Boekenwurm

Een 42-jarige man werd door de longarts gezien in verband met hardnekkig hoesten zonder sputum of kortademigheid, dat sinds enkele maanden bestond. De klachten namen toe door  temperatuurwisselingen. Behandeling met een inhalatiecorticosteroïd gaf in eerste instantie verlichting, maar later namen de klachten weer toe. Er zijn geen aanwijzingen voor astma in het verleden, patiënt rookt al jaren sigaren en thuis houdt hij een volière met parkieten. Hij werkt als archivaris bij de gemeente.Bij auscultatie van de longen was het expirium verlengd en werden beiderzijds over de bovenvelden grove crepitaties gehoord. 

Het laboratoriumonderzoek liet een normaal CRP, leukocytengetal, IgE en normale arteriële bloedgaswaarden zien. Antilichamen in het bloed (precipitinen) tegen diverse vogelsoorten waren negatief. De longfunctie was volledig normaal.

Op de thoraxfoto was een nodulaire tekening van met name de rechterbovenkwab te zien. De CT-thorax toonde daarnaast het beeld van een alveolitis, hetgeen past bij een (extrinsieke) allergische alveolitis (EAA), in de Angelsaksische literatuur ook wel hypersensitivity pneumonitis (HP) genoemd. Transbronchiale longbiopten bevestigden het beeld van een EAA.

Vraag: Welk agens is verantwoordelijk voor de EAA?

Ondoenlijk

Er zijn vele agentia als oorzaak voor EAA bekend. Het betreft voornamelijk organische partikels zoals bacteriën, met name thermofiele actinomyceten, dierlijke eiwitten en schimmels. Bekende voorbeelden zijn de duivenhouderslong, de champignonkwekerslong en de boerenlong. Tegen de meeste van deze agentia zijn precipiterende IgG-antilichamen aantoonbaar in het bloed, maar het is ondoenlijk ze allemaal te testen. Bovendien is het beeld ook beschreven na inhalatie van chemische stoffen (isocyanaten, kopersulfaat) en kan het als bijwerking van medicamenten optreden.

Het acute klinische beeld van EAA treedt vier tot acht uur na expositie op en bestaat uit klachten van een grieperig gevoel, koorts, hoesten en kortademigheid. De werknemer vermoedt zelf meestal een relatie met het werk. Bij onze patiënt duidden de klachten en het onderzoek op een subacuut beloop. Omdat inhalatiecorticosteroïden hierop een gunstige effect kunnen hebben, wordt in deze gevallen niet zo snel gedacht aan EAA maar eerder aan astma, COPD of sarcoïdose.

Bubbelbadlong

Het onderzoek bij de patiënt zat op dood spoor, zeker nu het niet aannemelijk was gemaakt dat de parkieten de oorzaak waren. Dit werd met de patiënt besproken. Deze leverde belangrijke nieuwe informatie. Hij vertelde dat de gemeente al langer klachten had genegeerd over het vochtige klimaat in het archiefdepot. Na de laatste natte winter waren schimmelplekken te zien in het archief en op de dossiers. Na aandringen van de patiënt en de bedrijfsarts liet de gemeente onderzoek verrichten. Hierbij werden veel schimmels en in het bijzonder veel Cladosporium gevonden. EAA door Cladosporium is als de bubbelbadlong (hot tub lung). Antistoffen hiertegen bleken inderdaad in het bloed van patiënt aanwezig.

In dit geval vormden de vochtige locatie en de vele dossiers blijkbaar een goede voedingsbodem voor de schimmel. Bij archivarissen is de schadelijke uitwerking van schimmels op de vaak kwetsbare documenten een bekend item. Terwijl de archivaris bezorgd was om de dossiers, was echter zijn eigen gezondheid in het geding. Het onderzoek naar de schimmel had hier dus een dubbele functie.

Advies: vermijden van de omgeving. Gelukkig kon de patiënt worden overgeplaatst naar de regionale archiefdienst.

Doorzettingsvermogen
Deze casus leert ons dat EAA niet eenvoudig is vast te stellen, en dat het traceren van het verantwoordelijke agens een hele zoektocht is. Zelfs een goede anamnese van hobby en beroep hoeft niet de ‘gouden tip’ op te leveren. Om de zaak tot een goed einde te brengen is doorzettingsvermogen soms belangrijker dan kennis. Het kenniscentrum kan hier de professionals ondersteunen en richtinggevend zijn. De patiënt is een belangrijke medespeler, zeker als hij gewend is alles uit te pluizen. In dit geval was zijn rol zelfs doorslaggevend.

Het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen ‘Opgelucht werken’ (NKAL) wordt gedragen door het Universitair Longcentrum Dekkerswald (ULC) en de afdeling Sociale Geneeskunde van he UMC St. Radboud in Nijmegen.

Correspondentieadres: Postbus 9001, 6560 Groesbeek, telefoon 024 685 9257, e-mail:

opgelucht-werken@kenniscentra.nl

. Op onze website (

www.opgelucht-werken.nl

) kunt u enkele links vinden over dit onderwerp.

Arbeid en gezondheid
Het is niet altijd gemakkelijk om gezondheidsklachten van patiënten in verband te brengen met het werk dat zij doen. Mede om artsen daarbij te helpen zijn kenniscentra voor arbeidsrelevante aandoeningen (NKAA) opgericht, die de kennis op dit gebied moeten verzamelen, toegankelijk maken en verspreiden. Ook kunnen artsen een beroep doen op de diensten van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).

In een reeks korte bijdragen beschrijven deze vijf centra met welke vragen artsen bij hen terechtkunnen en wat voor soort antwoorden zij mogen verwachten. Deze week een bijdrage van het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen.