Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
preventie

Brainstormen over kostenbeheersing

Nijmeegse onderzoekers presenteren suggesties om de zorg betaalbaar te houden

3 reacties
getty images
getty images

Grip krijgen op de stijgende zorgkosten is complex. Celsus Academie voor betaalbare zorg van het Radboudumc liet onderzoekers analyseren wat in de afgelopen jaren op dit gebied is gedaan en brainstormen over wat nog ondernomen kan of moet worden.

Celsus Academie voor betaalbare zorg bundelde de ideeën van een keur van onderzoekers om de zorgkosten te beteugelen in het boek Betaalbare zorg. Dat boek biedt denkvoer om tot ‘expliciete keuzes en beleid te komen’ over de betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel, aldus de samenstellers. De bundel met suggesties wordt op 19 april aangeboden aan minister Bruno Bruins van Medische Zorg en Sport.

Pakketbeheer en zorgakkoorden

In het dagelijks leven brengt Gert Jan van der Wilt als hoogleraar health technology assessment in kaart wat de toegevoegde waarde is van nieuwe medische technische hoogstandjes. En hij is voormalig lid van de Adviescommissie Pakket (ACP), die als onderdeel van Zorginstituut Nederland de minister informeert over wat wel en wat niet in het basispakket moet worden opgenomen.

In zijn bijdrage aan Betaalbare zorg schetst Van der Wilt hoe de overheid nu langs twee lijnen op de ontwikkeling van zorgkosten toeziet: via pakketbeheer en de laatste jaren ook via het sluiten van hoofdlijnenakkoorden. ‘Een subtiel spel dat eerder min of meer toevallig lijkt te zijn ontstaan dan dat het doelgericht is ontwikkeld’, omschrijft hij het bestaan van die twee naast elkaar. Beide hebben voor- en nadelen, en Van der Wilt houdt een warm pleidooi om beide vormen ook naast elkaar te laten bestaan, omdat ze elkaar volgens hem nodig hebben.

Voor complexere patiënten zijn zbc’s niet de oplossing

Met de zorgakkoorden is namelijk in financieel opzicht veel meer bereikt dan met het beperken van de via pakketbeheer vergoede zorg, constateert hij kijkend naar cijfers hierover van de Algemene Rekenkamer. De financiële ruimte die de akkoorden scheppen, maakt het volgens hem mogelijk om af en toe wat toegeeflijker te zijn met wat er wel of niet alsnog het pakket in kan. En het pakketbeheer kweekt op zijn beurt bewustzijn onder de burgers dat er grenzen aan de mogelijkheden zitten, aldus Van der Wilt. ‘En dat is nodig als basis voor de zorgakkoorden.’

‘De ontwikkeling van wat technisch kan, zal de komende jaren nog een versnelling doormaken. Denk bijvoorbeeld aan de toepassingen van gentherapie. We moeten ons toch achter de oren krabben en kijken wat we ermee opschieten, en of we bereid zijn om met elkaar de kosten te dragen. Dat zijn lastige discussies. We gunnen iedereen alles, maar er zijn wel grenzen. Ik denk dat daar een breed maatschappelijk besef van nodig is.’

Het maatschappelijk besef dat er grenzen aan de uitgaven zitten, mag volgens hem nog wel dieper worden geworteld dan nu via pakketbeheer is gelukt. Bijvoorbeeld door te experimenteren met zaken als een burgerforum, waarbij niet alleen patiëntenplatforms maar ook meer onafhankelijke burgers mogen meepraten over wat in het zorgpakket wordt opgenomen.

Van der Wilt ziet ook ruimte voor andere verbeteringen. Zo is de zorgverzekeringswetgeving nog niet aangepast aan de dure innovaties die zich in rap tempo aankondigen. Van der Wilt oppert om de overheid meer wettelijke macht te geven om de toepassing daarvan tegen te houden of te beperken, door hiervoor een grondslag op te nemen in bestaande wetten, zoals de Wet bijzondere medische verrichtingen. Als voorbeeld noemt hij protontherapie, waarvoor de overheid dan een grens aan het aantal centra kan stellen.

En hij acht het van belang dat beroepsgroepen in de zorg meer tekst en uitleg geven over hoe ze de zorgakkoorden uitvoeren. ‘Financieel gebeurt het dáár en niet zozeer via pakketbeheer. Maar hoe het veld regelt dat ze zich aan die afspraken houdt, blijft in de luwte. Er is weinig discussie over hoe dat uitwerkt op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Terwijl we daar met z’n allen wel de gevolgen van ervaren, door zaken als substitutie of de komst van praktijkondersteuners.’

In Nederland zijn allerlei zbc’s. Ze variëren, vertelt promovendus Florien Kruse, van ‘de eenmanszaak waar een medisch specialist op donderdag en vrijdag aan het werk is’ tot ‘ketens met meerdere locaties, die verschillende specialismen aanbieden en bijna op ziekenhuizen lijken’. Kruse, gespecialiseerd in bedrijfsmodellen voor de zorg, heeft in kaart gebracht of zbc’s een rol kunnen spelen bij het terugdringen van zorgkosten.

Ziekenhuistarief

Het theoretische model van de zbc is de focuskliniek, licht Kruse toe: een zorginstelling voor een specifieke patiëntengroep, behandeling of zorgpad. Door te focussen op een te standaardiseren handeling wordt de zorg beter en meestal goedkoper, is de gedachte. Dat theoretische gedachtegoed heeft in Nederland vorm gekregen via zbc’s. Deze leveren nu nog maar ‘een klein aandeel’ van alle zorg, maar het aantal zbc’s groeit, aldus Kruse. Zowel het aantal zbc’s dat zich op één specialisme richt neemt toe, als het aantal zbc’s dat meerdere specialismen in huis heeft.

Er zijn volgens Kruse aanwijzingen dat zbc’s voor 70 tot 80 procent van het gemiddelde ziekenhuistarief kunnen werken. Internationale literatuur toont een beperkt beeld van de geleverde kwaliteit, maar lijkt erop te duiden dat er in ieder geval geen slechtere kwaliteit wordt geleverd. Maar eigenlijk is er te weinig onderzoek gedaan naar de doelmatigheid en kwaliteit van de verschillende types zbc’s in Nederland om daar uitspraken over te kunnen doen, constateert Kruse. Ook een degelijke vergelijking op kosten en kwaliteit tussen zbc’s versus algemene ziekenhuizen ontbreekt.

Maak preventie eerst maar eens tot onderwerp op de werkvloer

Kruse ziet voor zorgverzekeraars een rol weggelegd om meer duidelijkheid te krijgen over hoe zbc’s nu eigenlijk presteren. Dat vergt openheid van zbc’s, wat uit concurrentieoogpunt lastig kan zijn. Maar als de financiële prestaties beter bekend zijn ‘kun je meer discussie voeren over hoe je zbc’s het beste kunt inzetten. Over welke zorg zich het beste leent voor de theorie van de focuskliniek.’ Want ze zijn niet voor alles het ei van Columbus, aldus Kruse: ‘Met name voor complexere patiënten zijn zij niet de oplossing.’

Bij de vraag of zbc’s de oplopende zorgkosten kunnen drukken moet ‘oog zijn voor rode vlaggen’ uit diezelfde internationale literatuur, merkt de promovendus op. Private winstgeoriënteerde instellingen zijn ‘meer ondernemersgericht, volume gedreven en gevoelig voor een winstprikkel’. Die kenmerken kan ze dus binnen de eigen muren efficiënter maken, maar de totale zorgkosten wel opdrijven, bijvoorbeeld als het leidt tot overbehandeling. ‘Nemen ze zorg over of wordt er dubbel geleverd?’

Als na verder onderzoek de conclusie is dat Nederlandse zbc’s daadwerkelijk bepaalde zorg goedkoper en minstens net zo goed kunnen leveren, zal er ook wat moeten veranderen aan de financiering van zbc’s en algemene en academische ziekenhuizen, merkt Kruse op. ‘Als zbc’s de krenten uit de pap halen, blijven ziekenhuizen over met moeilijke patiënten. Bij de financiering moet je die casemix in acht nemen.’

Complexe rekensom

Het is een aanname die aan de borreltafel iets te snel wordt gemaakt: dat het vermijden van ziekte door preventie, ook scheelt in de zorgkosten. ‘Maar dat is heel erg onzeker’, aldus Celsus-promovendus Luc Hagenaars, die zich bezighoudt met preventie. Hij schetst in zijn bijdrage dat die werkelijkheid geen simpel een-tweetje is. Maar indirect is preventie volgens hem wel belangrijk om de zorg betaalbaar te houden.

De rekensom achter de directe, harde baten van preventie blijkt complex. Door preventie kan de dood worden uitgesteld, maar als dat leidt tot langer levende mensen met meer chronische ziekten, kan de zorglast juist toenemen. En als je kijkt naar de zorgkosten over de hele levensloop van mensen, dan blijkt dat rokers bijvoorbeeld nu minder zorgkosten maken, simpelweg omdat ze eerder doodgaan. Een situatie die overigens weer aan verandering onderhevig is, omdat er weer nieuwe en dure behandelingen bijkomen voor longkanker – een ziekte die veel rokers treft – wat het financiële plaatje weer kan doen kantelen.

En dan is in zo’n zorgkostensom nog niet gerekend met wat mensen gedurende hun kortere of langere, zieke of gezonde leven bijdragen aan belastingen, hoeveel ze bijdragen door werk, of wat ze zullen innen aan pensioen. Volgens Hagenaars blijft dat totale kostenbatenplaatje – dat dus verdergaat dan berekenen wat mensen opsouperen aan zorg – nog te veel onderbelicht en is er nog onvoldoende oog voor dat gezonder en langer leven ook meer baten oplevert uit arbeidsproductiviteit.

De winst van preventie is misschien niet zozeer direct, maar indirect, aldus Hagenaars. ‘Er zijn harde en zachte indirecte baten. Hard is die winst aan arbeidsproductiviteit door meer gezondheid. En zacht is de solidariteit, naast de extra gezondheidswinst an sich.’ Uit onderzoeken komt namelijk naar voren dat de leek toch redeneert langs de lijn ‘ongezond levende mensen kosten meer zorggeld’ – een aanname die dus ‘technisch niet klopt’, aldus Hagenaars. ‘Maar die manier van denken heeft wel invloed op de solidariteit. Mensen die gezond leven, blijken niet zo bereidwillig om de zorgkosten van ongezond levende mensen te betalen. Dat kan politieke beslissingen beïnvloeden.’ En dus tornen aan het huidige stelsel waarbij we met z’n allen betalen voor degenen die zorg nodig hebben, opdat zorg in principe voor iedereen betaalbaar blijft.

Hagenaars signaleert daarnaast dat preventie nog te veel een gedeelde verantwoordelijk is van bijvoorbeeld gemeenten, verzekeraars en ministeries en dat het moeilijk is om die er samen meer werk van te laten maken. En invloeden uit andere domeinen dan zorg hebben effect op volksgezondheid – denk aan de financiële crisis die leidde tot depressies en zelfmoord – zonder dat de zorgsector daar zelf grip op heeft. Hagenaars pleit ervoor om preventie eerst maar eens tot onderwerp op de werkvloer te maken. ‘De werkvloer is een plek waar een gedeeld belang bestaat. De pensioenleeftijd stijgt en er komen meer chronisch zieken die naar verwachting langer kunnen blijven werken.’

lees ook

print dit artikel
preventie kosten en baten
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • dolf algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, rotterdam 23-04-2018 09:19

    "Erg treffend statement op achterflap: 'op dit moment wordt het betaalbaarheidsprobleem voornamelijk aangepakt via IMPLICIETE RANTSOENERING. Professionals en aanbieders moeten het 'MAAR ' oplossen.

    'MAAR' - het kan ook anders.....laat u verrassen "

  • dolf algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, rotterdam 23-04-2018 09:12

    "Mooi illustratief voorbeeld - voor alle krimp regio's - om zich aan te spiegelen. Neem de Canterbury - Christchurch, Nieuw Zeeland casus. pag 245

    Probleem: lokale ziekenhuis staat er slecht voor, kwaliteit is dalend, er is geen regio 'beleid'. Zo doorgaan kan niet. Wordt vastloper.

    De zaak anders aanvliegen - met verstrekkende hervormingsagenda - blijkt te werken. Kijk dat geeft inspiratie. Waar een wil is, is een weg. Lijkt het. Wat zij kunnen, kan hier toch ook ? Of tikkie anders ? "

  • dolf algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, rotterdam 23-04-2018 08:49

    "Het is de context , stupid !

    De dokter én het geld: een bijzondere combinatie. Maar de dokter én betaalbare zorg: een paradox ? een onoplosbare puzzel ? of MMA fight ?

    Het boek Betaalbare Zorg - een ware kilo knaller- ligt hier voor me. 22 hoofdstukken met allemaal een andere aanvliegroute. Het gaat over doelmatigheid, preventie, focusklinieken, gereguleerde competitie, pakketbeheer, eigen betalingen, onnodige zorg, verdringingseffecten, e health, populatie bekostiging en nog veel meer.

    Zoals: het Bernhoven experiment - de plussen en de minnen - in 1x a4 tje samengevat. Wat werkt wel, wat niet en wat juist omgekeerd ?

    Met aardige overzichten en inzichtelijke plaatjes. Bijvoorbeeld beknopt overzicht van bekostigings systemen. Goed denkmateriaal , om de bovenkamer (weer) eens goed door te luchten.

    Noodzaak, want: betaalbaarheid is hét thema van de komende decennia. Of je nu wilt of niet. Dus: voor alle struisvogels in de zorg. Verbreed je horizon. Be smart en lees je in. Want een ' beetje slimme' dokter is op zijn/haar toekomst voor bereid.

    It's the context. Zeker weten"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.