Brug tussen lichaam en geest

Psychologische behandeling verbetert de medische prognose

Veel patiënten presenteren klachten waarvoor geen somatische verklaring is te vinden. De medische psychologie biedt een zinvolle aanvulling op de behandeling van deze patiënten, die bovendien tot besparingen kan leiden.

Een recent Nederlands prevalentieonderzoek laat zien dat circa 16 procent van de nieuwe aanmeldingen bij een huisartsen­praktijk niet of slechts deels aan een somatische aandoening is toe te schrijven.1 Bij specialistische poliklinieken heeft 30 tot 60 procent van de nieuwe patiënten onverklaarde lichamelijke klachten.2 3 In veel gevallen wordt een medische behandeling gestart zonder de onderliggende psychische klachten daarbij in ogenschouw te nemen. De genoemde onderzoeken laten zien dat het mede behandelen van de psychologische aspecten een kostenbesparing en betere zorg oplevert.

Er is veel wetenschappelijk bewijs dat ernstige of chronische lichamelijke klachten in grote mate worden beïnvloed door de psychische hoedanigheid van de patiënt. Recent onderzoek van Denollet c.s. laat zien dat psychologische behandeling in het kader van multi­-disciplinaire hartrevalidatie bijdraagt aan de verbetering van de medische prognose van patiënten met coronaire hart­ziekten.4

Expertise

Sinds ruim veertig jaar werken er (klinisch) psychologen in de Neder-landse ziekenhuizen.5 Momenteel zijn het er ongeveer vierhonderd. Zij zijn verenigd in de Landelijke Vereniging Medisch Psychologen (LVMP) en de sectie Psychologen in Algemene en Academische Ziekenhuizen (PAZ) van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). Veel van hen hebben de specialistregistratie ‘klinisch psycholoog’ (BIG, artikel 14). In het ziekenhuis is de klinisch psycholoog, net als bijvoorbeeld de klinisch chemicus, een niet-medisch onder­-steunend specialist en als zodanig lid van de medische staf. De psychologische zorg wordt gefinancierd uit het algemene budget van de ziekenhuizen.

De medische psychologie heeft expertise op het gebied van patiënten met (chronisch) somatische klachten en specifieke kennis over:

Prikangst

Amerikaans en Canadees onderzoek wijst uit dat medisch-psychologische interventies een flink kostenbesparend effect hebben, met name op de ziekenhuiskosten.8-14 Bij 90 procent van de onderzoeken is aangetoond dat deze kostenbesparing groter was dan de kosten van de psychologische interventie zelf.13 Een voorbeeld illustreert dit.

Een patiënt met diabetes is de afgelopen jaren verschillende keren opgenomen in het ziekenhuis vanwege extreme hypoglykemie. Bij de laatste opname blijkt dat hij het prikken en bepalen van de bloedglucose uit angst vermijdt. Er wordt een consult Medische Psychologie gevraagd. De medisch psycholoog constateert naast de prikangst dat de patiënt zijn diabetes niet accepteert en reactief depressief reageert. De psychologische behandeling leidt tot afname van de prikangst en de reactieve depressie, en tot betere acceptatie van en coping met zijn diabetes. Zijn compliance verbetert aanzienlijk, evenals zijn bloedglucosewaarden; hierdoor zijn verdere opnamen achterwege gebleven. Per jaar bespaart dit gemiddeld  5000 euro. De psychologische interventie kostte éénmalig 500 euro.

Cognitieve gedragstherapie

Het geciteerde onderzoek is uitgevoerd in westerse landen waar de kwaliteit van de medische zorg en de medisch-psychologische interventies vergelijkbaar is met die in Nederland. Hoewel de financiering van de gezondheidszorg in Nederland anders is dan in deze landen, gaan wij ervan uit dat hier gelijksoortige kostenbesparingen zijn te realiseren aangezien de besparingen vooral voortvloeien uit een kortere ligduur.

Literatuuronderzoek met de zoekprogramma’s ‘PubMed’ en ‘PsycINFO’ leverde één Nederlands onderzoek op over de kosteneffectiviteit van psychologie in de somatische gezondheidszorg. In het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen is onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS).15 Een groep van 171 patiënten werd at random verdeeld over de interventies ‘cognitieve gedragstherapie’, ‘lotgenotengroep’ en een controlegroep die geen interventie kreeg. Bij cognitieve gedragstherapie werd een kostenbesparing van ruim 20.000 euro gevonden per patiënt bij de groep die klinisch significante verbetering liet zien. Behalve de daling in medische kosten werden in dit onderzoek ook kosten van arbeidsongeschiktheid in de berekening meegenomen. Omdat de resultaten van dit onderzoek consistent zijn met die van het Canadese en Amerikaanse onderzoek mag worden gesteld dat de reviews en meta-analyses valide zijn te gebruiken voor de Nederlandse situatie.

Meer Nederlands onderzoek op het gebied van kosteneffectiviteit wordt gestimuleerd door ZonMw.16

Weerstanden

Uit visitatie van afdelingen Medische Psychologie in de ziekenhuizen door de visitatiecommissie van de PAZ/LVMP blijkt dat deze afdelingen veelal te klein zijn.17 Daardoor wordt het potentieel aan behandelmogelijkheden niet volledig ingezet.

Naast de kosten van psychologische zorg spelen andere factoren een rol:

De huidige financiering van medisch-psychologische zorg uit de algemene middelen van het ziekenhuis maakt dat deze zorg wordt beschouwd als drukkend op het ziekenhuisbudget zonder dat daar inkomsten tegenover staan. Dit heeft tot gevolg dat de instandhouding en uitbreiding van deze zorg moeizaam moet worden bevochten. Het gevaar bestaat dat afdelingen Medische Psychologie in tijden van krapte worden wegbezuinigd.

Kostprijzen

De medische psychologie kan een brug slaan tussen lichaam en geest, doordat zij de psychologische zorg integreert in de somatische zorg. Deze integratie wordt gewaarborgd door haar organisatorische en dus ook financiële inbedding in de somatische zorg. De nauwe samenwerking met medische disciplines maakt de acceptatie van de samenhang tussen somatische klachten en psychologische fenomenen zowel voor de specialist als voor diens patiënt gemakkelijk. Een hartpatiënt die na een myocardinfarct een angststoornis ontwikkelt, laat zich eerder verwijzen naar een psycholoog die deel uitmaakt van het hartrevalidatieteam van het ziekenhuis dan naar een GGZ-instelling. De medisch psycholoog is door grondige kennis van de (cardiale) somatiek en door samenwerking met de cardioloog in staat om psychologische en cardiologische fenomenen te onderscheiden en daarmee het vertrouwen van de patiënt te winnen.

Een mogelijkheid om de medisch-psychologische zorg te financieren is via de GGZ-DBC-systematiek, die naar het zich nu laat aanzien, in 2008 wordt ingevoerd. Ziekenhuispsychologen zouden dan GGZ-DBC’s openen binnen de medische sector en op basis daarvan GGZ-tarieven genereren. Tegen een dergelijke constructie is op zich geen bezwaar als de eigenheid van medisch-psychologische zorg maar erkend blijft.

De inbedding van de medische psychologie in de somatische zorg kan optimaal worden gewaarborgd en verstevigd door de financiering ervan onderdeel te laten uitmaken van de somatische DBC-systematiek. De beroepsvereniging (PAZ/LVMP) heeft als eerste stap daartoe inmiddels via DBC-onderhoud CTG-codes toegewezen gekregen voor de verrichtingenstructuur van medische psychologie. Deze zijn nu in een aantal ziekenhuizen operationeel binnen het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Daarmee zijn transparante en realistische kostprijzen te berekenen en kunnen de medisch-psychologische verrichtingen worden meegerekend in de soma­tische DBC. Tevens biedt de Zorgwet psychologen de mogelijkheid om zelfstandig DBC’s te openen en te sluiten.

In ruil voor een relatief kleine verhoging van de kostprijs van een somatische DBC lijkt men op basis van de geciteerde onderzoeken te kunnen rekenen op een vermindering van de gezondheidszorgkosten. De verankering in de somatische DBC-systematiek is gerealiseerd als aan de verrichtingen ook daadwerkelijk tarieven worden gekoppeld. De steun van ziekenhuisdirecties, medische staven, zorgverzekeraars en VWS is hierbij onontbeerlijk.

Verankering

Wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat medisch-psychologische interven­ties (kosten)effectief zijn voor de (mede)behandeling van veel medische problemen. Hoe meer de medisch-psychologische behandeling is geïntegreerd in de medische therapie en op maat op de specifieke patiënt wordt aangeboden, hoe groter de mogelijke besparingen. Dit pleit voor verankering van medische psychologische zorg in de context van de somatische zorg middels opname in de (somatische) DBC-systematiek.

|

drs. A.C. Veenstra, klinisch psycholoog BIG, medisch psycholoog LVMP, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg

Voormalig bestuurslid Landelijke Vereniging Medisch Psychologen (LVMP) en de sectie Psychologen Algemene/academische Ziekenhuizen (PAZ) van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), lid visitatiecommissie PAZ

drs. M.W. Fonk, klinisch psycholoog BIG, medisch psycholoog LVMP, Diakonessenhuis, Utrecht

Voorzitter Landelijke Vereniging Medisch Psycho­lo­gen (LVMP) en de sectie Psychologen Algemene/academi­sche Ziekenhuizen (PAZ) van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Correspondentieadres:

mfonk@diakhuis.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Site Landelijke Vereniging van Medisch Psycholgen

Referenties

1. Waal MWM de, Arnold IA, Eekhof JAH, Hemert AM van. Somatoforme stoornissen in de huisartsenpraktijk: prevalentie, functionele beperkingen en comorbiditeit met angst en depressie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 25 maart: 150 (12).

2. Nimnuan C, Hotoph M, Wessely S. Medically unexplaned symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res. 2001; 51: 361-7.

3. Hemert AM van, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med. 1993; 23: 167-73.

4. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease. 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation, 2001; 104, 2018-23.

5. Soons PHGM. De psycholoog in het algemeen ziekenhuis. In: Psychologie in de gezondheidszorg; een praktijkoriëntatie, red: Vingerhoets AJJM, Kop PFM, Soons PHGM. Bohn Stafleu van Loghum.

6. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000; 69: 205-15.

7. Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 810-27.

8. Follette WT, Cummings NA. Psychiatric services and medical utilization in a prepaid health plan setting. Medical Care 1967; 5: 25-35.

9. Hunsley J. The cost-effectiveness of psychological interventions. Report by the Canadian Psychological Association 2002.

www.cpa.ca/documents/cost-effectiveness.pdf

10. Groth-Marnat G, Edkins G. Professional psychologists in general health care settings: A review of financial efficacy of direct treatment interventions. Professional Psychology: research and practice 1996; 27, 161-74.

11. Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J, Spiegel D. The economic impact of psychotherapy: a review. American J of Psychiatry 1997; 154: 147-55.

12. Mumford E, Schlesinger HJ, Glass GV, Patrick C, Cuerdon T. A new look at evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. American J of Psychiatry 1984; 141: 1145-58.

13. Chiles JA, Lambert MJ, Hatch AL. The impact of psychological interventions on medical cost offset: A meta-analytic review. Clinical Psychology: Science and Practice 1999; 6, 204-20.

14. Kalsekar ID, Madhavan SM, Amonkar MM, Scott V, Douglas SM, Makela E. The effect of depression on health care utilization and costs in patients with type 2 diabetes. Manag Care Interface. 2006 Mar; 19(3): 39-46.

15. Severens JL, Prins JB, Wilt GJ van der, Meer JWM van der, Belijenberg G. Cost-effectiveness of cognitive behaviour therapy for patients with chronic fatigue syndrome. Q J Med 2004; 97: 153-61.

16.

http://www.zonmw.nl

17. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Rapport Klinisch Psycholoog in Ziekenhuizen en Verpleeghuizen. 1988; Zoetermeer.