Laatste nieuws
3 minuten leestijd

’Bloedstolling verloopt via een intrinsieke en een extrinsieke route''

Plaats een reactie

In de jaren zestig van de vorige eeuw beschreven McFarlane in Nature en Davie en Ratnoff in Science de biochemie van de activatie van bloedstolling. Het ging om een ‘cascadesysteem’ waarbij geactiveerde stollingsfactoren in staat waren andere, nog inactieve, stollingsfactoren om te zetten in actieve vorm. Het uiteindelijke doel, de omzetting van prothrombine in thrombine (het sleutel-enzym dat fibrinogeen kan omzetten in onoplosbaar fibrine), zou kunnen worden bereikt via de intrinsieke route of via de extrinsieke route.1-3
De intrinsieke route kon worden geactiveerd als factoren van het zogenoemde contactsysteem (factor XII en pre-kallikreïne) in contact kwamen met negatief geladen oppervlaktes, zoals glas. Via activatie van achtereenvolgens de factoren XI, IX (+ co-factor VIII) en X (+ co-factor V) kon dan thrombine worden gevormd uit prothrombine. De extrinsieke route was het gevolg van blootstelling van bloed aan weefselthromboplastine (tissue factor), waarop via binding en activatie van factor VII direct factor X-activatie en vervolgens omzetting van prothrombine naar thrombine kon plaatsvinden.

Snel na de publicatie van dit stollingsconcept bleek dat deze reacties wel konden kloppen in de reageerbuisjes van het laboratorium, maar problemen gaven om de bloedstolling in het menselijk lichaam helemaal te begrijpen. Zo is er in vivo geen glas of gelijkwaardig negatief geladen oppervlak om een intrinsiek systeem te activeren. En mensen met een totale deficiëntie van stollingsfactor XII of pre-kallikreïne hadden in het geheel geen bloedingsneiging terwijl patiënten met deficiënties meer proximaal in het stollingssysteem een ernstige bloedingsneiging vertoonden. Onder experimentele omstandigheden bleek remming van de intrinsieke route van stolling geen enkel effect te hebben op remming van stollingsactivatie en ook flinke activatie van de intrinsieke route in vivo had geen generatie van thrombine tot gevolg. Daarentegen kon remming van tissue factor of factor VII, mediatoren van de extrinsieke route, geactiveerde bloedstolling geheel blokkeren.
Eigenlijk kwamen er steeds meer aanwijzingen dat onder alle omstandigheden stolling geheel via de tissue factor-afhankelijke (extrinsieke) route verloopt, terwijl de intrinsieke route in vivo niet bestaat.

Onderzoek naar de werking van de bloedstolling in vivo heeft inmiddels het mechanisme duidelijk gemaakt.4 5


Tissue factor is gelokaliseerd onder het vaatwandoppervlak. Bij disruptie van de vaatwand komt het in contact met bloed en bindt het factor VII. Het complex activeert factor X en dit leidt tot prothrombine (factor II)-activatie. Een belangrijke versterkingslus bestaat uit de activatie van factor IX door eveneens het tissue-factor-factor-VII-complex. Geactiveerd factor IX geeft samen met de co-factor VIII extra actief factor X en dus extra thrombinegeneratie. Het belang van deze versterkingslus wordt wel geïllustreerd door de ernstige bloedingsneiging bij mensen die factor VIII of factor IX missen (respectievelijk hemofilie A en B). Een tweede versterkingslus wordt gevormd doordat thrombine factor XI kan activeren en geactiveerd factor XI leidt tot extra activatie van factor IX, enzovoort.


De eerder tot het stollingssysteem gerekende eiwitten factor XII, pre-kallikreïne en andere componenten van het contactsysteem hebben in vivo niets met stolling te maken. Waarschijnlijk spelen deze eiwitten een rol bij bloeddrukregulatie en bij activatie van fibrinolyse (stolseloplossend systeem). Stollingsactivatie is in vivo dus geheel tissue factor-afhankelijk (extrinsiek) terwijl de in het glazen reageerbuisje wel aanwezige intrinsieke route in vivo irrelevant is.


Deze nieuwe inzichten over de werking van het stollingssysteem leiden mogelijk tot een verbetering van de behandeling en preventie van thrombotische ziekten. Remmers van de tissue factor-route zijn veelbelovende kandidaten voor nieuwe geneesmiddelen, bijvoorbeeld voor indicaties waar de huidige middelen onvoldoende effectief of relatief onveilig zijn.



prof. dr. M. Levi,

internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam


Literatuur


1. Handin RI. Normal Hemostasis. In: Braunwald E, Fauci AS, Ksper DL et al (ed). Harrison’s Principles of Internal medicine. 15th edition. New York: McGraw-Hill, 2001: 356.  2. Todd III RF. Hemostasis. Chapter 124. In: Kelley WM (ed). Kelley’s Essentials of Internal Medicine. 2nd edition. Philadelphia: Lippingcott William and Wilkins, 2001: 475.  3. Meer J van der, Stehouwer CDA, Ottolander GJH den. Interne Geneeskunde. 11e druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996: 182.  4. Cate H ten, Levi M, Hack CE. Huidige inzichten en hypothesen betreffende de werking van bloedstolling in vivo. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 282-7.  5. Mann KG. Biochemistry and physiology of blood coagulation. Thromb Haemostas 1999; 82: 165-74.

Medische kennis verandert elke dag. Misschien juist daardoor zijn artsen geneigd vast te houden aan ingeslepen gewoonten. Dit kan verklaren waarom er in de medische wereld zoveel vooroordelen en misverstanden ontstaan en blijven bestaan.


Jannes van Everdingen en Carola Kaandorp hebben in de afgelopen jaren een groot aantal medische misvattingen verzameld, die onder hun redactie in boekvorm zijn uitgebracht.*


De rubriek ‘Medische misvattingen’ bouwt hierop voort. Elke twee weken verschijnt een nieuwe misvatting, bestemd voor de komende derde druk. Lezers kunnen ook zelf de pen pakken en misvattingen - met de weerlegging ervan en enkele referenties - beschrijven. U kunt uw kopij sturen naar mw. dr. C.J.E. Kaandorp, te bereiken via Bohn Stafleu Van Loghum: r.groenier@bsl.nl

* Medische misvattingen, nieuwe inzichten in de geneeskundige praktijk.Tweede herziene en uitgebreide druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999

 

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.