Cardiovasculaire zorg BV

Privaat initiatief tussen huisarts en ziekenhuis

Het ziekenhuis heeft een te complexe infrastructuur om hartpatiënten duurzaam intensieve begeleiding te bieden. De huisarts heeft er niet de middelen voor. Alant Cardio sprong in het gat tussen eerste en tweede lijn: de privaat gefinancierde zorg voor grote patiëntengroepen.

‘Hartpatiënten vaak verkeerd behandeld’ kopte de NRC van 29 oktober 2003. Aanleiding was een onderzoek van de European Society of Cardiology naar het toepassen van de Europese richtlijnen voor het behandelen van hart- en vaatziekten. Als oorzaken noemde de krant dat de behandelend artsen niet op de hoogte zijn van de laatste ontwikkelingen, een tekort aan geld en organisatorische problemen.

Een snel ontwikkelend vakgebied vereist alerte professionals met state of the art kennis en vaardigheden. Met name voor de chronische zorg voor mensen met hart- en vaatziekten geldt dat behandeling en begeleiding een kwestie zijn van veel aandacht, discipline en intensieve begeleiding. Dit kost tijd en vergt veel van de organisatie. Het is daarom begrijpelijk dat juist deze vorm van zorgverlening vaak tekortschiet.

Andere prioriteiten, doelmatiger werken en het creëren van financiële ruimte om chronische zorg te leveren, zijn daarom een vereiste en zeker ook een uitdaging.

Een ingewikkelde organisatie als een ziekenhuis is ingericht om ingewikkelde ingrepen en behandelingen te kunnen uitvoeren en niet voor ‘routinezorg’ bij een groot deel van de bevolking. Terecht gaat de aandacht maar beperkt uit naar ‘eenvoudiger’ zaken zoals het over langere termijn begeleiden van mensen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel. Patiënten worden daarom ook vaak terugverwezen naar de huisarts. Ook de huisarts heeft echter over het algemeen niet de mogelijkheid om de preventieve, cardiovasculaire zorg met lifestyle-interventie en gestructureerde medicamenteuze behandeling optimaal te laten verlopen. Heel begrijpelijk, aangezien in de kleinschalige omgeving van de huisarts de voorzieningen ontbreken om patiënten intensief te begeleiden.

Zorginhoudelijk is er dus genoeg reden om te zoeken naar mogelijkheden om te komen tot betere resultaten. Samenwerking tussen specialist en ondernemer in de zorg heeft geleid tot een nieuwe aanpak en structuur, privaat gefinancierd om juist voor deze doelgroep verzekerde, laagdrempelige zorg te leveren.

Multidisciplinair
Sinds januari 2002 is in het Amsterdamse Bos Alant Cardio operationeel. Alant Cardio biedt een uitgebreid pakket aan voorzieningen voor de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij mensen met cardiovasculaire aandoeningen of met een verhoogd risico daarop. De zorg die het centrum biedt, ligt tussen de hoogcomplexe ziekenhuiszorg en die van de drukke algemene huisartsenpraktijk in. De opzet is in twee opzichten multidisciplinair: de benodigde medische en paramedische professionals (cardioloog, internist, sportarts, fysiotherapeut, psycholoog en diëtist) zijn aanwezig en, naast de vereiste medisch-technische infrastructuur voor het verrichten van een ECG, longfunctieonderzoek, spiro-ergometrie en echocardiografie, zijn er uitgebreide faciliteiten op het gebied van lifestyle-interventie door middel van voorlichting en sportbeoefening. Alant Cardio is ingericht om deze doelgroep efficiënt en effectief te behandelen en te begeleiden. Inmiddels hebben ruim 1000 patiënten hun weg naar het centrum gevonden. Tijd voor een zorginhoudelijke, politieke en bedrijfseconomische evaluatie.

Foto: Alant Cardio

Lifestyle-interventie

Vanaf het begin heeft Alant Cardio samengewerkt met het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc). Deze strategie past perfect bij de positie tussen hoogcomplexe en laagcomplexe zorgverlening. Met het VUmc zijn afspraken gemaakt over indicatiestelling en gegevensuitwisseling, en er zijn protocollen ontwikkeld. De samenwerking is verder verstevigd doordat een internist en twee diabetesverpleegkundigen vanuit het VUmc gedetacheerd zijn bij Alant Cardio. Patiënten met twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten, waarvan minimaal één lifestyle-gerelateerde risicofactor, worden door het VUmc bij Alant Cardio aangemeld voor deelname aan een lifestyle-interventieprogramma. Voorwaarde is dat de aanwezige morbiditeit reeds dusdanig onder controle is gebracht dat sportbeoefening veilig kan plaatsvinden. Het programma duurt minimaal een halfjaar en kan worden gecombineerd of uitgebreid met een module gericht op het stoppen met roken of/en een module gericht op voedingsgewoonten en gewichtsbeheersing. Lifestyleverandering, conditieverbetering, verbetering van medicatietrouw, stressreductie en inzicht in de betekenis van risicofactoren door middel van voorlichting, fysieke training en intensieve begeleiding zijn daarbij de uitgangspunten. Tijdens het lifestyleprogramma wordt de medicatie desgewenst aangepast om een optimalisatie van de cardiovasculaire zorg te bewerkstelligen.

De programma’s zijn uiteraard ook toegankelijk voor patiënten die via andere verwijzers worden aangemeld. Ook met het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) zijn samenwerkingsafspraken gemaakt. Het aantal patiënten dat via de huisarts wordt verwezen, neemt gestaag toe tot inmiddels vrijwel de helft.

Risicoreductie

Recent zijn op de wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie de eerste resultaten gepresenteerd. Na afronding van het lifestyle-interventieprogramma werd een significante én relevante daling gezien van de bloeddruk, het gewicht, het lipidenprofiel en het percentage rokers, en waren zowel de gemeten als de door de patiënt ervaren fysieke conditie duidelijk verbeterd. Alleen al het effect op de bloeddruk kan een risicoreductie opleveren van 30 procent. Samen met de overige risicofactoren is een risicoreductie van ruim 50 procent haalbaar.1 2 Deze data zullen binnenkort uitgebreider worden geanalyseerd en gepubliceerd, en zijn consistent met die van vergelijkbare centra in Scandinavië en de Verenigde Staten.3 4 Uiteraard valt niet te ontkennen dat de verwachting is dat een deel van de doelgroep zich weer laat verleiden tot de oude lifestyle.

Toch blijkt uit onderzoek dat er ook op termijn aanzienlijke gezondheidswinst wordt geboekt.

Een enquête onder de patiënten die de (leefstijl) lifestyleprogramma’s hadden voltooid, gaf - met een gemiddeld cijfer boven de acht - een hoge tevredenheid over Alant Cardio aan. Patiënten beoordelen het programma als zeer nuttig en 80 procent vindt dat hun doelstellingen zijn bereikt. Deze cijfers zijn natuurlijk te relativeren; zo is er geen vergelijkend onderzoek gedaan. Maar alleen al uit het grote aantal dankbetuigingen blijkt dat de patiënten gelukkig zijn met de werkwijze.

Private financiering

Bedrijfseconomisch is de exploitatie van Alant Cardio geen eenvoudige opgave. Opzet en werkwijze maken dat een groot volume nodig is om kostendekkend te kunnen werken. Dat volume ligt rond de 2500 patiënten per jaar. Een aantal dat in de aanloopfase nog niet is gehaald. De afgelopen periode is vooral de samenwerking met de huisartsen sterk verbeterd. Aanvankelijk was er veel weerstand tegen de gedachte dat Alant Cardio door een private partij wordt gefinancierd. Mede door de grote patiënttevredenheid neemt echter het aantal huisartsenverwijzingen duidelijk toe. Huisartsen die één keer hebben verwezen, vinden hun weg snel weer naar het centrum.

Zorgverzekeraar AGIS heeft het initiatief vanaf de oprichting al gesteund. De programma’s van Alant Cardio worden vergoed voor AGIS’ ziekenfondsverzekerden. De meeste andere verzekeraars vergoeden de programma’s ook. Alant Cardio vraagt een eigen bijdrage van € 120,- voor het zes maanden durend programma ‘Hart Beweegt’. Dit bedrag is relatief laag als het wordt afgezet tegen het halve jaar intensieve begeleiding. De eigen bijdrage heeft voor vrijwel niemand een beletsel gevormd om deel te nemen; sterker nog het vormt een extra stimulans voor mensen om bewust te kiezen voor het programma en het ook af te ronden.

Doelgroepklinieken

Alant Cardio is onderdeel van Alant Medical, een organisatie die tot doel heeft om zogenaamde doelgroepklinieken op te zetten voor de laagcomplexe zorg op het scheidsvlak tussen de eerste lijn en de ziekenhuiszorg. De filosofie van Alant Medical is om zo veel mogelijk samen te werken met bestaande zorgaanbieders. Dat kan op inhoudelijke basis zoals tussen Alant Cardio en het VUmc. Maar ook veel verdergaand. Zo is met het UMC te Utrecht gezamenlijk Alant Vrouw opgezet. Dat is een centrum voor incontinentie- en menopauzeklachten. Het UMCU heeft in het centrum geïnvesteerd en is daarmee risicodragend partner. Ook zijn er met het UMCU zorginhoudelijke afspraken gemaakt en werken mensen van het UMCU op detacheringsbasis bij Alant Vrouw. Alant Vrouw is een onafhankelijke organisatie maar het UMCU heeft wel een grote stem in het toepassen van protocollen. Een stage bij Alant Vrouw vormt een integraal onderdeel van de artsenopleiding. Ook participeert Alant Vrouw in wetenschappelijk onderzoek.

Streven is om meer vergelijkbare centra op te zetten. Onderzocht wordt onder andere een diabetescentrum en een centrum voor verloskundige zorg - altijd samen met een bestaande instelling.

De opzet en werkwijze van Alant passen in een nieuwe ontwikkeling. Nog maar recent heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) een rapport uitgebracht waarin wordt gepleit voor meer kleinschalige centra die zich richten op veel voorkomende, laagcomplexe zorg. Zij stelt dat in Nederland de fusiegolf van de instellingen te ver is doorgeschoten en dat de grootschalige organisaties zich moeten opsplitsen in kleinere, efficiënte en klantgerichte behandelcentra. Als voorloper passen de Alant-centra in deze door de RvZ als wenselijk beschreven ontwikkeling. De samenwerking met de grote ziekenhuizen en de daaruit voortvloeiende taakverdeling is dan ook vooruitstrevend.

dr. R.L.H. Sprangers,

cardioloog en medisch directeur Alant Cardio

ir. W. Koelewijn,

algemeen directeur Alant Cardio

dr. I.M. Hellemans,

cardioloog

Correspondentieadres: Dr. R.L.H. Sprangers, Alant Cardio, Postbus 71934, 1008 EC Amsterdam

SAMENVATTING

l Alant Medical is een organisatie die zich specialiseert in het opzetten van doelgroepcentra voor laagcomplexe zorg.

l Sinds twee jaar is Alant Cardio operationeel in Amsterdam en sinds begin 2003 Alant Vrouw te Zeist. De centra zijn opgezet samen met de naburige ziekenhuizen.

l Door hun gespecialiseerde infrastructuur en organisatie zijn de klinieken van Alant doelmatig en state of the art. Transparantie en toegankelijkheid van de zorg staan centraal. De zorginhoudelijke resultaten en de klanttevredenheid zijn zeer goed.

l Het merendeel van de zorgverzekeraars vergoedt de zorg bij de Alant-klinieken.

l De RVZ pleit sterk voor de ontwikkeling van centra met een doelmatige, laagcomplexe opzet, die intensief samenwerken met de hoogcomplexe ziekenhuizen.

l Voor een efficiënte bedrijfsvoering van deze centra is een groot klantenvolume onontbeerlijk.

Referenties
1. Thomsen TF, Davidsen M, Ibsen H, Jorgensen T, Jensen G, Borch-Johnsen K. A new method for CHD prediction and prevention based on regional risk scores and randomized clinical trials; PRECARD and the Copenhagen Risk Score. J Cardiovasc Risk. 2001 Oct; 8 (5): 291-7.  2. Hennekens CH. Increasing burden of cardiovascular disease: current knowledge and future directions for research on risk factors. Circulation. 1998 Mar 24; 97 (11): 1095-10.  3. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study GroupPrevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3; 344 (18): 1343-50.  4. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89: 975–90.