Inloggen
Laatste nieuws
Guus Janus Kees Emmelot Tom Brandon
7 minuten leestijd
organisatie

Bewegen is meer dan de som der delen

Isala smeedt drie vakgroepen om tot één resultaatverantwoordelijke eenheid

1 reactie
Bram Petraeus/ANP

De werkterreinen van orthopedisch chirurgen, sportartsen en revalidatieartsen hebben veel raakvlakken; er is zelfs sprake van overlap. Een nauwe samenwerking levert dan ook win-winsituaties voor patiënten en zorgverleners, bewijst Isala in Zwolle.

Sinds 2017 zijn de oorspronkelijke vakgroepen orthopedie, revalidatie- en sportgeneeskunde van Isala te Zwolle toegankelijk via één loket voor medisch-specialistische bewegingszorg. Hieraan ging een periode van bijna twee jaar vooraf om de toenmalige situatie te analyseren en een beleidsplan te maken en de ambities, financiële prognoses en prestatie-indicatoren te formuleren.

Drie vakgroepen

De vakgroepen orthopedie, revalidatiegeneeskunde en sportgeneeskunde van Isala functioneren al vele jaren zelfstandig op basis van hun eigen beroepskaders. Alle drie de vakgroepen hebben een erkenning om medisch specialisten op te leiden. Elke vakgroep ‘strijdt’ voor haar eigen functionele belang, de plaats in de organisatie en een deel van het budget. Bovendien ervaren de drie vakgroepen ook de gevolgen van het werken in een groot topklinisch, supraregionaal opleidingsziekenhuis vanwege het brede scala aan secundaire en tertiaire problematiek waarmee zij worden geconfronteerd.

Aan de hand van een voorbeeld volgens de oude werkwijze wordt getoond dat verwijzingen niet alleen gepaard gaan met verlies aan tijd, maar dat benodigde expertise zich in een andere vakgroep had ontwikkeld. Door het schijnbare incidentele karakter leidde dit niet tot beleidsveranderingen.

Casus

Een voorheen gezonde 67-jarige man met overgewicht wordt verwezen naar de orthopedie vanwege klachten van zijn linkerknie. Twee keer per week hardlopen lukt hem bijna niet meer. Beeldvormende diagnostiek in de eerste lijn toont een milde gonartrose van het mediale compartiment. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een dubbelzijdige lichte varusstand van de knie en hydrops links. De knie heeft adequate actieve en passieve stabiliteit. Er is geen indicatie voor een operatie. Hij krijgt een injectie met triamcinolon 40 i.a. en wordt terugverwezen naar de eerste lijn. Enkele maanden later verwijst de huisarts hem naar de polikliniek sportgeneeskunde voor een advies over alternatieve sportbeoefening, waar hij na vier weken terechtkan. De sportarts licht hem voor over (aangepaste) sportbeoefening en verwijst hem ook naar de revalidatiearts voor verdere ergonomische coaching en preventieve maatregelen. Daar kan hij na zes weken terecht. De revalidatiearts begeleidt hem op het gebied van ergonomie en preventieve maatregelen, waaronder deelname aan een programma voor leefstijlverbetering. Vier maanden hierna heeft hij zijn activiteiten aangepast, is hij klachtenvrij en staat hij op de wachtlijst voor een leefstijltraject.

Complementair

Deze casus toont onder meer het complementaire karakter van de vakgroepen (zie ook het kader ‘Nog drie casussen’). Naast toename van artroseproblematiek leidt ook overgewicht tot veel overbelastingsklachten. Kortom, het veranderende zorgveld, de toenemende zorgkosten en de centrale rol van houding en bewegingsapparaat hierin nopen tot een herijking van de gebruikelijke en traditionele verhoudingen tussen patiënt, instelling (zorgaanbieder) en vakgroepen.

De patiënt wordt meteen aan de poort naar de meest aangewezen specialist doorgeleid

Door deze en andere casussen ontstond het idee om een centrum voor bewegen te vormen. Kortere lijnen tussen de vakgroepen, betere logistiek, bij voorkeur selectie aan de poort (triage) en betere medisch-inhoudelijke afspraken (zorgpaden) moesten het voor de patiënt aantrekkelijker maken om met beweginggerelateerde klachten Isala te bezoeken. De bijvangst is dat overdiagnostiek en dubbele polibezoeken worden voorkómen: de patiënt uit de casus kan nu direct vanuit de eerste lijn naar het loket bewegingszorg worden verwezen voor bezoek aan orthopedisch chirurg en/of sportarts en/of revalidatiearts.

Stip aan de horizon

Op initiatief van de orthopeden zijn in 2015 gesprekken gestart tussen vertegenwoordigers van de drie vakgroepen om te komen tot meer geïntegreerde diagnostiek en behandeling. Uitgangspunt waren de speerpunten en centrale thema’s van de Isala-organisatie alsmede de visie en beleidsplannen van de afzonderlijke vakgroepen. Een externe consultant ondersteunde dit proces. De stip aan de horizon was dat de drie afzonderlijke vakgroepen uiteindelijk zouden opgaan in één resultaatverantwoordelijke eenheid (RVE) (zie figuur). Vervolgens maakten de drie vakgroepen afspraken over aanpak, ambities, doelstellingen, de uitvoering, communicatie en prioriteiten voor de zorg. De volgende zorginhoudelijke thema’s werden vastgesteld: overbelastingsproblematiek, sportgerelateerde zorg, artrose, diagnostiek van fysiek onvoldoende verklaarbare klachten, posttraumatische klachten en preventie.

Om onderscheidend te kunnen zijn, werden stevige ambities vastgesteld op het gebied van preventie, kwaliteit en veiligheid, service, opleiding en onderzoek én groei.

Do’s en dont’s van succesvolle samenwerking

Do’s

• Start het proces op basis van gelijkwaardigheid.

• Respecteer elkaars expertise en zoek ondersteuning bij zaken waar u minder sterk in bent.

• Begin klein en benoem de overlappende winstpunten.

• Kom wekelijks bij elkaar met agenda en to-dolijst. Zo leren de vakgroepvoorzitters elkaar beter persoonlijk kennen en blijft het proces functioneren als een vliegwiel.

• Treed consequent naar buiten als één nieuwe RVE IBC en met gezamenlijke projecten op gebied van bewegen.

• Neem je achterban mee in het proces.

• Investeer in persoonlijke relaties door gezamenlijke refereeravond, nieuwjaarsborrel, etc.

Don’ts

• Loop niet te veel voor de troepen uit.

Verandering werkwijze

De beschreven casus illustreert de verandering in werkwijze. In de eerste plaats zijn er zorgpaden gedefinieerd. Daarbij is ook passende triage opgesteld, zodat de patiënt meteen aan de poort naar de meest aangewezen specialist wordt doorgeleid.

In de tweede plaats is de ondersteuning efficiënt georganiseerd. Er zijn bijvoorbeeld afspraken over beeldvormende diagnostiek, dataregistratie voor kwaliteits- en serviceparameters, e-health­faciliteiten en de organisatie van een netwerk voor stepped care.

In de derde plaats wordt er nu gewerkt volgens een gastvrijheidsconcept en laten allerlei uitkomstmaten zien wat de meerwaarde voor de patiënt is.

In de vierde plaats wordt de samenwerking optimaal benut, zowel intern (aanpalende specialismen, paramedische afdelingen en multidisciplinair overleg), als extern (zoals huisartsenpraktijken, eerstelijnsfysiotherapie, umc’s). Bij (door)verwijzing binnen de RVE geldt een maximale wachttijd van twee weken.

Rekenmodellen

Met enkele rekenmodellen is op basis van historische DOT’s een prognose opgesteld voor kostenontwikkeling, omzet en resultaat. Hierbij zijn financiële data van het ziekenhuis gebruikt. In alle gevallen bleek de beoogde reorganisatie haalbaar en gepaard te kunnen gaan met (hoger) rendement. Begroting, productie, omzet en resultaten blijven per vakgroep beschikbaar maar bepalen in hun totaal ook de vitaliteit van de gehele RVE.

Medical board

De nieuwe RVE wordt aangestuurd door een medical board (MB) bestaande uit de afzonderlijke vakgroepvoorzitters en een manager. De voorzitter van deze medical board (en dus van de nieuwe RVE) is een van de vakgroepvoorzitters. De MB vergadert eens per week en een keer per maand vergadert de MB met alle operationeel leidinggevenden van de RVE. De RVE beschikt over één vaste controller.

De specifieke beweginggerelateerde zorg omvat alle zorg in en vanuit het nieuwe centrum voor bewegingszorg. Daarnaast is er voor elke vakgroep nog sprake van specifieke niet-electieve beweginggerelateerde zorg, bijvoorbeeld neurorevalidatie, chronische vermoeidheid en traumazorg. Deze valt weliswaar buiten de scope van de bewegingszorg, maar is en blijft wel onderdeel van de nieuwe RVE.

De toegenomen ontschotting maakt nieuwe vormen van samenwerking mogelijk

Toegevoegde waarde

Na enige jaren ervaring met de RVE kunnen we voorzichtig de balans opmaken. De gezamenlijke enthousiaste aanpak heeft ertoe geleid dat veel onderdelen al geïmplementeerd of in ontwikkeling zijn. De afzonderlijke vakgroepen oordelen onverdeeld positief over de nieuwe situatie. Er wordt intensiever gebruikgemaakt van elkaars expertise en dat heeft toegevoegde waarde voor de patiënt. Maar ondanks onderlinge uitwisseling heeft het ondersteunend personeel van elke vakgroep in de beginfase de meerwaarde nog onvoldoende kunnen ervaren. Het aantal projecten waarbij vanuit meerdere vakgroepen inbreng nodig is, is toegenomen.

Op basis van expertise en logistieke winst zijn een aantal aan­doeningen protocollair vastgelegd en in zorgpaden beschreven: achillodynie, chronische lagerugklachten, schouderklachten, scolioseoperatie bij neuromusculaire aandoeningen alsmede de (na)zorg bij peestransposities in de onderste extremiteit bij spasticiteit; in voorbereiding is de chronisch pijnlijke voet.

Nog drie casussen

1. Een gezonde en zeer actieve 73-jarige man wordt door huisarts naar de orthopedie verwezen vanwege lang bestaande en invaliderende pijnklachten van de achillespeesregio. De orthopedisch chirurg constateert geen afwijkingen op zijn gebied, ziet geen operatieve mogelijkheden en verwijst patiënt door naar de sportarts.

2. De orthopeden opereren een voorheen gezonde 55-jarige vrouw aan een hallux rigidus met ontstekingskenmerken. De nabehandeling bestaat uit vier weken onbelast waarna geleidelijk de belasting mag worden opgevoerd. In deze fase ontwikkelt zich een heftig pijnbeeld met tekenen van vegetatieve dysregulatie. Patiënt wordt na enkele maanden verwezen naar de sportarts die haar vervolgens naar de revalidatiearts verwijst. Deze behandelt haar volgens de gangbare richtlijnen en na vijf maanden kan ze weer redelijk lopen.

3. De huisarts verwijst een 63-jarige man met overgewicht die al enige tijd kampt met ziekteverzuim vanwege lagerugpijn. Na beeldvormende diagnostiek wordt hij verwezen naar een eerstelijnsfysiotherapeut maar hij blijft de polikliniek orthopedie frequenteren. Na vier maanden wordt hij doorverwezen naar de polikliniek revalidatiegeneeskunde, waar deelname aan een leefstijltraject wordt besproken.

Door de ontwikkeling naar één RVE ervaart men echt kortere lijnen, en ontstaan er nieuwe kansen op het gebied van wetenschap en het verbeteren van de patiëntenzorg. Expertise vanuit de gehele RVE wordt meer Isala-breed ingezet. Verdere uitbreiding zal plaatsvinden naar de locatie Meppel. Investeren in intercollegiale en vakgroepoverstijgende contacten blijft continu een belangrijk aandachtspunt.

Voor de orthopedie ligt de winst onder andere in een efficiëntere polikliniekvoering waardoor het aantal indicaties voor operatieve behandelingen is toegenomen.

Voor de kleinere vakgroepen betekent het een steviger inbedding in de ziekenhuisorganisatie. De toegenomen ontschotting maakt nieuwe vormen van samenwerking mogelijk, zoals gestructureerde nazorg bij hoogcomplexe orthopedische problematiek, beter geprotocolleerde (operatieve) zorg bij spasticiteit, het ontwikkelen van anderhalvelijnszorg met huisartsen.

Sinds 2019 is ook de afdeling Fysiotherapie onderdeel geworden van de nieuwe RVE, wat heeft geleid tot een betere prioriteitenstelling en afstemming van de geboden zorg.

Actieve rol

Het samengaan van de vakgroepen orthopedie, revalidatiegeneeskunde en sportgeneeskunde in één RVE heeft geleid tot efficiëntere zorg, betere kwaliteit en toegevoegde waarde voor de patiënt (zie kader ‘Do’s en dont’s’). Door de toegenomen schaalgrootte heeft de RVE meer potentie om een actieve rol te spelen bij strategische en tactische vraagstukken, zoals nieuwbouw en productieafspraken. Op basis van de eerste ervaringen geven wij collega’s in den lande de overweging om na te denken over deze vorm van samenwerking. 

auteurs

Kees Emmelot, revalidatiearts niet-praktiserend, voorheen Isala Zwolle

Tom Brandon, sportarts, Isala Zwolle

Guus Janus, orthopedisch chirurg, Isala Zwolle

contact

c.h.emmelot@home.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees meer
samenwerking orthopedie organisatie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.J.M. van Loon

    Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek

    20-09-2021 21:34

    Een goed initiatief, ook door eerst financiële angels weg te werken. Maar is er gedacht om eerst te zorgen voor een gemeenschappelijke "taal" over het hoe en waarom van ontstaan en de grote toename in problemen met het steun-en bewegingsapparaat? He...t is misschien goed te weten, dat ooit uit de klassiek orthopedische kennis rond de samenhang van de houdingsontwikkeling van het kind, waarvan al 2 eeuwen het zitten op stoelen als de grote verstoorder bekend staat, met de ontwikkeling van een goed functionerend bewegingsapparaat (soepele, sterk en alzijdige functie) de oorsprong van de nu weer bij elkaar komende vakgebieden is te vinden. De biomechanische problematiek, die het niet goed ontwikkelen van "houding en bewegen" met zich mee brengt, zou weer langs systematisch biomechanisch denken en begeleiden, of we dat nu gymnastiek, fitness, heilgymnastiek, fysiotherapie, yoga, Pilates etc. noemen, weer gaan verbeteren. De goede houding en een soepele wervelkolom beschermt tegen artrose, rugpijn en blessures en hoort vanuit de jeugd een garantie te geven op een duurzaam kunnen inzetten van het bewegingsapparaat. Terug naar die oude kennis kan pas als "houding" aan de som der delen van "bewegen" wordt begrepen en toegevoegd.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.