Laatste nieuws
P. Pilot c.s.
5 minuten leestijd
ouderen

Bloedverbruik aan banden

Plaats een reactie

Succes dankzij restrictief transfusiebeleid, scholing en bewustwording



Op de afdeling Orthopedie van het Maaslandziekenhuis in Sittard is het bloedverbruik kritisch tegen het licht gehouden. Een combinatie van maatregelen heeft in enkele jaren geleid tot een opzienbarende besparing.


In diverse publicaties is de laatste jaren gepleit voor een restrictief transfusiebeleid. Op de afdeling Orthopedie van het Maaslandziekenhuis in Sittard hebben wij in nog geen vijf jaar tijd de hoeveelheid bloedproducten met 73 procent weten te reduceren (zie figuur). Dit met behoud van kwaliteit en zonder toename van complicaties.


Door participatie in een studie naar de effectiviteit van erytropoëtine werden wij ons ervan bewust dat een duidelijk transfusiebeleid op de afdeling ontbrak. Het beleid van voor 2000 was zeer liberaal en onderhevig aan vooral subjectieve beoordeling. Alvorens een nieuw beleid in te voeren hebben we retrospectief een grote groep patiënten met totale heup- en knieprothesen geanalyseerd. Gemiddeld 63 procent van de patiënten kreeg minimaal één eenheid erytrocytenconcentraat (EC). Tevens bleek dat veelal het adagium ‘één is géén’ werd gehanteerd. Als patiënten bloed kregen, was dit gemiddeld 2,7 EC per patiënt. De analyse bracht voorts aan het licht dat patiënten geregeld bloed kregen toegediend op basis van subjectieve klachten zoals bleek zien, zwakte of vermoeidheidsklachten - soms zelfs op dag drie of vier na de operatie met een hemoglobinegehalte van boven de 6,5 mmol/l.



Transparant beleid


Door deel te nemen aan een internationale studie naar de effectiviteit van erytropoëtine bij een matige anemie voorafgaande aan een grote orthopedische ingreep, werden wij gedwongen een transparant en modern transfusiebeleid in te voeren.1 Dit beleid is samen met de afdeling Anesthesie opgesteld en ging globaal uit van een Hb-gehalte van 5,0 mmol/l als transfusietrigger waaronder één EC bloed mag worden gegeven. Postoperatief gaf de anesthesist aan of dit eventueel moest worden bijgesteld naar 5,5 mmol/l of in enkele gevallen naar 6,0 mmol/l. Dit bijstellen gebeurde aan de hand van de medische voorgeschiedenis (onder andere cardiaal belast) en het verloop van de operatie. Na ongeveer 48 uur mocht de transfusietrigger met een halve punt worden verlaagd indien de patiënt geen relevante klachten had. Op de verpleegafdeling en bij de medische staf is een uitgebreide scholingcampagne gestart. Een van de arts-assistenten diende als bewaker van het beleid op de afdeling Orthopedie. Door het ingestelde beleid daalde het aantal patiënten dat bloed kreeg toegediend naar 25 procent, waarbij per getransfundeerde patiënt gemiddeld 2,3 EC werd gegeven.



Verslapte aandacht


In 2001 steeg het aantal gegeven EC licht - met 4 procent - als er werd gecorrigeerd voor de toegenomen productie (zie figuur blz. 1467). De verklaring hiervoor is dat de aandacht voor het restrictieve transfusiebeleid verslapte.


Het transfusiebeleid kreeg hernieuwde aandacht mede doordat in 2002 twee onderzoeken van start gingen. Het betrof een pilotonderzoek naar een retransfusiesysteem van wondbloed en een onderzoek naar de relatie tussen prestatieverval en postoperatieve hemoglobinedaling.2 3 Daarnaast werd door scholing benadrukt dat er alternatieven bestonden voor het snel geven van bloed, zoals het nastreven van een adequate vullingstatus.


Als vervolg op de genoemde studie startte in 2003 een gerandomiseerde studie van het retransfusiesysteem (Bellovac ABT). De effectiviteit ervan is in niet-gerandomiseerd onderzoek al aangetoond.4 Door retransfusiedrains te gebruiken kon gemiddeld 308 ml per patiënt worden teruggegeven. Tussentijdse evaluatie van het transfusiebeleid maakte duidelijk dat het aantal gegeven eenheden EC per getransfundeerde patiënt was gedaald ten opzichte van 2000, het restrictieve jaar. De vuist--regel ‘één packed cell is géén packed cell’ werd dus niet langer in praktijk gebracht.



In 2004 werd het onderwijs aan de medische staf en verpleging herhaald. Daarnaast startten twee projecten om het bloedverbruik nog verder terug te dringen. Zo werden gedurende één kwartaal alle gegeven bloedtransfusies op de afdeling Orthopedie plenair teruggekoppeld. Dit resulteerde in een reductie van het aantal packed cells van 41 procent ten opzichte van hetzelfde kwartaal in het voorafgaande jaar. Daarnaast zijn met statusonderzoek alle gegeven bloedtransfusies geëvalueerd. Aan de hand van criteria zoals symptomen, dag van transfusie, hemoglobinestijging, afwijking van de gestelde trigger is beoordeeld of de transfusie terecht, mogelijk terecht of onterecht is gegeven. Tweevijfde van het totale aantal transfusies bleek ten onrechte te zijn gegeven.



Complicaties


Het totale bloedverbruik werd gedurende de beschreven periode met 64 procent teruggebracht ten opzicht van het ijkjaar 1999. Indien ook de productiestijging van 31 procent wordt verdisconteerd, is het totaalaantal toegediende EC’s zelfs met 73 procent gedaald. Belangrijk is dat in deze periode het aantal complicaties niet toenam.5 Voorts zijn tijdens inspanningstesten op dag vier na de operatie geen relevante ECG-afwijkingen ten gevolge van de anemie vastgesteld tijdens maximale inspanning.3



Naast invoering van het restrictieve beleid zijn in ons ziekenhuis nog twee belangrijke methoden gebruikt om het bloedverbruik terug te dringen. Ten eerste wordt bij patiënten met een matige anemie voorafgaand aan een grote orthopedische operatie preoperatief erytropoëtine voorgeschreven. De indicatie voor het geven van erytro--poëtine bij een grote orthopedische ingreep is een preoperatief hemoglobinegehalte kleiner of gelijk aan 8,1 mmol/l. Er worden vier injecties van 40.000 IE erytropoëtine gegeven. Ten tweede wordt gebruikgemaakt van postoperatieve cell saving door middel van een retrans-fusiedrain (Bellovac ABT). Omdat wij dit systeem alleen in studieverband hebben gebruikt, is de indicatie een hemoglobinegehalte van 9,0 mmol/l of lager. De percentages patiënten die met deze methoden zijn behandeld, staan vermeld in de tabel.



Doordat in de orthopedie maar weinig patiënten in aanmerking komen voor een trigger van 4 mmol/l besloten wij in 2000 om dit criterium buiten het protocol te houden. Ten eerste omdat deze trigger bij grote orthopedische ingrepen nauwelijks van toepassing is, daar het voornamelijk om oudere patiënten gaat die geregeld met comorbiditeit te maken hebben. Daarnaast bestond bij zowel de verpleging als bij de medische staf de intuïtie dat het niet verantwoord was om het Hb-gehalte van patiënten zo ver te laten zakken. Misschien dat in de nabije toekomst ons huidige beleid nog verder kan worden aangescherpt door invoering van de CBO-flexienorm.



Angstig


Onze conclusie is dat aandacht voor en scholing in bloedmanagement de belangrijkste stappen zijn om het homoloog bloedverbruik te verminderen. Opvallend is dat het invoeren van een restrictief transfusiebeleid op onze afdeling Orthopedie enkele jaren in beslag heeft genomen. Vooral in het begin werd het restrictieve transfusiebeleid angstig ontvangen waarschijnlijk door het in het verleden gevoerde liberale beleid. Zowel bij de medische staf als bij de verpleging werd deze defensieve houding in de loop der jaren minder. Regelmatig herhalen van scholing omtrent transfusiebeleid blijkt noodzakelijk.



drs. P. Pilot, wetenschappelijk medewerker


drs. A.F.C.M. Moonen, AGIO orthopedie


drs. W.C. Stuart, HAIO, (destijds agnio orthopedie)


drs. C.A.M.P. Bell, AGIO orthopedie


drs. R. Bogie, AGIO orthopedie


drs. J. Pinckaers, anesthesioloog


drs. W.F. Draijer, orthopedisch chirurg


drs. J.J. van Os, orthopedisch chirurg


allen werkzaam in het Maaslandziekenhuis in Sittard



Correspondentie: P. Pilot via

orthopedie@orbisconcern.nl

.



SAMENVATTING


- Invoering van een restrictief transfusiebeleid, scholing en bewustwording zijn belangrijke factoren in het terugdringen van het homoloog bloedverbruik.


- In het Maaslandziekenhuis in Sittard heeft dit geleid tot een reductie van 73 procent aan bloedproducten.







Referenties


1. Weber EW, Slappendel R, Hemon Y, Mahler S, Dalén T, Rouwet E, Os J van, Vosmaer A, Ark P van der. Effect of epoetin alfa on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery; the European Epoetin alpha Surgery Trial (EEST). Thesis. University Maastricht, 2003: 72-88.  2. Moonen A, Pilot P, Vossen RCRM, Bas BM, Os JJ van. De mate van hemolyse bij retransfusie met behulp van het Bellovac ABT-systeem bij artroplastieken van heup- en kniegewicht. Ned Tijdschr Orthopaedie 2003; 10-4: 150-4.  3. Pilot P, Verburg AD, Moonen AFCM, Koolen JJ, Os JJ van, Geesink RG, Kuipers H. Feasibility of early cardiopulmonary exercise testing after total hip arthroplasty. TATM 2005;7-1 (suppl): 68 (A33).  4. Strumper D, Weber EW, Gielen-Wijffels S, Drumpt R van, Bulstra S, Slappendel R, Durieux ME, Marcus MA. Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty. Transfusion 2004; 44-11: 1567-71.  5. Bogie R, Pilot P, Os J van, Draijer W. Goede resultaten heup-knieprogramma - Opnameduur verkort, weinig complicaties en heropnamen. Medisch Contact 2005; (60) 12: 496-8.



Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel


ouderen orthopedie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.