Betere zorg na hartinfarct

Behandelprotocol voor alle zorgfasen na een acuut hartinfarct

In de regio Leiden wordt optimale zorg geboden aan patiënten die zijn getroffen door een acuut hartinfarct. Verschillende instanties werken samen aan wetenschappelijke onderbouwde, geprotocolleerde zorg van de acute fase tot de nazorg. En met succes.

In Nederland is het acute hartinfarct één van de belangrijkste oorzaken van sterfte en invaliditeit. In 2000 was de incidentie naar schatting 32.000. De prevalentie van het hartinfarct is bij personen van 55 jaar en ouder voor 2000 geschat op 277.300.1 In 2004 overleden 10.000 patiënten aan de gevolgen van een hartinfarct. Daarnaast stijgt het aantal ziekenhuis­opnamen in verband met een ischemische hartziekte nog steeds.Oorzaken hiervan zijn de toenemende vergrijzing en betere diagnose- en behandelmogelijkheden.2

Bloedstolsel

Een hartinfarct wordt veroorzaakt doordat een bloedsstolsel één of meer kransslagaders afsluit. Doorgaans gaat hieraan een jarenlang proces van atheromatose vooraf. Beïnvloedbare risicofactoren zijn roken, diabetes, hypertensie en een on-gunstig lipidenpatroon. Optimale hart­infarctzorg moet zich richten op de behandeling in de acute fase, optimale zorg in de chronische fase en het verlagen van het risicoprofiel van individuele patiënten.

In de acute fase moet het afgesloten bloedvat zo snel mogelijk worden geopend met stolseloplossende medicijnen (trombolytica) of door mechanische reperfusietherapie (dotteren, ofwel primaire Percutane Coronaire Interventie, PCI). Hoe sneller het vat wordt geopend, hoe geringer de schade en hoe beter de prognose.3 4

Na de acute fase ligt de nadruk op behoud van de pompfunctie, het beperken van de zuurstofbehoefte van het hart, het voorkómen van aritmieën, het tegengaan van het atheromateuze proces en het voorkomen van nieuwe trombo-embolische events. Leefstijlaanpassingen zijn daarbij cruciaal. Het uiteindelijk doel is maximale re-integratie van de patiënt in de maatschappij.

Verschillende wetenschappelijke beroepsverenigingen hebben richtlijnen ontwikkeld voor de behandeling van een acuut hartinfarct.5-7 Maar de implementatie hiervan in de praktijk is een groot probleem. Zo toonde de Euro Heart Survey aan dat slechts 65 procent van alle hartinfarctpatiënten die in Nederland in aanmerking komen voor reperfusietherapie in de acute fase, dit ook daadwerkelijk krijgt.8 9 Tevens werd bij 52 procent van de trombolysepatiënten de geadviseerde ‘door-to-needle time’ van 30 minuten overschreden. Bij een dotterbehandeling werd bij 45 procent van de patiënten de geadviseerde ‘door-to-balloon time’ van 90 minuten niet gehaald.8 9 Ook met betrekking tot secundaire preventie is nog veel winst te behalen. Zo behaalde slechts 48 procent van de patiënten bekend met coronair lijden de target-bloeddruk van minder dan 140/90 mmHg en 56 procent een serumcholesterol <5mmol/l, ondanks het gebruik van cardiale medicatie.10

Betere prognose

De matige implementatie van de richtlijnen heeft verschillende oorzaken.11 De richtlijnen zelf zijn lastig toepasbaar. Per vakgroep zijn ze niet op elkaar afgestemd en op sommige punten zijn ze ook niet eenduidig. Artsen hebben geen tijd om de richtlijnen tot zich te nemen of kennen ze niet. Anderen hebben een weerzin tegen ‘kookboekgeneeskunde’. Verder wordt de doorgaans gezonde patiënt geconfronteerd met polyfarmacie. Het aanleren van gezonde leefgewoontes vraagt veel motivatie en kost tijd en geld. Als laatste vormt het onderscheid tussen de verschillende zorgverleners een barrière voor optimale zorg. De vereiste nauwe samenwerking tussen eerste-, tweede- en derdelijnszorg en de paramedische disciplines ontbreekt veelal.

Eerdere kwaliteitsbevorderende programma’s hebben aangetoond dat de zorg voor hartpatiënten is te verbeteren door de richtlijnen te implementeren.12 13 Deze protocollaire programma’s hebben niet alleen geleid tot betere prestatie-indicatoren (zoals het voorschrijven van aspirine binnen 24 uur na opname), maar ook tot een significante daling van de éénjaarsmortaliteit.12 13 Met andere woorden: hoe beter de richtlijnen worden gevolgd, hoe beter de prognose.14 Alleen een gestructureerd programma, waarin alle hartinfarct­­patiënten protocollair worden benaderd, kan dit bewerkstelligen.

In de regio Hollands-Midden heeft dit geleid tot MISSION!, een programma om de zorg voor patiënten met een acuut hartinfarct te verbeteren door alle zorgfasen in één programma te integreren. Het programma is gebaseerd op de richtlijnen van de European Society ofCardiology en de American College of Cardiology/American Heart Association.15 16 Deelnemers zijn de ambulancedienst Hollands-Midden, vier ziekenhuizen en drie hartrevalidatiecentra in de regio Hollands-Midden en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), dat dienst doet als PCI-centrum.

Snelle diagnostiek

Het MISSION!-project bestaat uit een prehospitale, een klinische en een poliklinische fase.

- Prehospitale fase

Snelle diagnostiek, stratificatie van de patiënt naar geschiktheid voor een bepaalde behandeling en agressieve reperfusietherapie met minimale vertraging zijn de speerpunten van de goede prehospitale hartinfarctzorg.16 Het ambulancepersoneel maakt thuis bij de patiënt met pijn op de borst een 12-afleidingen-ECG, dat naar het LUMC wordt verzonden. Speciaal getrainde Coronary Care Unit (CCU)-verpleegkundigen be­-oordelen of de patiënt geschikt is voor een primaire PCI. Is dat het geval, dan wordt hij direct naar het PCI-centrum gebracht. Is de patiënt een kandidaat voor trombolyse, dan gaat hij naar het dichtstbijzijnde regionale ziekenhuis. Zo worden onnodige vertragingen geminimaliseerd. In de ambulance wordt de behandeling al ingezet met carbasalaatcalcium (Ascal) en clopidogrel (Plavix).

- Klinische fase

De eerste 24 uur na reperfusietherapie verblijft de patiënt op de CCU. De patiënt krijgt een statine, bètablokker en ACE-remmer (angiotensineconverterend enzym of angiotensine-2-receptor­remmer), als de kliniek dit toelaat. Onder begeleiding van de fysiotherapeut start het mobilisatieprogramma. Ongezond gedrag wordt in kaart gebracht en een multidisciplinair team geeft leefstijl­adviezen. Patiënten met een ongecompliceerd verloop worden op de derde dag ontslagen. Hoewel de kans op complicaties bij deze patiënten klein is, is een netwerk ingericht voor snelle medische toegang na ontslag. Patiënten horen vóór ontslag wat ze moeten doen als de pijnklachten terugkomen. Een week na ontslag worden ze benaderd om te vragen of er nog problemen zijn. De huisarts ontvangt direct na ontslag de elektronische ontslagbrief. Verder wordt de patiënt binnen drie weken gescreend in één van de drie regionale hartrevalidatiecentra. Daarnaast ontvangt hij al vóór ontslag alle afspraken voor het komende jaar, zowel voor de polikliniekbezoeken als voor de functietesten.

- Poliklinische fase

In het eerste jaar na het infarct bezoekt de patiënt de polikliniek vier keer. Tijdens deze bezoeken worden verschillende onderzoeken verricht, waarop eventueel interventies volgen. Medische en leefstijldoelen, zoals het gebruik van een combinatie van evidence-based medicatie, een bloeddruk <140/90 mmHg en stoppen met roken, worden structureel gemonitord. Zo nodig lichten de arts en de verpleegkundige de noodzaak hiervan nogmaals toe.

Indien de patiënt na één jaar geen cardiale klachten meer heeft en de linker­ventrikelejectiefractie (LVEF) >45 procent is, wordt hij terugverwezen naar de huisarts. Zijn er nog wel cardiale symptomen en/of is de LVEF tussen de 35 en 45 procent, dan wordt hij verder gecontroleerd door één van de cardiologen in de regio. Controle in het LUMC vindt plaats als de LVEF <35 procent is, na implantatie van een device en/of bij ernstige cardiale symptomen.

Efficiënter

Het effect van het programma wordt vastgesteld met prestatie-indicatoren. Deze zijn gebaseerd op de meest recente richtlijnen en worden op vaste tijdstippen gemeten (zie de tabel op blz 390). Als controlegroep dienen hartinfarctpatiënten die net vóór het MISSION!-protocol, in 2003, zijn behandeld. In deze groep zijn de prestatie-indicatoren retrospectief bekeken. Begin 2004 zijn de eerste MISSION!-patiënten geïncludeerd. Sindsdien zijn meer dan 500 patiënten geïncludeerd.

Na een pilot van drie maanden is vanaf januari 2005 het preklinische protocol volledig geïmplementeerd in de regio. Preklinische triage heeft geleid tot het eerder stellen van de diagnose: de mediane tijdsinterval van de aanvang van de klachten tot het eerste hartinfarct-ECG is gereduceerd van 91 naar 72 minuten (p<0,01). Hierdoor is tevens de klinische logistiek efficiënter geworden met een vermindering van een ‘door-to-balloon’-tijd van 76 naar 49 minuten (p<0,001). In de controlegroep over­-leed 5 procent tijdens opname en in de MISSION!-groep 2 procent.

Van de MISSION!-patiënten werd 72 procent binnen drie dagen ontslagen versus 25 procent in de controlegroep (p<0,001). Op het moment van ontslag kreeg 73 procent van de controlegroep een ACE-remmer tegenover 96 procent in de MISSION!-groep (p<0,001). Het voorschrijven van statines in de controlegroep was al goed en vergelijkbaar met de prestaties in de interventiegroep (beide boven de 95%). Echter, tijdens de poliklinische follow-up behaalde slechts 59 procent van de patiënten in de controlegroep de cholesterol-streefwaarde van minder dan 4,5 mmol/l, vergeleken met 80 procent in de MISSION!-groep (p<0,01). Vóór het programma werd poliklinisch het rookgedrag van de patiënt slecht gerapporteerd (bekend van 60% van de patiënten). Beschikbare data laten zien dat na één jaar 30 procent van de in totaal 53 procent rokers in de controlegroep is gestopt met roken, vergeleken met 60 procent van de in totaal 50 procent rokers in de MISSION!-groep (p=0,02).

Systematisch monitoren en aanpassen van de therapie is dus essentieel om zowel de acute als de chronische zorg bij hartpatiënten te optimaliseren. 

S.S. Liem, agiko cardiologie

prof. dr. M.J. Schalij, cardioloog

prof. dr. E.E. van der Wall, cardioloog

allen werkzaam bij het Leids Universitair Medisch Centrum

Correspondentieadres:

s.s.liem@lumc.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Het MISSION! programma wordt gesponsord door de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

MC-artikel:

De tijd dringt: kwaliteit spoedzorg lijdt onder regionale verschillen.

 R.H. Wimmers, S.de Loor en C.L. Franke.  MC 40 - 7 oktober 2005.

Referenties

1. Koek HL, Van Dis SJ, Peters RJG et al. Hart- en vaatziekten in Nederland 2005, cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2005: 9-31.

2. Koek HL, Engelfriet-Rijk CJM, Bots ML, Hart- en vaatziekten in Nederland 2006, cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2006: 9-21.

3. Boersma E, Maas AC, Deckers JW et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996; 348: 771-5.

4. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation. 2004; 109: 1223-5.

5. ‘Acuut myocardinfarct met ST-segementelevatie’ en ‘Acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie’. NVVC richtlijnen.

www.cardiologie.nl/guidelines

.

6. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom M80.2003.

http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M80/start.htm

7. Hartman J, Lichtveld R, de Vries G et al. Pre-hospitale triage myocardinfarct. Landelijk protocol ambulancezorg. versie 6.0.0, 2003: 100-1.

8. Hasdai D, Behar S, Wallentin L et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J. 2002; 23: 1190-201.

9. Simoons ML, Boer de M.J, Boersma E et al. Continuously improving the practice of cardiology. Netherlands Heart Journal. 2004; 12: 110-6.

10. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J. 2001; 22: 554-72.

11. Bassand JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs. ‘impressionist’ medicine: how best to implement guidelines. Eur Heart J. 2005.

12. Eagle KA, Montoye CK, Riba AL et al. Guideline-based standardized care is associated with substantially lower mortality in medicare patients with acute myocardial infarction: the American College of Cardiology’s Guidelines Applied in Practice (GAP) Projects in Michigan. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1242-8.

13. LaBresh KA, Ellrodt AG, Gliklich R et al. Get with the guidelines for cardiovascular secondary prevention: pilot results. Arch Intern Med. 2004; 164: 203-9.

14. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF et al. Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Eur Heart J. 2005; 26: 873-80.

15. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004; 110: 282-92.

16. Werf F van de, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003; 24: 28-66.