Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws

Bijna elk ziekenhuis levert kankerzorg in

1 reactie

IKNL berekent effect volumenormen op ziekenhuizen en patiënten

Met haar onlangs gepresenteerde normering schetst de Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) een scenario voor centralisatie in de oncologie. Naast kwalitatieve eisen stelt zij volumenormen voor de behandeling van kanker. De gevolgen zijn niet gering. Slechts twee ziekenhuizen zullen hun pakket aan kankerzorg volledig behouden.

De recentelijk gepubliceerde multidisciplinaire normering van Soncos bevat 21 volumenormen voor de behandelingen die ziekenhuizen bieden aan patiënten met kanker (zie tabel 1).1 Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) berekende het effect van 11 van deze normen op zowel ziekenhuizen als patiënten in Nederland.

Zij deed dit met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), waarvan IKNL de beheerder is.

*gemiddeld over een periode van de drie voorafgaande jaren


Berekening

De NKR bezit informatie over alle patiënten met kanker vanaf 1989 en is beschikbaar voor epidemiologisch onderzoek, klinische studies, het evalueren van screening en oncologische richtlijnen zowel als voor het ontwikkelen van beleid door zorginstellingen en overheid. Naast gegevens over patiënten en hun ziekte registreert de NKR de door ziekenhuizen gegeven behandelingen. Voor de berekening is IKNL uitgegaan van de meest recente gegevens van ziekenhuizen in 2011. Voor ziekenhuizen waarvan de gegevens nog niet compleet zijn, diende 2010 als ijkjaar. Dit betreffen de ziekenhuizen die onder de regio’s West-, Midden-, Oost-Brabant en Noord-Limburg vallen.


Laag volume, groot effect
Met de invoering van de Soncos-normen zullen ziekenhuizen moeten stoppen met een of meerdere behandelingen. De omvang van dit effect verschilt per type kanker (zie figuur 1).

Kleine verschuivingen vinden plaats bij vaak uitgevoerde behandelingen, waaronder operaties voor borstkanker (één ziekenhuis; dit ziekenhuis is inmiddels gestopt met borstoperaties), voor darmkanker (hieronder valt zowel de dikke darm als de endeldarm: zeven ziekenhuizen; in combinatie met de aparte norm voor endeldarmkanker zullen achttien ziekenhuizen moeten stoppen met de behandeling voor darmkanker), en de behandeling van longkanker (zeven ziekenhuizen, en gecombineerd met de norm voor longkankeroperaties: tien ziekenhuizen). Het effect is het grootst op de zogenaamde laagvolumebehandelingen. Meer dan de helft van de ziekenhuizen moet stoppen met operaties voor slokdarm- en maagkanker, voor alvleesklierkanker, chirurgische behandeling van wekedelenkanker en met complexe operaties voor baarmoederhalskanker. Hierbij houden de volumenormen geen rekening met regionale samenwerkingsverbanden, waarbij bijvoorbeeld een specialist van een centrumziekenhuis patiënten behandelt op de locaties van perifere ziekenhuizen.

Twee ziekenhuizen houden pakket
Voor sommige ziekenhuizen hebben de normen meer gevolgen dan voor andere (zie figuur 2).

Slechts twee ziekenhuizen behouden op grond van de nu ter beschikking staande cijfers hun totale zorgpakket; alle andere ziekenhuizen moeten stoppen met een of meer behandelingen die ze momenteel nog aanbieden. Twee ziekenhuizen raken zelfs zeven behandelingen kwijt.

Patiënten

Aangezien het effect van de Soncos-normen het grootst is op laagvolumebehandelingen, zal een klein percentage patiënten voor behandeling moeten uitwijken naar een ander ziekenhuis (8%; zie figuur 3).

Van deze 3.205 patiënten vormen patiënten met darmkanker (1.027) en longkanker (478) de grootste groep (zie figuur 4) en dit komt door het gecombineerde effect van twee volumenormen. Als een instelling bijvoorbeeld geen operaties meer aan de endeldarm uitvoert, heeft dit gevolgen voor het totaalaantal darmkankeroperaties. Hetzelfde geldt voor een instelling die geen longoperaties meer uitvoert en daarmee onder de norm voor longkankerbehandelingen raakt. Naar verwachting zullen ziekenhuizen op korte termijn ook te maken krijgen met een gecombineerde volumenorm voor slokdarm- en maagkankeroperaties.

De gevolgen voor patiënten kunnen groter zijn als ziekenhuizen, na invoering van de Soncos-normen, tot aanvullende afspraken komen voor verwijzing. Dit is momenteel het geval bij de zorg voor patiënten met eierstokkanker: patiënten waarvan is vastgesteld dat ze kanker hebben, moeten nu voor nader onderzoek naar een gespecialiseerd ziekenhuis. Voor deze groep richt concentratie van zorg zich dus op (een deel van) de diagnostiek. Als dit ook bij andere kankersoorten gebeurt, zullen meer patiënten uit moeten wijken.

Verband niet helder

Volume wordt algemeen beschouwd als een betrouwbare indicator voor de algehele kwaliteit van zorg in een ziekenhuis. Het huidige verband tussen volume en belangrijke uitkomsten van zorg – zoals de radicaliteit van operaties (wat aangeeft of een tumor adequaat is verwijderd), de operatiesterfte en de langetermijnoverleving van patiënten – is echter niet altijd helder. In tegenstelling tot wat eerder onderzoek vermeldt, blijkt uit de berekening bijvoorbeeld dat ziekenhuizen die momenteel niet aan de volumenorm voldoen niet per definitie een hogere operatiesterfte hebben vergeleken met ziekenhuizen die wél aan de norm voldoen. 2-4 Dit geldt onder andere voor operaties van darmkanker (zie figuur 5), slokdarm- en maagkanker. Waarschijnlijk zorgde concentratie in recente jaren al voor verbeteringen in uitkomsten ten opzichte van het eerdere onderzoek.

In de figuur zijn ziekenhuizen die niet aan de volumenorm voor darmkankeroperaties voldoen met oranje weergegeven. Hieronder vallen ook ziekenhuizen die in tweede instantie onder de norm raken doordat zij niet aan het benodigde aantal operaties voor endeldarmkanker komen. Uit de figuur blijkt dat ziekenhuizen die onder de volumenorm scoren – na correctie op casemix – gemiddeld geen hogere operatiesterfte na darmkankeroperaties laten zien vergeleken met ziekenhuizen die wel boven de volumenorm scoren (ziekenhuizen met een mogelijk verhoogde sterfte liggen boven de paarse lijn in de figuur).

Diffuus beeld
Ziekenhuizen die onder de volumenorm scoren, behandelen ook niet noodzakelijkerwijs slechter wat betreft het volgen van landelijke richtlijnen. Dit verschilt per kankersoort. Voor bijvoorbeeld operaties van dikkedarmkanker vindt in deze instellingen even vaak adequaat lymfeklieronderzoek plaats als in ziekenhuizen die boven de volumenorm scoren, iets wat al in eerder onderzoek is vastgesteld.6 Bij slokdarmkanker verschillen ziekenhuizen die onder de volumenorm scoren niet van ziekenhuizen die wél aan de norm voldoen wat betreft het percentage patiënten dat chemotherapie en bestraling voorafgaand aan de operatie krijgt. Bij bijvoorbeeld wekedelenkanker lijkt wél een verband tussen volume en kwaliteit te bestaan. Hier is het grote aantal ziekenhuizen dat niet aan de norm voldoet mogelijk te verklaren doordat zij vaker de kanker verwijderen voordat duidelijk is dat het om kanker gaat. In dit soort kwesties kan een verschil in kennis meespelen. Het diffuse beeld pleit ervoor om discussies over concentratie en spreiding van zorg niet alleen op basis van ziekenhuisvolumes te voeren.6 7

Eerder ingezette trend
Voor bovenstaande tumorsoorten is een concentrerende trend te zien (figuur 6). Het percentage ziekenhuizen dat aan de normen voldoet in 2011 is gestegen ten opzichte van 2010. Het concentrerend effect is waarschijnlijk het gevolg van eerder gestelde volumenormen van bijvoorbeeld de NVvH (vereniging voor heelkunde), voor het eerst gepresenteerd in 2010, waarvan de Soncos-normen een doorvertaling zijn.

Eén jaar de tijd

Terecht stelt Soncos naast de eisen aan volumes ook kwalitatieve voorwaarden aan de ‘infrastructuur’ waarbinnen oncologische zorg plaatsvindt. Deze voorwaarden zullen het concentrerend effect van de volumenormen versterken, maar momenteel is hierover onvoldoende bekend. Om de volledige effecten van de Soncos-normen voor het veld helder te krijgen pleit IKNL voor een landelijke inventarisatie op korte termijn. Alleen dan kan de oncologie in Nederland tot een beter en breder integraal kwaliteitskader komen, en daarmee de volgende stap zetten naar een duurzame verbetering van de zorg aan patiënten met kanker.

Soncos had het afgelopen jaar meerdere malen overleg met onder andere de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. In dit overleg is voorgesteld dat ziekenhuizen één jaar de tijd krijgen om de normen te implementeren. Een belangrijke rol is weggelegd voor de zorgverzekeraars. Ze zullen ervoor moeten zorgen dat de verschuiving van de zorg ook financieel mogelijk wordt gemaakt.

Vincent Ho, onderzoeker IKNL
Aiko de Raaf, adviseur IKNL
Koos van der Hoeven, voorzitter Soncos
Marlies Jansen-Landheer, directeur netwerken IKNL

Correspondentieadres: e.vanrooij@iknl.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.



Samenvatting

  • De Soncos-normen versterken de trend naar concentratie van oncologische zorg, vooral voor minder vaak voorkomende kankersoorten en hoogcomplexe behandelingen.
  • De meeste ziekenhuizen zullen door het effect van de volumenormen moeten stoppen met een of meerdere behandelingen.
  • Het aantal patiënten dat voor behandeling uit moet wijken naar een ander ziekenhuis is relatief laag.
  • De discussie over concentratie moet zich niet beperken tot ziekenhuisvolume. Op korte termijn is inventarisatie nodig van de in ziekenhuizen aanwezige oncologische ‘infrastructuur’.


Zie ook


Referenties

  1. Stichting Oncologische Samenwerking. SONCOS multidisciplinaire normeringrapport oncologie. Internetsite SONCOS 2012. Beschikbaar via: http://www.soncos.org/Archief.html. Geraadpleegd op 12 november 2012.
  2. Wouters MW et al. High-volume versus low-volume for esophageal resections for cancer: The essential role of case-mix adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol 2008;15(1): 80–7.
  3. Wouters MW et al. Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol 2009;16(7):1789–98.
  4. Nienhuijs SW et al. Nationwide improvement of only short-term survival after resection for pancreatic cancer in the Netherlands. Pancreas 2012;41(7):1063–6.
  5. Elferink MA et al. Disparities in quality of care for colon cancer between hospitals in the Netherlands. Eur J Surg Oncol 2010;36 Suppl 1:S64–73.
  6. van Bochove A. Centraliseren van kankerzorg: er zijn betere oplossingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3854.
  7. Hordijk M. Zin en onzin van concentratie: Chirurgenvoorzitter en ziekenhuisbestuurder in discussie. Medisch Contact 2011;66: 2687–9.

<b>Download artikel (PDF)</b>
kanker
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.