Bewust gekozen dood
Plaats een reactiePsychiater kan zelfdoding niet voorkomen
Huisartsen en psychiaters spreken vaak met mensen die zelfdoding overwegen. Slechts weinigen van hen plegen daadwerkelijk suïcide. Als dat toch gebeurt, reageren nabestaanden en behandelaren geschokt. Zij vragen zich af of dit was te voorkomen. Soms wordt een casus in tuchtcolleges en klachtencommissies aanhangig gemaakt. Huisartsen en psychiaters zitten daar in de beklaagdenbank, zoals in de tuchtzaak in Medisch Contact.
Een huisarts en een psychiater kregen na de suïcide van een jonge vrouw een waarschuwing van het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT). Het tuchtcollege verwees daarmee de uitspraken van het regionaal college naar de prullenbak.
In Nederland sterven jaarlijks ongeveer 140.000 mensen. Circa 1.500 mensen overlijden aan suïcide; tweemaal zoveel mannen als vrouwen (CBS). Jaarlijks worden 25.000 pogingen tot suïcide gedaan: meer dan tienmaal zoveel als geslaagde suïcides. Eén op de zeven mensen overweegt in zijn leven serieus om tot zelfdoding over te gaan, één op de 25 doet één of meer pogingen.
Veel mensen overwegen dus een suïcide en relatief weinig mensen overlijden er werkelijk aan.
Suïcide wordt vaak gezien als een overlijden dat niet had hoeven plaatsvinden omdat er geen sprake was van een ongeneeslijke ziekte. In de maatschappij heerst de gedachte dat de psychiater kan voorkomen dat iemand zich suïcideert. De wet BOPZ biedt zelfs de mogelijkheid om een patiënt tegen zijn wil op te nemen als er sprake is van ernstige suïcidaliteit voortkomend uit een psychische stoornis. Daarbij wordt impliciet verondersteld dat een gedwongen opname bijdraagt aan het voorkómen van suïcide.
Overspannen verwachting
Praktisch alle leerboeken noemen depressie, middelenmisbruik, eerdere suïcidepogingen en opgenomen zijn in een psychiatrisch ziekenhuis als risicofactoren.3 De moderne arts zal suïcidaliteit bespreekbaar maken om het isolement van een patiënt met suïcidale gedachten te doorbreken. Dat opent de weg voor behandeling.
De meeste mensen die zich suïcideren, spreken echter vooraf niet met huisarts of psychiater. Slechts één op de vier mensen die zich suïcideerden, had in het jaar vóór de suïcide contact met een psychiater. En één op de drie had de voorgaande maand contact met de huisarts.
Als ondanks de ingezette behandeling toch een suïcide plaatsvindt, wordt al snel gedacht dat de huisarts of psychiater een fout heeft gemaakt. Ook artsen zelf reageren vaak geschokt en defensief op een suïcide van een patiënt. Meer dan de helft van de Amerikaanse en de Schotse psychiaters ontwikkelde depressieve klachten nadat ze een suïcide hadden meegemaakt.
Zij hebben onder andere last van de overspannen verwachting binnen en buiten de beroepsgroep dat suïcide te voorkomen moet zijn. Achteraf oordelen veel psychiaters dat zij actiever hadden moeten zijn, andere medicijnen hadden moeten voorschrijven, collegas hadden moeten consulteren, diagnosen hadden moeten vermelden, (of juist niet), naar suïcidaliteit hadden moeten vragen (of juist niet).
Indringende ervaring
Bij een inventarisatie van de impact van suïcide op psychiaters en arts-assistenten vonden Rinne-Albers c.s.
dat die impact op Nederlandse hulpverleners wat minder sterk, maar niet te verwaarlozen is dan op psychiaters en arts-assistenten in de Verenigde Staten. De inschatting dat de suïcide waarschijnlijk te voorkomen was geweest, kwam in ons land minder vaak voor dan in Schotland. Maar, aldus de auteurs,ook vakgenoten beoordelen een aanzienlijk percentage suïcides achteraf als wellicht te voorkómen. Die opvatting berust wellicht op de indringende ervaring dat in een individueel geval de suggestie zich aan hulpverleners kan opdringen dat patiënt A zich welhaast zeker zou hebben gesuïcideerd als een bepaalde interventie niet was gepleegd. Die redenering laat een belangrijk deel van de werkelijkheid buiten beschouwing: hoeveel suïcides zijn misschien mede te wijten aan goedbedoelde, maar slecht uitgepakte interventies van hulpverleners?
Want - om terug te komen op de tuchtrechterlijke uitspraak in MC - de misvatting dat met zorgvuldig medisch handelen suïcide in principe is te voorkómen, heeft waarschijnlijk ook het CMT parten gespeeld. Als een patiënt niet op een afspraak verschijnt, voorkomt een actieve opstelling van de arts dan een suïcide? Kan de patiënt uit de actieve opstelling van de hulpverlener niet net zo goed concluderen dat hij kennelijk zo ernstig ziek is dat suïcide de enige uitweg is? En hoeveel hulpverleners zouden zijn veroordeeld vanwege het niet-actief opsporen van een patiënt die niet op het spreekuur verschijnt, als daarna geen suïcide was gepleegd?
De zorgvuldige uitleg van een bijsluiter kan onbedoeld ook heel bedreigend uitpakken. Met noodlottige afloop? Het is denkbaar dat de arts dan wordt verweten dat hij de stress die daarmee samenhangt, niet goed heeft ingeschat. En hoeveel artsen zijn ooit veroordeeld voor het niet uitvoerig doorspreken van de bijsluiter met de patiënt, als daarop geen suïcide volgde?
Opsporen
Huisartsen of psychiaters zijn niet in staat om uit een groep patiënten met een verhoogd risico de echt zéér riskanten te selecteren. In een groep van 1.906 opgenomen patiënten met stemmingsstoornissen kon met een statistisch model géén van de uiteindelijke suïcides worden voorspeld, hoewel bijna alle in de literatuur beschreven demografische en klinische risicofactoren in het model waren opgenomen.
Powell c.s.
concludeerden dat slechts 2 procent van de mensen met een suïciderisico van 1:20 correct konden worden voorspeld. Dit komt doordat de bekende risicofactoren weinig sensitief en specifiek zijn en wijdverspreid over de risicogroepen zijn verdeeld. Dat maakt dat we de (grote) groep patiënten met een iets verhoogd risico wel kunnen identificeren, maar dat we niet met een klinisch relevante nauwkeurigheid kunnen voorspellen wie van hen een (heel) groot risico lopen.
Verder is nooit aannemelijk gemaakt dat interventies van psychiaters om suïcide te voorkomen een meetbare invloed hebben op het aantal suïcides.
4 9
Uiteindelijk heeft het CMT irreële eisen gesteld aan twee collegae. Zoals al elders betoogd10 heeft dat veel te maken met de overtuiging dat de psychiater het aantal suïcides aantoonbaar kan verminderen. Voor die opvatting bestaan, helaas, geen gronden in de wetenschappelijke literatuur.
Machteloosheid
Het voortbestaan van deze mythe bij psychiaters en patiënten kan berusten op de onverdraaglijkheid van de bij die constatering opkomende gevoelens van machteloosheid. Ons standpunt is geen invitatie tot nihilisme: de psychiatrie beijvert zich om de achterliggende aandoeningen, zoals schizofrenie en depressie, naar vermogen te behandelen. Daarmee zijn we echter niet aantoonbaar in staat om een significante vermindering van het aantal suïcides te bewerkstelligen.
Wij hopen dat ook de leden van het CMT in toekomstige uitspraken hun bijdrage willen leveren aan het bijstellen van te hoge verwachtingen.
R.J. Beerthuis, psychiater,
plaatsvervangend A-opleider/Hoofd Behandelzaken Volwassenen regio Amstelland en de Meerlanden, IGG De Geestgronden
dr. H.H. Harms, psychiater,
directeur Behandelzaken, IGG De Geestgronden
Correspondentieadressen:
,
SAMENVATTING
Referenties
1. Te voorkomen suïcide? Medisch Contact 2001; 56 (19): 753-8. 2. Brunenberg W et al. Doodsoorzaak: suïcide. NcGv-reeks 1991; 91: 17. 3. Heeringen C van, Kerkhof AJFM. Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. 4. Appleby L et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services. BMJ 1999; 318: 1235-9. 5. Eagles JM et al. Role of psychiatrists in the prediction and prevention of suicide. British Journal of Psychiatry 2001; 178: 494-6. 6. Rinne-Albers MAW, Keemink MAJ, Hermans PJ, Ploeg GJ van der. De reactie van Nederlandse behandelaars op de suïcide van een patiënt. Tijdschr Psychiatrie 1993; 35: 7. 7. Sonneborn C, Pieters G. Een sociaal-psychiatrische benadering van suïcide. Tijdschr Psychiatrie 1998; 40: 221-30. 8. Powell J et al. Suicide in psychiatric hospital in-patients. British Journal of Psychiatry 2000; 176: 266-72. 9. Gunell D, Frankel S. Prevention of suicide aspiration and evidence. British Medical Journal 1994; 308: 227-33. 10. Harms HH. De verantwoordelijkheid van de psychiater bij suïcide. VNVA-krant 2000; 6: 8-10.
- Er zijn nog geen reacties
