Cervicale manipulatie niet altijd veilig

Patiënten die vanwege nekklachten een chiropractor, manueel therapeut, osteopaat of arts manuele geneeskunde bezoeken en een cervicale manipulatie (‘kraken’) ondergaan, kunnen risico lopen op bijwerkingen die in een enkel geval een ernstig verloop hebben. Groningse onderzoekers gingen na hoe dat zit en publiceerden daarover een systematische review in Musculoskeletal Science and Practice.

Ze deden dat onder meer omdat er na een toename van calamiteitenmeldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2013 vraag ontstond naar meer duidelijkheid omtrent de veiligheid van deze techniek, aldus Rik Kranenburg, promovendus bij de vakgroep Healthy Ageing, Alied Health Care and Nursing van de Hanzehogeschool Groningen en eerste auteur van de studie.

Er zijn studies, zegt hij, waaruit blijkt dat cervicale manipulaties effectief zijn bij nekpijn en bij sommige vormen van hoofdpijn. Maar als bijwerking wordt in de literatuur cervicale arteriële dissectie gezien. Meestal binnen een week na het ‘kraken’ doen zich de symptomen daarvan voor, zoals verlies van controle over willekeurige bewegingen. Kranenburg: ‘Dissecties komen in Nederland ongeveer zeshonderd keer per jaar voor, geschat wordt dat 6 procent daarvan wordt gezien na manipulatie. Dat er bij de IGZ jaarlijks maar drie of vier gemeld worden, wijst dus waarschijnlijk op onderrapportage. ‘In enkele gevallen is het verloop zeer ongunstig: denk aan een CVA, of zelfs aan overlijden. Van de 227 ernstige casussen die Kranenburg e.a. inventariseerden in de literatuur overleden er elf.

Daarbij is het wel de vraag in hoeveel gevallen manipulatie de veroorzaker is van het probleem. Mogelijk was er al onderliggende pathologie die niet als zodanig werd herkend. Kranenburg legt uit: ‘Het lastige is namelijk dat een bestaande dissectie ook nekpijn en/of hoofdpijn kan geven. De neurovasculaire symptomen zouden zich, anders gezegd, ook hebben voorgedaan zonder manipulatie. Zelfs voor vasculair neurologen is het vaak niet gemakkelijk om een dissectie te diagnosticeren. Dat komt omdat het klinische beeld nogal wisselend is.’

Los van deze potentiële ‘confounder’ is het de vraag hoe patiënten met een verhoogd risico zijn te identificeren, opdat een cervicale manipulatie hun ontraden kan worden. Kranenburg: ‘De beschikbare ligamentaire en arteriële premanipulatieve testen lijken niet valide en onbetrouwbaar. Dus wilden we in ons reviewartikel de parameters vinden waarmee we deze patiënten wel tijdig kunnen herkennen.’ Dat bleek niet goed mogelijk. Kranenburg e.a. includeerden 144 studies. De meeste deelnemende patiënten waren behandeld door chiropractors, manipulatie was aan de orde in vrijwel alle gevallen (95%), nekklachten waren de frequentste indicatie. Helaas leverde het onderzoek geen helder risicoprofiel op, behalve dat vrouwen net iets meer kans lopen op een ernstige complicatie na cervicale manipulaties dan mannen.

Kranenburg heeft niettemin een praktisch advies: ‘Meet altijd de bloeddruk voordat je een dergelijke cervicale techniek toepast. Dat staat ook in de internationale richtlijn, maar dat gebeurt lang niet altijd. Bij de standaardwaarden van een hypertensie of wanneer patiënten recentelijk een trauma hebben opgelopen, door een aanrijding of een val bijvoorbeeld, is het verstandig eerst andere behandelingen te overwegen. Bijvoorbeeld een mobiliserende techniek waarbij de nek rustiger wordt bewogen. Als er toch wordt gekozen voor een cervicale manipulatie, licht patiënten dan goed in en zorg voor informed consent.’

Slotsom: hoe (on)veilig cervicale manipulaties zijn, valt niet goed te zeggen. ‘Het lijkt veilig, maar het probleem is dat we niet weten hoe vaak de handeling wordt uitgevoerd. Daarom lopen internationaal de schattingen nogal uiteen: de kansen op een dissectie wisselen van 1 op 3000 tot 1 op 5,8 miljoen!’ Momenteel voeren Kranenburg en collega-onderzoekers van de Hanze Hogeschool en het UMCG (afdelingen Revalidatiegeneeskunde en Neurologie) twee prospectieve cohortstudies uit om beter zicht te krijgen op de risico’s. De eerste onder twaalf ziekenhuizen in Noord-Nederland en de tweede onder manipulerende eerstelijnszorgverleners. Hoofddoel van de studie is om representatieve Nederlandse incidentiecijfers te verkrijgen van ernstige complicaties na cervicale manipulaties.

Zie ook

Musculoskeletal Science and Practice, http://dx.doi.org/10.1016/j.msksp.2017.01.008

www.cervicalemanipulaties.nl