Brabantse chirurg strijdt voor gezondere lucht
‘Er zijn veel te weinig milieuartsen’
8 reacties
Nederland voldoet niet aan de Europese normen voor schone lucht. De Brabantse chirurg Ignas van Bebber lobbyt in Brussel met zijn Artsenforum tegen luchtvervuiling door de intensieve veeteelt.
Toen chirurg Ignas van Bebber twee jaar geleden betrokken raakte bij de ‘mestdialoog’ in Brabant, had hij al snel door dat mest niet het enige probleem was dat aan de intensieve veehouderij kleeft.
Antibioticaresistentie zoals vee-MRSA, ESBL en zelfs resistentie voor het laatste redmiddel colistine, resistente schimmels, zoönosen zoals Q-koorts en hepatitis E, het heeft allemaal een brede impact, zegt hij. ‘En dat zijn lang niet allemaal ernstige ziekten. Maar als je echt ziek wordt of immuungecompromitteerd raakt door chemotherapie, dan heb je gewoon kans dat je doodgaat aan de gevolgen van bijvoorbeeld een simpel dragerschap van het hepatitis-E-virus.’
Fijnstof
En dan is er nog de invloed van de intensieve veehouderij op de luchtkwaliteit via geurhinder en fijnstof. Ammoniak uit mest reageert in de lucht met stikstofoxiden uit verkeer en industrie. Zo ontstaan fijnstofdeeltjes die honderden kilometers verderop nog te vinden zijn. Ruim 60 procent van het fijnstof in Nederlandse steden is van dit soort makelij, stelde het RIVM in 2016 en concludeerde: ‘In Europa wordt daardoor meer dan de helft van de vroegtijdige sterfte door luchtverontreiniging beïnvloed door ammoniakuitstoot uit de landbouw.’ Daarbij komt het methaan dat koeien uitademen, dat het ozongehalte verhoogt en dat leidt weer tot cardiopulmonale problematiek. Het RIVM constateerde dit jaar in het ‘Onderzoek veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO)’ dat buren van boeren meer last hebben van longontsteking en een verminderde longfunctie en juist minder van astma en allergie. Volgens een factsheet van GGD Hart voor Brabant hebben mannen in Brabant sinds vijfentwintig jaar het vaakst longkanker, voor de Brabantse vrouwen geldt dat sinds tien jaar. In Noordoost-Brabant is de sterfte aan kanker bovendien 12 procent hoger dan op basis van leeftijd en geslacht mag worden verwacht, aldus de GGD.
Staat voor de rechter
Op 14 november diende de bodemprocedure waarin Milieudefensie eist dat de staat het recht op gezondheid respecteert en beleid voert dat aan Europese regels van luchtkwaliteit voldoet. In september stelde de rechter Milieudefensie in een kort geding al in het gelijk. Als de rechter opnieuw tot die conclusie komt, dan moet het nieuwe klimaatbeleid van Rutte III op de schop. Het Planbureau voor de Leefomgeving berekende eind oktober dat dit plan leidt tot slechts de helft van de uitstootreductie die nodig is.
Emotionele bijeenkomsten
Chirurg Van Bebber besloot te gaan lezen. Medische literatuur, maar ook beleidsstukken over natuur en milieu, landelijke rapporten, publicaties over chemische en fysische aspecten van onze atmosfeer, websites voor veehouders, enzovoort. Van Bebber: ‘Een totaal ander vakgebied, dat is wel even wennen in het begin, maar dat moet gewoon, anders word je overruled door mensen die er wel goed in zitten, maar bepaalde belangen hebben en daardoor eenzijdig informeren.’
Van Bebber vormde ook een club, met ‘Q-koortsman’ en arts maatschappij en gezondheid Jos van de Sande, en Hans Zaaijer, hoogleraar bloedoverdraagbare infecties – met zoönosen als aandachtsgebied – aan AMC en Sanquin Bloedvoorziening. Dit Artsenforum Gezondheid, Natuur en Milieu (AGNM) wil samen optrekken: achter de schermen, en soms in openbare debatten met politici, boeren en burgers. Van Bebber: ‘Dat zijn vaak heel emotionele bijeenkomsten. Boeren beginnen dan te roepen en te schreeuwen. Dat is gewoon even niet fijn.’
In Brussel praten
Er zijn zeker overwinningen waar het Artsenforum heel blij mee is: zo gaat de discussie over luchtverontreiniging niet alleen meer over verkeer en industrie, maar nu ook over de intensieve veehouderij. In Brabant is de mestdialoog – waarin het vooral de vraag was hoeveel mestfabrieken erbij moesten komen en waar ze moesten staan – nu omgevormd tot een gesprek over ammoniak en fijnstof. En Van Bebber ziet veel gezondheidswinst in de uitspraak van de provincie Noord-Brabant dat oude stallen al in 2020 moeten worden afgebroken en niet in 2028 zoals eerder was bepaald.
Toch lijkt het erop dat regionale partijen, Provinciale Staten en de Nederlandse overheid ‘een te groot vermeend belang in de landbouw hebben, waardoor ze niet altijd compromisloos voor gezondheid kiezen’, stelt Van Bebber. Reden voor zijn Artsenforum om met het European Environmental Bureau in Brussel te gaan praten, afgelopen voorjaar voor het eerst. ‘Daar is oog voor de probleemgebieden met intensieve veehouderij die we hebben in Nederland, maar ook in Vlaanderen, Denemarken, Bretagne en de Italiaanse Povlakte. We hebben ervoor gepleit om de negatieve impact van landbouw op volksgezondheid, natuur en milieu als een geheel te benaderen. Dat idee is nieuw voor ze, maar ze vinden het wel interessant.’ Komend voorjaar organiseert het Artsenforum met anderen in Brussel voor EU-organisaties en politici een symposium getiteld: ‘Break free from the Herd - Towards a healthy future for European animal farming’. Doel is een veeteeltsector die niet langer een gezondheidsrisico vormt en de adoptie van WHO-waardes voor fijnstof, wat een halvering betekent.
Niet wegkijken
Het Artsenforum geeft bij voorkeur ongevraagd advies. Net als in Brussel zijn er ook in Nederland allerlei instanties die gezondheidsvragen beantwoorden, zoals GGD, RIVM, Universiteit Wageningen enzovoort. Van Bebber: ‘Maar vaak hebben deze instellingen een betalende opdrachtgever, waardoor er andere belangen een rol kunnen spelen. Er is een groot verschil tussen enerzijds het beantwoorden van vragen en anderzijds het aan de kaak stellen van een serieus gezondheidsprobleem. Dat laatste doen wij.’ Volgens Van Bebber is dat ook het probleem waar veel milieuartsen mee worstelen: ‘Er zijn veel te weinig milieuartsen en ze zijn soms te gebonden aan een te beperkte vraagstelling. Het Artsenforum heeft maar één belang, het gezondheidsbelang van mens en milieu.’
Van Bebber kijkt terug op ‘een Spartaans anderhalf jaar’, waarin hij al zijn vrije tijd – naast een volledige baan als chirurg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis – stak in lezen over milieu en gezondheid. Hoewel hij in emotionele situaties terechtkomt met boeren die zich in hun bestaan bedreigd voelen, is de ‘goede zaak’ voor hem geen emotionele kwestie meer: ‘In het begin liet ik me weleens overdonderen en vroeg ik me af: waar ben ik nu toch in beland? Maar je moet steeds op de inhoud terugkomen.’ Het Artsenforum hoopt dat artsen niet wegkijken van milieuproblemen. Van Bebber: ‘We zijn zo bezig met ons eigen vakgebiedje. Maar deze gezondheidsproblemen moeten breder bekend worden. En het idee van “schoenmaker, blijf bij je leest” moet worden doorbroken. Soms moet je daar met een paar man aan ontsnappen. Maar dat moet je kunnen en daar moet je zin in hebben.’
download dit artikel in pdf
Willem Beekhuizen
arts np, Ter Aar
De voorzitter van de NVVM legt uit waarom causaliteit lastig te onderzoeken is waardoor uitgebreid milieu-epidemiologisch onderzoek een must is. Als causaliteit niet is aan te tonen (zoals recent bij geur) wil dat niet zeggen dat opvulling van milieu...technische normen door grootschalige industriële veehouderijen toegestaan moet worden. Want dat is het standpunt van de LTO – landbouwlobby die zich er tegen verzet dat de in Noord-Brabant aangetoonde verbanden bij de Q-koorts in Gelderland worden toegepast. Aangetoonde epidemiologische verbanden zouden voldoende moeten zijn om voorzorgprincipe’s toe te passen. Dat dit niet gebeurt komt wordt verklaard door historisch onderzoek (A.F. Haalboom Was de uitbraak van Q-koorts een verrassing?, augustus 2017, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde). Het vertelt “het verhaal van de almachtige landbouw in Nederland.” En dat “de verhoudingen tot op de dag van vandaag hetzelfde zijn.” Conclusie: “Allereerst blijkt het landbouwdomein dominant te zijn over het volksgezondheidsdomein, een inzicht dat van groot belang is om de problemen in de omgang met zoönosen in Nederland te kunnen begrijpen.”
Henk Jans
arts Maatschappij en Gezondheid, medische milieukunde, Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Milieukunde (NVMM),
“Uitdagingen voor de medische milieukunde”
Met belangstelling en enthousiasme heeft heb ik het artikel “Brabantse chirurg strijdt voor gezondere lucht” in MC 46/2017:10 gelezen.
De maatschappelijke onrust over de mogelijke invloed van de ontwikk...eling van de veehouderij op de gezondheid, zoals beschreven in artikel, is een mooi voorbeeld van complexe multi-stakeholder en multi-disciplinaire casuïstiek waarbij artsen/medische milieukundigen (MMK) en artsen uit andere differentiatiegebieden betrokken zijn. In het interview met dhr van Bebber komt een aantal uitdagingen voor de arts MMK in de aanpak van deze casuïstiek naar voren die het belang aantonen van een goede samenwerking tussen curatieve- en sociaal geneeskundigen. Allereerst onderstreept dhr van Bebber terecht het beperkt aantal medische specialisten op gebied van Milieu en Gezondheid in Nederland; zo zit de regio Zuid-Nederland met 4 miljoen inwoners op dit moment zelfs tijdelijk zonder. Wat een belangrijke rol speelt bij dit soort casuïstiek is dat causaliteit lastig te onderzoeken is door de cocktail aan variërende blootstellingsfactoren en mogelijke confounders als roken en sociaal economische status, waardoor uitgebreid milieu-epidemiologisch onderzoek een must is om na te gaan of er mogelijk een verband bestaat. Ondanks dat de arts MMK zijn bestaansrecht slechts ontleent aan zijn of haar onafhankelijkheid en objectiviteit, is een spagaat tussen wensen van de opdrachtgevers en de burgers niet altijd ondenkbaar. Belangrijk is te realiseren dat het bundelen van de capaciteit in de medische wereld ongetwijfeld meer op oplevert dan de som der delen. Laten we dus van elkaars kwaliteiten gebruik maken waarbij het een oproep naar de curatieve sector is om laagdrempelig contact op te nemen met de arts Maatschappij en Gezondheid, medische milieukunde bij vragen over de relatie tussen milieu en gezondheid.
Nienke van de Waal en Yvonne Vendrig –de Punder
Beiden AIOS Maatschappij en Gezondheid, profiel medische milieukunde ,
Het is verheugend dat er vanuit de curatieve sector aandacht is voor een aspect van ons vakgebied.
De landelijke GGD-werkgroep intensieve veehouderij (een multidisciplinair team van artsen medische milieukunde, artsen infectieziektenbestrijding, ...dierenartsen, toxicologen en gezondheidswetenschappers) werkt al jaren aan dit gezondheidsvraagstuk. Op basis van wetenschappelijke informatie adviseert zij overheden over de risico’s van (intensieve) veehouderij en over passende maatregelen om deze risico’s te verkleinen. De werkgroep onderhoudt ook contact met het Kennisplatform veehouderij en humane gezondheid, waar onder meer RIVM, Universiteit Utrecht en Wageningen en LTO in vertegenwoordigd zijn. Deze samenwerking met veel verschillende partijen zorgt voor een breed draagvlak, wat nodig is om veranderingen ter bevordering van de volksgezondheid teweeg te brengen.
We herkennen de dadendrang die spreekt uit de acties van Van Bebber. De interpretatie van wetenschappelijke cijfers waarmee hij zijn betoog onderbouwt, onderschrijven we echter niet. De relatie tussen stedelijk fijnstof en longkanker is bewezen. Dit geldt niet voor de relatie tussen veehouderij en longkanker. De regio waar de hoogste sterfte door longkanker is, komt niet overeen met de regio waar de meeste veehouderijen gevestigd zijn. Eerdere epidemiologische analyses hebben het gesuggereerde verband niet laten zien.
Dat er een spanningsveld is tussen het gezondheidsbelang en andere belangen waar bestuurders rekening mee moeten houden, is een feit. Dat geldt voor elk onderwerp op het gebied van gezondheid en milieu. Als artsen medische milieukunde worden we opgeleid om ons in dit spanningsveld te begeven. In onze gevraagde en ongevraagde adviezen zetten we altijd het belang van gezondheid voorop.
We zien de aandacht van Van Bebber voor dit onderwerp als een mooie kans tot verdere samenwerking tussen de preventieve en curatieve gezondheidszorg. Alleen ga je sneller, samen kom je verder.
A. Brunet
arts M&G, Utrecht
Beste Marleen,
Sociaal geneeskundigen beperken zich net als huisartsen of chirurgen tot werk waar zij toe bevoegd en bekwaam zijn. Indien zij andere werkzaamheden willen verrichten, zullen zij zich eerst voldoende moeten bijscholen of als zij-inst...romer een andere specialistenopleiding gaan doen.
Omgekeerd zou dit inderdaad ook moeten gelden voor elke chirurg of huisarts die als sociaal geneeskundige wil gaan werken. Ook daar geldt: bevoegd en bekwaam. Financiering van de specialistenopleiding arts M&G uit het Opleidingsfonds zal meer (jonge) artsen aantrekken om in het uitdagende veld van de arts M&G te gaan werken.
Dan kan er ook meer worden geïnvesteerd in preventie in het publieke domein zodat er meer aandacht komt om ziekte te voorkomen naast ziekte genezen.
Stijn Mattheij
Docent/onderzoeker milieukunde Avans Breda, Breda
Het artikel bevat onnauwkeurigheden met betrekking tot de relatie tussen (long)kanker en veedichtheid. Het werkgebied van de GGD Hart van Brabant waarin een verhoogde sterfte aan kanker zou zijn waargenomen valt slechts ten dele samen met de gebieden... met hoge veedichtheid. Op basis van CBS gegevens kom je juist tot een hele andere conclusie: in de gebieden met hoge veedichtheid is er juist sprake van een verlaagde sterfte aan (long)kanker. Onderzoek van het RIVM leidde tot dezelfde conclusie.
https://www.ggdhvb.nl/nieuws/2016/05/Presentatie-rapport-veehouderij-en-longkanker
Rob
Huisarts np, Smeenk
Goed initiatief, dat ik graag wil ondersteunen. Heeft artsenforum ook al een eigen website?
Marleen Luning-Koster
arts openbare gezondheidszorg en waarnemend huisarts, Assen
Eens met Brunet. Het is een sympathiek relaas. Medisch milieukundige problemen zijn belangrijk en verdienen meer aandacht en actie. Dat is duidelijk. Maar stel je voor dat een arts medische milieukunde besluit, omdat er wachtlijsten zijn voor chirurg...ische behandeling, zich in te lezen en chirurgisch aan de slag te gaan, weliswaar met hulp van aanpalende specialisten? Omgekeerd is nu het geval. Het zou mooi zijn als dit relaas leidt tot uitbreiding van de opleiding tot arts medische milieukunde én meer budget om ze daarna hun werk te laten doen.
A Brunet
arts M&G, Utrecht
'Er zijn veel te weinig milieuartsen’
Woensdag bij de diploma uitreiking geweest van een hele jonge medisch milieukundige en een zeer ervaren geneeskundig specialist, arts Maatschappij & Gezondheid (arts M&G), die het profiel Medische Milieukunde ...op de weinige plaatsen in Nederland gaan versterken. Dit is ook hard nodig in alle andere velden in de sociale geneeskunde. Deze artsen zijn steeds meer in de marge geschoven omdat blijkbaar de publieke gezondheid ondergeschikt is aan economische belangen.
Beste heren van VWS: leidt ook deze artsen Maatschappij & Gezondheid op!
Er zal haast moeten worden gemaakt om het opleidingsfonds voor álle geneeskundig specialisten open te stellen; het aantal opleiders arts M&G loopt terug. De Nederlandse bevolking heeft recht op voldoende medische kennis, ervaring en competenties van sociaal geneeskundig specialisten om onze publieke gezondheid, ook op de lange termijn te beschermen.