Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
René van Slooten
19 februari 2020 7 minuten leestijd
veiligheid

Chronische CO-vergiftiging is onderschat gevaar

Advies Gezondheidsraad maakt extra maatregelen en onderzoek noodzakelijk

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Vorig jaar wees de Gezondheidsraad op de gevaren van chronische koolmonoxidevergiftiging, ook bij lage concentraties. Dit advies heeft weinig aandacht gehad. Ten onrechte, want de gezondheidsrisico’s zijn niet gering, aldus veiligheidsdeskundige René van Slooten.

In juli vorig jaar publiceerde de Gezondheidsraad (GR) het advies ‘Gezondheidsrisico’s door lage concentraties koolmonoxide’, over de gezondheidsschade die ontstaat door het inademen van kleine hoeveelheden koolmonoxide (chemische formule: CO). 1 Deze schade is van een andere orde dan het inwendige zuurstofgebrek dat ontstaat bij het kort inademen van hogere concentraties, de bekende koolmonoxidevergiftiging die ieder jaar enkele doden en tientallen tot honderden opnames op de SEH veroorzaakt. Dit is de ‘acute’ vergiftiging, waarover de Onderzoeksraad voor Veiligheid in 2015 het rapport ‘Koolmonoxide. Onderschat en onbegrepen gevaar’ publiceerde. Hierop nam de overheid maatregelen voor het certificeren van installateurs van gasinstallaties.

Aangenomen werd dat koolmonoxide geen gevaar oplevert zolang de concentratie onder de 50 ppm blijft. Het advies van de Gezondheidsraad gaat echter over de gezondheidsschade die kan ontstaan bij langdurig inademen van concentraties vanaf 6 ppm, oftewel de ‘chronische’ vergiftiging (zie kader). Die veroorzaakt andere gezondheidsproblemen en symptomen dan de acute vorm.

*Artikel gaat verder onder het kader

Conclusies en aanbevelingen van de Gezondheidsraad

De GR stelt dat de heersende opvatting dat door koolmonoxide het bloed minder zuurstof transporteert waardoor organen zuurstofgebrek krijgen, moet worden aangescherpt. Koolmonoxide blijkt namelijk al in zeer lage concentraties lichaamsprocessen te ontregelen die cruciaal zijn voor de gezondheid, zoals stofwisseling, zuurstoftransport, energievoorziening, hartritme, bloeddruk, biologische klok en prikkelgeleiding in de zenuwen.

De zeer kleine hoeveelheid ‘endogeen’ koolmonoxide die het lichaam zelf produceert, bepaalt namelijk de eigenschappen van de heemeiwitten die zulke levensprocessen aansturen, maar dat deze aansturing wordt verstoord door grotere hoeveelheden ‘exogeen’ koolmonoxide die van buiten worden ingeademd. Daardoor kan bovendien schade ontstaan aan hart- en bloedvaten en aan het hele zenuwstelsel.

Koolmonoxide lijkt extra gevaarlijk tijdens de zwangerschap, vanwege de negatieve invloed op de neurologische ontwikkeling van de foetus (gehoorschade en cognitieve beperkingen). Ook hartpatiënten zijn extra gevoelig voor koolmonoxide.

De hemoglobine in het bloed heeft een sterke affiniteit voor koolmonoxide (ruim tweehonderd keer sterker dan voor zuurstof). Het bloed houdt dus veel koolmonoxide vast en beschermt daardoor de rest van het lichaam.

Omdat koolmonoxide veel giftiger is dan gedacht, bieden de gebruikelijke koolmonoxidemelders geen bescherming tegen die lage concentraties. De huidige melders gaan af bij een concentratie van 50 ppm gedurende twee uur. De GR adviseert echter een alarmwaarde van 9 ppm gedurende maximaal acht uur en 6 ppm gedurende maximaal vierentwintig uur (conform de adviezen van de WHO). Dat betekent een forse aanpassing van de Nederlandse en Europese normen voor koolmonoxidemelders en het vervangen van de bestaande apparaten; een proces dat veel tijd zal vergen. 5

De GR adviseert ten slotte om in voorlichting aan burgers, zorgverleners en installatiebedrijven meer aandacht te besteden aan de gevaren van lage concentraties koolmonoxide.

Zwangere vrouwen moeten regelmatig op koolmonoxide worden gecontroleerd

Verkeerde diagnoses

Omdat koolmonoxide het zenuwstelsel aangrijpt en allerlei lichaamsprocessen ontregelt, kan het een breed scala aspecifieke en bedrieglijke symptomen veroorzaken, zowel neurologische als psychische, die makkelijk voor iets anders worden gehouden. Verkeerde diagnoses liggen dus voor de hand.

De symptomen die wijzen op een vergiftiging door koolmonoxide zijn niet eenduidig, maar juist diffuus en divers; een arts zal zich dus moeten afvragen of koolmonoxide soms de oorzaak kan zijn van de symptomen bij de patiënt, en dan nader onderzoek doen (zie kader).

Een acute koolmonoxidevergiftiging wordt vastgesteld door de COHb-waarde (carboxyhemoglobine) in het bloed te meten. Dat is echter niet mogelijk bij een chronische koolmonoxidevergiftiging, omdat het dan gaat om het koolmonoxide dat is doorgedrongen in andere lichaamsweefsels. Wel betrouwbaar en zeer gevoelig is een ademtest, die direct aangeeft of een patiënt recentelijk aan koolmonoxide was blootgesteld. Zo’n apparaatje zou op het bureau van geen enkele arts of verloskundige mogen ontbreken. 2

In het Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie werd al eens gesuggereerd om ook bij psychische klachten altijd een onderzoek op koolmonoxide te doen, maar in de praktijk gebeurt dat waarschijnlijk nooit. 3

Vrouwen zouden vanaf het begin van een zwangerschap regelmatig op koolmonoxide gecontroleerd moeten worden, vanwege het risico voor de foetus.

Omdat koolmonoxide de prikkelgeleiding in de zenuwen verstoort, adviseert het Amerikaanse Carbon Monoxide Institute om routinematig op koolmonoxide te controleren bij ruim dertig aandoeningen van het zenuwstelsel. Een ademtest kan een eerste indicatie geven, waarna eventueel nader onderzoek kan plaatsvinden. 4

*Artikel gaat verder onder het kader

Symptomen van koolmonoxidevergiftiging

De meest genoemde symptomen van koolmonoxidevergiftiging zijn:

  • Griepachtige verschijnselen, hoofdpijn, keelpijn, 'verstopt' hoofd.
  • Benauwdheud, pijn op de borst, hartkloppingen.
  • Misselijkheid, overgeven.
  • Zinsbegoocheling, verwardheid, hallucinaties.
  • Flauwte, slaperigheid, coma, dood.

Symptomen als gevolg van chronische koolmonoxidevergiftiging of de nasleep van een acute vergiftiging:

  • Burn-out, chronische vermoeidheid, depressie, psychose.
  • Prikkelbaarheid en zintuigelijke overgevoeligheid, kort lontje, agressie.
  • Concentratieverlies, geheugenverlies, leer-, gedrags- en spraakproblemen.
  • Incontinentie, evenwichtstoornissen, problemen met bijholtes en amandelen.
  • Bizarre neurologische symptomen, persoonlijkheidsverandering, zelfmutilatie, zelfmoordneigingen.
  • Assymetrisch gezicht (naar elkaar trekken van oog en mond aan één kant) en verlies van tanden en kiezen.

Blootstelling

Bronnen van koolmonoxide zijn het verkeer, roken en gas- en andere verbrandingsapparaten in huis (cv-ketel, gasfornuis, geiser, hout(pellet)kachel, open haard). De omvang van de blootsteling is echter onbekend, omdat er in Nederland geen stelselmatig onderzoek plaatsvindt op dat gebied.

De Gezondheidsraad schat dat in één op de duizend woningen de waarde van 26 ppm koolmonoxide wordt overschreden, maar met de advieswaarden van 6-9 ppm zal dat uiteraard veel vaker het geval zijn.

Bij onderzoek van 160 woningen in Utrecht, bleek in 2015 dat in 5 procent van de woningen de koolmonoxidewaarden te hoog waren door defecten aan cv-ketels. Bij onderzoek van 749 woningen constateerde het Longfonds in 2017 dat in 15 procent van die woningen gedurende minstens twaalf uur per etmaal te veel verbrandingsgassen aanwezig waren: een verontrustende uitkomst!

Het is vooral gasapparatuur in de keuken (fornuis, gaskookplaat, geiser) die het jaar rond de grootste boosdoener is. In de winter komen daar de cv-ketel, de open haard en de houtkachel nog bij. Bovendien worden woningen ’s winters doorgaans minder goed geventileerd, wat het risico op koolmonoxide ook verhoogt.

In de zomer moet men buitenshuis oppassen voor open vuur (vuurkorven, barbecues) en voor de uitlaatgassen van verbrandingsmotoren zonder katalysator in de uitlaat (scheeps- en buitenboordmotoren, scooters, motorfietsen, kettingzagen en dergelijke).

De WHO waarschuwt voor de combinatie van koolmonoxide en psychoactieve stoffen (psychofarmaca en drugs, inclusief alcohol), omdat deze elkaars negatieve werking kunnen versterken. Blowen is daarom extra riskant, omdat de rook lang en diep wordt ingehouden, zodat ook koolmonoxide alle kans krijgt het lichaam binnen te dringen. Dat is nog erger als voor het blowen een waterpijp wordt gebruikt. Een waterpijp produceert namelijk dertig keer meer koolmonoxide dan een sigaret of sigaar.

Hoger op de agenda

Het is gelukkig te verwachten dat door de komende energietransitie het aantal gevallen van koolmonoxidevergiftiging zal afnemen. Positieve gezondheidseffecten moeten nu al zichtbaar worden in wijken die van het aardgas afgaan. De overheid zal nu moeten komen met een subsidieregeling om gasapparatuur in keukens versneld te vervangen door elektrische apparaten. Dat zal de volksgezondheid verbeteren en zorgkosten besparen.

Ook de te hoge cijfers voor babysterfte moeten in dit licht worden bezien, evenals de jaarlijkse epidemie van het RS-virus bij baby’s, omdat dit virus toeslaat in het stookseizoen en de symptomen overeenkomen met intoxicatie door koolmonoxide.

Er is dus nog heel veel onderzoek nodig. Iets wat ik in september 2019 heb geadviseerd aan de minister van Binnenlandse Zaken. Maar uit het antwoord bleek dat de overheid voorlopig geen consequenties trekt uit het advies van de Gezondheidsraad. Dat is ook de strekking van de brief waarmee de regering op 3 december 2019 het GR-advies aanbood aan de Tweede Kamer. De Kamer heeft er op 12 december over vergaderd, maar eventuele maatregelen naar de toekomst doorgeschoven. Politiek Den Haag toont nog weinig aandrang om het koolmonoxideprobleem op te pakken. Het valt te hopen dat het advies van de Gezondheidsraad er alsnog toe leidt dat koolmonoxide veel hoger op de medische en politieke agenda komt.


Een lange nasleep

Een acute koolmonoxidevergiftiging kan een lange en vervelende nasleep hebben.
In oktober 2019 werd de familie Breugem uit Bergschenhoek (vader, moeder en drie dochters) vergiftigd door koolmonoxide uit de losgeschoten verbinding tussen de cv-ketel en de schoorsteen. De moeder was de hele dag al ziek en in de avond lag zij bewusteloos in bed, evenals de drie dochters. De vader kon gelukkig nog 112 bellen. In het ziekenhuis bleek de moeder een COHb-waarde van 33 procent te hebben (boven 22% is levensbedreigend). Hoewel de COHb-waarden weer goed waren bij ontslag uit het ziekenhuis, bleven vooral de moeder en middelste dochter klachten houden, zoals concentratieverlies, emotionaliteit en geagiteerdheid. Zes maanden na het ontslag uit het ziekenhuis toonde een ademtest bij alle gezinsleden nog verhoogde waarden van 4-7 ppm koolmonoxide. Pas na acht maanden waren de waarden, met 2-3 ppm, normaal.

Auteur

René van Slooten, veiligheidskundige, onder andere in Afrika, waar koolmonoxide belangrijke doodsoorzaak is.

Contact

van.slooten@ziggo.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Zie https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2019/07/10/gezondheidsrisico’s-door-lage-concentraties-koolmonoxide

2. De Amerikaanse toxicoloog Albert Donnay heeft een methode ontwikkeld waarbij de patiënt vier keer in de tester blaast, na de adem achtereenvolgens 0, 5, 20 en 35 seconden te hebben ingehouden. De vier uitslagen geven een indicatie van de mate van CO intoxicatie in de longen, in het bloed en in de lichaamsweefsels. Zie https://osf.io/8es65/.

3. Zie http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_1744pdf.pdf. Voor een overzicht van mogelijke psychische klachten die CO kunnen veroorzaken, zie ook https://emedicine.medscape.com/article/819987-clinical.

4. Ziektes die routinematig op koolmonoxide gecontroleerd moeten worden

(Bron: Carbon Monoxide Institute (VS))

1. Alzheimer’s^ (^more in men), 2. Asthma* (*more in women), 3. Autism^‡ (‡worse when pre-menstrual), 4. Chronic Fatigue Syndrome (ME)*‡, 5. Crohn’s Disease*‡, 6. Diabetes Type 2^, 7. Epilepsy*‡, 8. Fibromyalgia (FM)*‡, 9. Generalized Anxiety Disorder (GAD)*‡, 10. Hallucinations*‡, 11. Hypothyroidism*‡, 12. Impotence and lack of desire*‡, 13. Irritable Bowel Syndrome (IBS)*‡, 14. Lupus (SLE)*‡, 15. Major Depression*‡, 16. Manic (Bi-Polar) Depression*‡, 17. Ménière’s Disease*, 17. Migraine Headache*‡, 18. Multiple Sclerosis (MS)*‡, RR type, 19. Multi-Sensory Sensitivity (MUSES)*‡, 20. Obsessive Compulsive Disorder (OCD)*‡, 21. Parkinson’s Disease (or Parkinsonism)^‡, 22. Pneumonia*‡, 23. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)*‡, 24. Psychosis/Schizophrenia^ (and many more), 25. Anemia*, 26. Bronchiectasis*, 27. Chronic Obstructive Pulmonary Disease*, 28. Infections with a flu-like onset, 29. Nausea and vomiting in pregnancy, 30. Pre-Menstrual Syndrome (PMS/PMDD)*‡ 31. Rheumatoid Arthritis (RA)*‡, 32. Guillain-Barré after an acute infection^, 33. Peri-Menopause through Menopause*, 34. Post-Partum Depression*

5. Er zijn koolmonoxidemelders die in een schermpje de gemeten waarde vanaf 10 ppm aangeven. Door zo’n melder op een zichtbare plaats te hangen, loopt men ook nu al weinig risico. Melders die vanaf 10 ppm direct een hoorbaar alarm geven, zijn binnenkort verkrijgbaar.


Download dit artikel (PDF)
veiligheid
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • René van Slooten, veiligheidskundige, 09-03-2020 11:15

    "Er is een fundamenteel verschil tussen acute en chronische koolmonoxidevergiftiging. De chronische vergiftiging wordt veroorzaakt door koolmonoxide die vanuit het bloed verder in de lichaamsweefsels is doorgedrongen. Mogelijk kan dat zelfs rechtstreeks via de slijmvliezen in mond, keel en neus (wat problemen met chronisch ontstoken amandelen en bijholtes zou kunnen verklaren). Er is derhalve géén relatie tussen de mate van chronische vergiftiging en de COHb waarde in het bloed, terwijl een goed uitgevoerde ademtest een chronische koolmonoxidevergiftiging wél kan aantonen. Overigens zijn er wetenschappelijke twijfels over de betrouwbaarheid van de COHb bepaling bij acute vergiftiging, zie o.a.: https://www.researchgate.net/publication/224834233_Symptoms_of_carbon_monoxide_Poisoning_do_not_correlate_with_the_initial_carboxyhemoglobin_level

    Het ‘duiden’ van meetuitslagen is dus riskant.
    Voor een goed inzicht in de situatie bij een patiënt moeten eigenlijk meerdere metingen plaatsvinden: de COHb in zowel aderlijk als slagaderlijk bloed (het verschil tussen die twee is significant), plus de viervoudige ademtest die is ontwikkeld door de Amerikaans toxicoloog Albert Donnay (zie voetnoot 2 van mijn artikel)."

  • radioloog, , 06-03-2020 11:36

    "Met veel interesse hebben wij het artikel “Lage concentraties koolmonoxide zijn ook giftig” in het Medisch Contact van 20 februari jl. gelezen.
    Helaas zijn wij zelf, een gezin met vier kinderen, gedurende drie jaar slachtoffer geworden van chronische blootstelling aan koolmonoxide. Wij waren in deze periode chronisch moe en hadden vele vage, atypische, doch invaliderende klachten. Onze kinderen waren gedurende deze periode en in enkele jaren daarna niet meer in staat om het basisonderwijs en regulier voortgezet onderwijs te volgen. Alle sportactiviteiten, vaak 1e lijns, werden gedurende deze periode beëindigd.
    Wij beamen dat geen van de vele hulpverleners die wij in deze periode hebben bezocht de optie van een chronische koolmonoxidevergiftiging heeft overwogen. Vele mogelijke diagnosen zijn de revue gepasseerd variërend van parasitaire infectie tot aan Munchhausen- by-proxy. Het was uiteindelijk een bevriend installateur die het lek in de afvoer van de recent geplaatste cv-installatie heeft gevonden. Het lek was ontstaan ten gevolge van diverse installatiefouten bij de installatie van de cv-ketel door een ander installatiebedrijf. De fysieke, lichamelijke nasleep heeft nog jaren geduurd.
    In deze zwarte periode hebben we tegen veel onbegrip gestuit, zowel in de directe omgeving als bij de zorgprofessionals.
    Teneinde deze nachtmerrie voor eenieder in de toekomst te besparen, willen wij hierbij het belang onderschrijven om deze onbekende oorzaak van vele atypische klachten onder de aandacht te brengen bij huisartsen, specialisten en psychologen.
    Wij zouden er tevens voor willen pleiten dat er een ingebruiknamekeuring van een nieuwe cv-installatie verplicht zou moeten worden gesteld, uitgevoerd door een onafhankelijk bedrijf. Tevens willen wij elk installatiebedrijf willen adviseren een CO-melder te installeren naast een cv-ketel.
    Wij kunnen het navertellen…"

  • Ariette Sanders, huisarts, Driebergen 03-03-2020 16:12

    "Boeiend artikel. Ik vroeg me af hoe ik koolmooxide laat meten want een dergelijk apparaat heb ik niet en kan de kosten van een test niet declareren zover ik weet. Heeft iemand een oplossing? "

  • Laurens Severijn Hondema, Arts Medische Milieukunde - profiel Medische Milieukunde, Amsterdam 03-03-2020 14:05

    "In MC08/2020: 14 wordt aandacht gevraag voor de gevaren van (chronische) koolmonoxidevergiftiging. Dit thema nemen wij als medisch milieukundigen zeer serieus en het is een belangrijk onderdeel van onze werkzaamheden bij de GGD. Door het ontbreken van een centrale registratie van het vóórkomen van chronische blootstelling is er helaas in Nederland geen volledig inzicht in de omvang van het koolmonoxideprobleem.

    Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het signaleren van koolmonoxidevergiftigingen. De adviezen in de recent gepubliceerde GGD-richtlijn Medische Milieukunde ‘Koolmonoxide in woon- en verblijfsruimten’ kunnen daarbij van dienst zijn. De richtlijn bevat een aantal tips specifiek voor huisartsen, maar deze zijn uiteraard ook toepasbaar door andere zorgverleners. Zo adviseren wij (chronische) koolmonoxidevergiftiging in de differentiaal diagnose te overwegen bij niet-specifieke gezondheidsklachten die in de buitenlucht verminderen of als meerdere gezinsleden symptomen hebben. Een koolmonoxidevergiftiging kan worden aangetoond door het percentage carboxyhemoglobine in het bloed te bepalen. Vanwege de korte halfwaardetijde is een zo kort mogelijk periode tussen het tijdstip dat de patiënt zijn huis verlaat en het tijdstip van de COHb-bepaling cruciaal. Verder kan de patiënt worden geadviseerd om een koolmonoxidemelder op te hangen, verbrandingstoestellen na te laten kijken door een installatiebedrijf en goed te ventileren.

    Als behandelend arts kunt u altijd contact opnemen met uw lokale GGD om na te denken over de duiding van klachten of om de mogelijke blootstelling (het milieuspoor) beter in kaart te brengen. In veel gevallen zal de GGD een koolmonoxide meting uit kunnen voeren. Als een GGD geen koolmonoxidemeter heeft, kan de brandweer, het gemeentelijk bouw- en woningtoezicht of de omgevingsdienst worden gevraagd om een meting te doen. Ook voor het duiden van de meetuitslagen kunt u bij de GGD terecht. "

  • J. Meintjens, SEH-arts KNMG, Alkmaar 20-02-2020 18:42

    "De toevalsbevinding van een laag percentage koolmonoxidevergiftiging (grofweg tot 6%) die ik regelmatig vind bij bloedgasanalyse, blijkt in veruit de meeste gevallen te correleren met rookgedrag van een patiënt (en in het resterende kleine deel van de casus rookgedrag van een huisgenoot, meestal de partner). Dus voordat de overheid mensen op hoge kosten jaagt in het kader van het vervangen van gasapparatuur in keukens, moet er eerst eens overwogen worden of er niet een algeheel rookverbod kan worden afgekondigd. Dat zal nog veel meer de volksgezondheid verbeteren en zorgkosten besparen."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.