Laatste nieuws
Heidi van den Brink
4 minuten leestijd
organisatie

Breng trombosedienst naar de eerste lijn

Patiënt is gebaat bij overzichtelijke antistollingszorg

3 reacties
Werry Crone / hollandse hoogte
Werry Crone / hollandse hoogte

De introductie van NOAC’s is een verrijking van het antistollingsbeleid, maar brengt ook het gevaar van versnippering dichterbij. Trombosedienstdirecteur Heidi van den Brink pleit voor vergaande samenwerking tussen trombosediensten en huisartsen.

De antistollingszorg is de laatste jaren flink in beweging. Er komen steeds meer behandelmogelijkheden en dat is winst voor de patiënt. Zo kan een patiënt zich bij gebruik van vitamine-K-antagonisten (VKA’s) laten prikken en begeleiden bij de trombosedienst of kiezen voor zelfmanagement. Gelukkig kan dit in beide gevallen steeds vaker met de patiëntvriendelijke vingerprik. Daarnaast zijn sinds enkele jaren Niet-vitamine K Orale AntiCoagulantia (NOAC’s) beschikbaar.

Deze uitbreiding van de behandelopties is een mooie ontwikkeling, maar geeft wel een risico op versnippering van overzicht, kwaliteit en kennis. Want terwijl traditioneel de trombosedienst patiënten met VKA’s begeleidt en de voorschrijvend specialist de patiënten die een NOAC gebruiken, mogen sinds kort ook huisartsen een NOAC voorschrijven.1 Dus de vraag is nu: wie bewaakt het gebruik van deze medicatie en de therapietrouw, wie is aanspreekbaar voor zorgverleners en patiënten en hoe zorgen we dat de jarenlange opgebouwde kennis en kunde hierover beschikbaar blijft? Wat mij betreft gebeurt dat door de huisarts de regie te geven.

Risico’s

Een substantieel percentage van de patiënten (20 tot 30%) switcht na verloop van tijd van VKA naar NOAC of andersom.2 Voor een patiënt betekent dit dat hij ook switcht van begeleiding. Een NOAC-patiënt wordt dan overgedragen aan een trombosedienst en een VKA-patiënt aan de voorschrijvend specialist of huisarts. Die overdrachtsmomenten brengen risico’s met zich mee, bijvoorbeeld door het ontbreken van een actueel medicatieoverzicht of de geschiedenis van kleinere en grotere bloedingen. Trombosediensten hebben nooit inzage in het volledig medisch dossier of het sociale netwerk van een patiënt (bijvoorbeeld beschikbaarheid van en behoefte aan mantelzorg). Ook bij patiënten die behandeld worden met NOAC’s en onder begeleiding staan van een specialist ontbreekt dit vaak. Het zijn echter wel gegevens die relevant zijn voor een optimale behandeling van antistolling.

Een ander risico betreft de dosering: die is cruciaal om bloedingen of trombose te voorkomen. Daarom is goed zicht op het wel en wee van deze veelal oudere patiëntenpopulatie erg belangrijk. Comorbiditeit, comedicatie en therapietrouw hebben zeker invloed op deze risico’s. Maar hoe weet men of de patiënt er zelf goed aan denkt om de medicatie op tijd in te nemen? Is er sprake van beginnende dementie? Is de hulp van een partner essentieel? Wat gebeurt er als een mantelzorger ziek wordt? Of wat als de patiënt is opgenomen met maagproblemen? In deze gevallen komt men er vaak te laat achter dat de therapietrouw laag is of dat de dosering niet meer klopt. Dit zijn problemen waar trombosediensten al langer tegenaan lopen. Maar met de komst van de NOAC’s zijn de risico’s nog groter, omdat betreffende patiënten niet automatisch in contact komen met hulpverleners (zoals van een trombosedienst), aangezien monitoring niet of nauwelijks meer noodzakelijk is.

Regierol

Nu het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft geconcludeerd dat huisartsen ook NOAC’s bij de meeste patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (AF) of diepe veneuze trombose (DVT) mogen voorschrijven, krimpen alle trombosediensten en staat hun voortbestaan onder druk. Zij hebben echter veel kennis op het gebied van antistolling en de complicaties daarvan, en veel ervaring in de begeleiding van patiënten met antistollingsmedicatie.

Ik zie hier een kans om de antistollingszorg te centraliseren en te verbeteren: een directe samenwerking tussen trombosediensten en huisartsen zal mijns inziens leiden tot optimalisering van de controle en voorlichting van patiënten met antistolling. Door de huisartsenpraktijk de ‘spin in het web’ van de antistollingszorg te maken is de overdracht in de keten eenvoudig. En het kan. Want ook al blijft behandeling met antistolling risicovol, de controle van patiënten die deze medicatie gebruiken is over het algemeen laagcomplexe zorg. Controle van alle NOAC-gebruikers door een medisch specialist is onnodig duur en praktisch onhoudbaar. Dus nu de huisartsen ook zelf NOAC’s gaan voorschrijven, is het logisch dat ze ook de begeleiding van deze patiënten op zich nemen. Velen van hen hebben een chronische aandoening en komen hiervoor al regelmatig bij de huisarts. Hij kent de patiënt, diens dossier en sociale netwerk. Ook de steeds vaker toegepaste patiëntvriendelijke vingerprikmethode om een INR te meten is eenvoudig te implementeren en zeer geschikt voor de huisartspraktijk. Een gesprek en aangepast beleid kan dan direct ter plaatse met de patiënt afgestemd worden. Trombosediensten vormen zich om tot kennis- of expertisecentrum ter ondersteuning van de huisartsen. Hier kunnen taken op het gebied van complexe casuïstiek, doseren, perioperatief beleid, onderzoek, innovatie en opleiding worden belegd.

Verleiden

Door de regierol voor alle patiënten met antistolling bij de huisarts te leggen, ga je de versnippering tegen en is bovendien het switchen tussen VKA en NOAC minder risicovol. Er is een volledig medisch dossier beschikbaar voor een (toekomstig) antistollingsverpleegkundige of POH (praktijkondersteuner huisarts)-antistolling. Er is goed zicht op het sociale netwerk van de patiënt, ook bij geriatrische problematiek.

Voor patiënten blijft de antistollingszorg dichtbij en ze houden een vertrouwde en bekende zorgverlener.

Kortom, bij de huisarts komt de informatie over gezondheid, ziekte, leefstijl, comedicatie, leefstijl en gedrag samen. Huisartsenzorg is laagdrempelig. Bovendien kiest een patiënt zijn huisarts zelf. Deze is daardoor de meest geaccepteerde autoriteit voor een patiënt, en dat komt de therapietrouw en veiligheid ten goede.

Ik zou daarom de huisartsen graag willen verleiden deze verbindende rol te bespreken met trombosediensten om daarmee de onwenselijke versnippering in de antistollingszorg tegen te gaan.


auteur

Heidi van den Brink, directeur trombosedienst, regio Rijnmond

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

h.van.den.brink@star-mdc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl


lees ook

download dit artikel

trombosediensten organisatie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Christian de Groot

    Huisarts, Son en Breugel

    In het kader van E-health: kan het doseren niet grotendeels door een "slimme computer" gedaan worden.
    Integratie is goed idee graag met slimme technologische ondersteuning.

  • Frank Gunneweg

    Huisarts, Ermelo

    Graag toevoegen:
    1) budget
    2) ruimte
    3) tijd
    4) zeer forse praktijkverkleining

    Ik kan het ook zo zeggen:

    1) Moet de huisarts een rommelzooitje worden: druk steeds meer werk de praktijk in.
    2) Wilt u het afsterven van de beroemde relatie tussen hu...isarts en patiënt: schuif de huisarts meer arbeid toe en hulppersoneel.
    3) Of sluit de huisarts op in eerstelijnskolchozen met heel veel sturend management erboven. Dat bespaart kosten.
    4) De huisarts is een glanzende parel, veelbelovend wachtend in haar oester op een graaigraag: "Vraag me niks, maar neem mij, pak mij, gebruik mij!"

    Ach, welke dromer weet zo goed wat wij allemaal goed kunnen? Heerlijk toch?

  • Sabine Pinedo

    Internist-vasculaire geneeskunde, Amsterdam

    Dit artikel beschrijft een interessante toekomstvisie maar deze aanpak wordt al enkele jaren met succes landelijk geïmplementeerd. Er zijn al honderden huisartsen die de trombosezorg in hun praktijk geïntegreerd hebben en ondersteuning krijgen van Tr...omboVitaalartsen via een on-line portaal. Het gaat hier om een aanpak, waarbij de huisarts voor de patiënt de Trombosedienst is en de expertise, dus o.a. de doseer adviezen, bij TromboVitaal ligt. Patiënten die niet zelf prikken worden door praktijkondersteuner of doktersassistente geprikt via een vingerprik, de uitslag wordt via het portaal naar TromboVitaal doorgestuurd en de patiënt die geen internet heeft neemt even plaats in de wachtkamer en ontvangt binnen 10 minuten een schema. Overige patienten staan via een portaal in direct contact met TromboVitaal. De huisarts wordt door trombovitaal betaald voor haar handelingen.
    Huisartsen kunnen ook terecht bij TromboVitaal voor vragen over de DOAC en ook de DOAC gebruiker wordt begeleid door middel van het portaal waarbij men een on-line cusus kan volgen, alerts ontvangt om medicatie bij de apotheek af te halen en 24/7 kan communiceren met een stollingsarts, om zo therapietrouw te stimuleren.
    Trombovitaal is onderdeel van Vital10. Vital10 start in juni met het publiek-private Benefit-programma dat door de Hartstichting en zonMw ondersteund wordt. De aanpak is erop gericht om een gezonde leefstijl langer vol te houden en kan ook vanuit huisartsen aangeboden worden. Zie hiervoor het artikel in MC op 2 februari 2017.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.