelig, vervelend, veranderde sensatie voor koude/warmte). Daarnaast straalt de pijn meestal uit naar de schaamstreek en/of binnenzijde van het bovenbeen. Bij niet-zenuwgerelateerde oorzaken rapporteren patiënten meestal een zeurende of trekkende, houdingsafhankelijke pijn, waarbij evidente somatosensibele afwijkingen veelal ontbreken. Bij neuropathische pijn vindt men bij lichamelijk onderzoek vaak een triggerpunt in het verloop van de betrokken zenuw. Na liesbreukchirurgie zit dit vaak in het midden of lateraal van het litteken. Bij vrouwen met een Pfannenstiel-litteken bevindt zich de pijn vrijwel altijd in de laterale hoek van het litteken.

Een eenvoudige (diagnostische) injectie kan de patiënt vrijwel direct (tijdelijk) pijnvrij maken. Dit draagt in belangrijke mate bij aan de diagnostiek en is voor de patiënt vaak een enorme opluchting. Bij sommige patiënten is een dergelijke injectie zelfs langdurig therapeutisch.

Voorlichting vooraf
Wat kan er gedaan worden om te voorkomen dat patiënten dergelijke chronische pijnklachten ontwikkelen? Allereerst geldt dat de indicatie tot opereren voor een liesbreuk weloverwogen moet zijn. Bij een patiënt met een asymptomatische breuk kan afgewacht worden en hij/zij moet in ieder geval voorgelicht worden over de geringe kans op inklemming enerzijds (1/1000 patiëntjaren), en het ontstaan van eventuele latere klachten en de veel grotere kans op chronische postoperatieve pijn anderzijds.5

Aangezien een Pfannenstiel-incisie vaak een noodzakelijke toegangsweg voor de partus vormt, gaat dit argument voor de gynaecoloog in veel mindere mate op. De patiënt dient echter wel preoperatief goed te worden voorgelicht over de mogelijkheid van het ontstaan van dergelijke postoperatieve pijn. Zowel voor liesbreukchirurgie als een Pfannenstiel-incisie geldt dat er ‘zenuwbewust’ geopereerd moet worden. Identificatie en sparen van zenuwen vormen de leidraad. Echter, indien blijkt dat een zenuw getraumatiseerd achterblijft, kan deze beter preventief verwijderd worden (neurectomie).

Neurectomie
Hoewel uit onze cijfers blijkt dat er in absolute zin ieder jaar een behoorlijk aantal patiënten na hun liesbreukcorrectie of Pfannenstiel-incisie chronische pijn overhoudt, bestaat er verbazingwekkend weinig literatuur over behandeling van deze pijnsyndromen. Patiënten met ernstige chronische pijn worden veelal doorverwezen naar een anesthesioloog/pijnspecialist. Deze heeft een arsenaal aan weinig invasieve behandelingen tot zijn beschikking, zoals orale analgetica en zenuwblokkades. Hoewel er beperkt bewijs voor de effectiviteit van deze therapieën bestaat, laat onderzoek zien dat hiermee een kwart van deze patiënten langdurig pijnvrij wordt.6

Een alternatief vormt een operatieve verwijdering van de aangedane lieszenuw(en). Uit eigen onderzoek blijkt dat dit succespercentages oplevert van 50 tot 75 procent.6 7 In dit verband loopt bij ons een gerandomiseerde trial om het effect van de neurectomie versus injectiestrategie uit te zoeken.8

Bij pijnspecialisten is de optie van neurectomie slechts beperkt bekend. Om onduidelijke reden heeft het idee postgevat dat een neurectomie altijd maar kortdurend effect heeft en zeer frequent aanleiding geeft tot recidief – onbehandelbare – postdissectiepijn. Uit onze data blijkt dat dit onterecht is.

Tijdig herkennen
Primaire behandelaars (chirurgen en gynaecologen, evenals huisartsen) dienen op de hoogte te zijn van deze relatief vaak voorkomende problematiek, zodat vroege herkenning mogelijk is. Niet zelden krijgen patiënten het advies maar eens na te denken over psychosociale begeleiding.

Sinds enkele jaren heeft onze heelkundige afdeling een zogenaamde liespijnpoli. Voor de betrokken senior chirurgen is dit aandachtsgebied ontstaan door verdieping in de pathofysiologie en is dit nu een ‘uit de hand gelopen hobby’. Het betreft hier echter geen ingewikkelde problematiek die alleen in dergelijke gespecialiseerde poli’s kan worden herkend. Alle primaire behandelaars zouden deze complicaties tijdig moeten herkennen en patiënten naar de juiste specialist moeten verwijzen. Ook zouden veel meer chirurgen de therapeutische neurectomie in hun palet van behandelingsmogelijkheden moeten opnemen.

dr. Maarten Loos, aios chirurgie
dr. Marc Scheltinga,chirurg
dr. Rudi Roumen, chirurg
Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Maarten Loos promoveerde op 29 september op dit onderwerp. Het proefschrift is op aanvraag bij hem verkrijgbaar en in te zien op www.liespijn.nl.

Correspondentieadres: loosmaarten@hotmail.com; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
  • Chronische pijn na liesbreukchirurgie en Pfannenstiel-incisies komt frequent voor en kan ernstige beperkingen veroorzaken.
  • Patiënten met deze klachten worden vaak inadequaat behandeld.
  • Beklemming van lieszenuw(en) vormt een belangrijke oorzaak.
  • Verwijdering van de aangedane zenuw (neurectomie) is een effectieve behandeling.
  • Chirurgen en gynaecologen moeten hun kennis van deze pijnklachten vergroten en de neurectomie in hun behandelingenpalet opnemen.
Voetnoten

1. www.kiwaprismant.nl, ziekenhuisstatistiek.

2. Loos MJA, Roumen RMH, Scheltinga MRM. Chronic sequelae of common elective groin hernia repair. Hernia 2007; 11:169-73.

3. Loos MJA, Mulders LGM, Scheltinga MRM, Roumen RMH. The Pfannenstiel approach as a source of chronic pain. Obstet Gynecol 2008; 111: 839-46.

4. Loos MJA, Roumen RMH, Scheltinga MRM. Classifying postherniorrhaphy pain syndromes following elective groin hernia repair. World J Surg 2007; 31: 1760-5.

5. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, Dunlop DD, Reda DJ, McCarthy M Jr, Neumayer LA, Barkun JS, Hoehn JL, Murphy JT, Sarosi GA Jr, Syme WC, Thompson JS Wang J, Jonasson O. Watchful waiting vs. repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men, a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 285- 92.

6. Loos MJA, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Tailored neurectomy for treatment of postherniorrhaphy inguinal neuralgia. Surgery 2010; 147: 275-81.

7. Loos MJA, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Surgical management of inguinal neuralgia following a low transverse Pfannenstiel incision. Ann Surg 2008: 248: 880-5.

8. Loos MJA, Houterman S, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Randomized controlled trial of neurectomy versus injection with lidocain, corticosteroids and hyaluronic acid for postherniorrhaphy inguinal neuralgia. Hernia 2010; 14: 593-7.


Zenuw (n. iliohypogastricus) loopt vast in liesbreukmat. Beeld: auteurs
Zenuw (n. iliohypogastricus) loopt vast in liesbreukmat. Beeld: auteurs
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
chirurgie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. N.T. van Dasselaar

    anesthesioloog-pij, Reiner de Graaf Groep Delft

    Van harte ondersteun ik het pleidooi van de collega’s Loos, Scheltinga en Roumen, voor meer aandacht voor chronische postoperatieve pijn. Voor de betrokken beroepsgroep een belangrijk probleem. Maar wie in het management of welke verzekeraar kent dez...e problemen en heeft daar aandacht voor?
    Hans Wiegel (voorzitter Zorgverzekeraars Nederland) vindt het een goed idee als privéklinieken meer ruimte krijgen. Zij werken goedkoper dan reguliere ziekenhuizen. In het AD noemt hij als voorbeeld liesbreukoperaties. Hij gaat hier echter voorbij aan de inhoudelijke kwaliteit van zorg. Als ik zijn voorbeeld gebruik, en de vraag beantwoord wat kan verbeteren aan de kwaliteit van zorg moeten we weten wat er nu aan schort. De anesthesiologie staat voor nieuwe uitdagingen in de wens om bij voorkeur snel en in dagbehandeling te opereren. Er is weinig tijd voor een adequaat pijnbeleid doordat de patiënt dezelfde dag naar huis gaat. Dat is goedkoper, beter voor de wachtlijst en vermindert het aantal ziekenhuisopnames. Geschat wordt dat afhankelijk van het type operatie 10-50% (!) van de patiënten chronisch postoperatieve pijn ontwikkeld, waarvan 2-10% zeer ernstig. Berucht zijn amputaties, mamaoperaties, thoracale ingrepen, sectio’s, gewrichtsprotheses en liesbreukoperaties. Het betreft bij liesbreukoperaties m.n. jonge mannen. Ik ga hier niet in op de economische schade die ontstaat door arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een dergelijk pijnsyndroom. En dat na een korte ingreep in dagbehandeling! Wie draait op voor de kosten van deze chronische gevolgen? De privékliniek, of toch het reguliere ziekenhuis? En hoe vaak gaat dat in de toekomst nog betaald worden?
    De uitspraak van de heer Wiegel legt het manco in het beleid van de zorgverzekeraars pijnlijk bloot: kwaliteit van zorg is niet een kwestie van snel en goedkoop, maar van aandacht en kennis. De Nederlandse gezondheidszorg zit in een spagaat: meer doen met minder geld en met betere kwaliteit. Dat gaat niet samen.

  • C.J. Vincentie

    huisarts, STEIN LB

    is niets nieuws, stond vorig jaar al in NTVG.
    alleen als ik patienten (en dat zijn er toch een aantal!)met dit beeld retour chirurg stuur met deze diagnose verklaren de chirurgen mij voor onvakkundig en bestijden de oorzaak en patient wordt wederom r...etour HA verwezen en vervolgens kan ik als huisarts ook niets meer en de patient blijft met zijn pijn lopen.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.