Beter antibioticabeleid

Richtlijn heeft gunstig effect op voorschrijfgedrag

Omdat geneesmiddelen niet altijd doelmatig worden voorgeschreven, ontwikkelen in Maastricht huisartsen, specialisten en apothekers medicatierichtlijnen. Zij begonnen met de richtlijn Antibiotica. De resultaten zijn positief.

De uitgaven aan zorg stijgen jaarlijks.1 De geneesmiddelenuitgaven, die een belangrijke component zijn in die kostenstijging, gaan de komende jaren waarschijnlijk nog flink omhoog.2 3 Het stijgen van de geneesmiddelenuitgaven is een structureel verschijnsel. Het is toe te schrijven aan demografische factoren (bevolkingsgroei en vergrijzing), de verschuiving naar nieuwe, doorgaans duurdere geneesmiddelen, de toegenomen mondigheid van patiënten, de voortschrijdende wetenschappelijke ontwikkelingen en de druk van de industrie.4 5 Verder is bekend dat artsen onder de hoge werkdruk van nu vaker een recept uitschrijven. Ook oude, vastgeroeste voorschrijfgewoonten en het wegens tijdgebrek weinig raadplegen van de richtlijnen zouden de rationaliteit van het voorschrijven ongunstig beïnvloeden.6

verantwoordelijkheid

Geneesmiddelen worden niet altijd doelmatig voorgeschreven: enerzijds wordt er onnodig medicatie voorgeschreven, anderzijds worden goedkopere alternatieven over het hoofd gezien. Bovendien hebben artsen vaak weinig oog voor de prijs in relatie tot de doeltreffendheid van een medicijn. Dit blijkt ook uit een vorig jaar aan het toenmalig kabinet

uitgebrachte advies van het Centraal Planbureau. Desalniettemin verwacht de overheid van artsen dat zij meer verantwoordelijkheid nemen om de kwaliteit en doelmatigheid van het prescriptie-beleid te bevorderen.7

Uit een vergelijking tussen de verschillende regio’s in Nederland bleek de regio Maastricht en Heuvelland een aanzienlijk hoger aantal voorschriften per  duizend verzekerden te hebben. Om een verandering in dat lokale voorschrijfgedrag te bewerkstelligen is mede in deze regio op initiatief van VWS in 1999 een project gestart waarin transmurale medicatierichtlijnen worden opgesteld. In multidisciplinaire expertteams met apothekers, specialisten, huisartsen en een ziekenhuisapotheker zijn medicatierichtlijnen ontwikkeld op basis

van CBO-richtlijnen, NHG-standaarden, ervaringsdeskundigheid en knelpunten uit de praktijk. De conceptrichtlijnen werden aan het veld voorgelegd, waarna ze definitief werden vastgesteld en verspreid. De afdeling Transmurale Zorg van het academisch ziekenhuis Maastricht kon zowel de expertise als de organisationele en faciliterende voorwaarden verschaffen.

Brede aanpak

Als eerste transmurale richtlijn werd begonnen met de antibiotica. Dit betrof een duidelijk afgebakende prescriptiegroep, waarbij niet-rationeel voorschrijfgedrag was geconstateerd. Zo blijkt dat bij luchtwegklachten 50 procent van de antibioticavoorschriften niet is geïndiceerd.8 9 Bovendien was er aandacht voor deze groep vanwege de toegenomen resistentie van micro-organismen tegen antibiotica.

Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat het weinig effectief is om de richtlijnen alleen te verspreiden.10 Daarom is ingezet op een brede, gefaseerde aanpak, waarbij de artsen in de regio op verschillende manieren met de richtlijn worden geconfronteerd. Zij waren vanaf het begin ook betrokken bij het maken van de richtlijnen.

In het project zijn van de richtlijn Antibiotica de eerste effecten op het voorschrijfgedrag onderzocht. De vraag was of deze richtlijn een verandering in het voorschrijfgedrag van antibiotica bewerkstelligde in de regio Maastricht en Heuvelland ten opzichte van de overige regio’s. Er is gekeken naar een mogelijke daling in het aantal voorschriften, maar vooral naar de mate waarin het voorschrijfgedrag veranderde conform de adviezen in de richtlijn, bijvoorbeeld het vaker voorschrijven van trimethoprim in plaats van chinolonen.

Ill: PhotoDisc, Getty Images

Indicatoren

In een gecontroleerde voor- en navergelijking is het aantal voorschriften uit 1999 vergeleken met dat uit 2001.

De regio Maastricht en Heuvelland (interventieregio) is vergeleken met twee controleregio’s: regio VGZ-rest, bestaande uit alle overige VGZ-regio’s, en regio Nederland, uitgedrukt in cijfers van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP).

De onderzoekspopulatie bestaat uit 90 huisartsen en 400 medisch specialisten in de regio Maastricht en Heuvelland. De gegevens voor deze analyses zijn afkomstig uit de databestanden van het GIP en Zorgverzekeraar VGZ (die het grootste aantal verzekerden heeft in deze regio). Hierbij worden de interventie- en de controleregio vergeleken wat betreft het aantal voorschriften en de bijbehorende prescriptiekosten.

Om de effecten van de antibioticarichtlijnen te kunnen meten, zijn aan de hand van de gedetailleerde adviezen uit de richtlijn indicatoren opgesteld om te meten hoe het met het navolgen van de antibioticarichtlijn is gesteld. Deze indicatoren betreffen geneesmiddelen waarover in de richtlijn helder geformuleerde adviezen bestaan, waarbij de effecten specifiek meetbaar waren zonder te worden geneutraliseerd door tegengestelde adviezen.

De volgende geneesmiddelen zijn als indicator geselecteerd:

 chinolonen   daling verwacht

  (bij urineweginfecties)

 nitrofurantoïne    stijging verwacht

  (als alternatief voor chinolonen)

 trimethoprim    stijging verwacht

  (als alternatief voor chinolonen)

 augmentin   daling verwacht

 doxycycline    daling verwacht

  (bij sinusitis)

 mupirocine    daling verwacht

  (bij huidinfecties)

Bij de analyses is in eerste instantie
gekeken naar de trends in het voorschrijfgedrag als geheel, daarna is om de effecten van het verspreiden van de richtlijn te bestuderen specifiek gekeken naar de indicatoren. In de analyse zijn aantallen per 1000 verzekerden en percentages stijging of daling berekend. Om de grootte van de effecten te kunnen uitdrukken, zijn vervolgens odds ratio’s berekend op de verandering in het aantal voorschriften per regio (zie tabel).

Stabiel hoger

Het aantal antibioticavoorschriften daalt licht tussen 1999 en 2001 in de regio Maastricht en Heuvelland én in de

controleregio’s. Daarentegen stijgen de kosten in de interventieregio’s en in de controleregio’s. Het beeld dat de regio Maastricht en Heuvelland stabiel hoger zit in het aantal voorschriften dan beide controleregio’s wordt hiermee bevestigd.

In de verschillende groepen antibiotica worden geen opvallende ontwikkelingen gezien. Wordt echter specifiek gekeken naar de opgestelde antibiotica-indicatoren, dan zien we dat in de afgelopen twee jaar doxycycline in de regio Heuvelland met 10 procent is afgenomen. In VGZ-rest en heel Nederland is deze afname respectievelijk 6 procent en 5 procent.

Ook bij augmentin is een effect te zien. Hoewel het aantal voorschriften daarvan overal is toegenomen, is dit in Maastricht en Heuvelland aanzienlijk minder vergeleken met VGZ-rest en heel Nederland (14% ten opzichte van 22% respectievelijk 26%).

Het aantal voorschriften trimethoprim neemt fors toe met 48 procent in Maastricht en Heuvelland. In heel Nederland en VGZ-rest dalen ze daarentegen met 8 procent respectievelijk 4 procent. De richtlijn adviseert trimethoprim als alternatief voor de chinolonen.

Voor de chinolonen (J01MA) wordt in Heuvelland een daling van 10 procent gezien, terwijl VGZ-rest en heel Nederland nagenoeg constant blijven.

Ten slotte blijkt mupirocine in Maastricht en Heuvelland met 28 procent te dalen en in de controleregio’s met 8 procent (Nederland) respectievelijk 10 procent (VGZ-rest).

Beperkingen

De prescriptierichtlijn antibiotica lijkt bij een specifiek aantal geneesmiddelen (mupirocine, doxycycline, augmentin, trimethoprim en een gedeelte van de chinolonen) effect te hebben op het voorschrijfgedrag. Aan het onderzoek zitten wel enkele beperkingen.

Ten eerste kan op basis van het gebruikte design niet met acceptabele zekerheid worden vastgesteld dat de gevonden trendbreuk het gevolg is van de verspreiding van de richtlijn. De verschillen suggereren evenwel een verband, terwijl een andere directe verklaring ontbreekt. In deze eerste fase van het onderzoek is alleen gebruikgemaakt van totale aantallen voorschriften van een bepaald geneesmiddel. Deze prescriptiecijfers zijn niet gekoppeld aan een diagnose. Sommige geneesmiddelen worden echter bij verschillende diagnosen voorgeschreven waarbij het voorschrijfadvies wellicht tegengesteld is. Er bestaat daarom een mogelijkheid dat de resultaten hierdoor vertekend zijn, wat effect kan hebben op de validiteit van de meting. Verder kunnen uitschieters van enthousiaste, actieve artsen die al bij de ontwikkeling van de richtlijn waren betrokken, de resultaten positief hebben beïnvloed.

Het is opmerkelijk dat de richtlijn klaarblijkelijk resultaat oplevert alleen al door het verspreiden en het creëren van draagvlak. Deze bevinding lijkt niet te stroken met de inzichten uit de literatuur dat het eenvoudigweg verspreiden van richtlijnen geen effect oplevert.

Implementatiedeskundigen geven aan dat betrokkenheid bij de ontwikkeling van een richtlijn een aanvullende bijdrage kan leveren aan een succesvol implementatiebeleid. Aan dit aspect is in het onderzoek nadrukkelijk aandacht besteed door vertegenwoordigers uit alle disciplines bij de ontwikkeling van de richtlijn te betrekken.10 Een tweede mogelijke verklaring is dat het geneesmiddelen betreft waarover scherp geformuleerde adviezen worden gegeven. Mogelijk heeft een advies pas effect als dit gedetailleerd en specifiek wordt geformuleerd. Dat valt vooral op bij de daling in de chinolonen en een stijging van het gebruik van trimethoprim en nitrofurantoïne. Maar ook een forse daling bij doxycycline en mupirocine bevestigt deze veronderstelling. Daarnaast is gedurende het gehele project nadrukkelijk aandacht besteed aan een voldoende draagvlak onder artsen door hen te betrekken bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Computerinterventie

Een andere factor die mogelijk de bereidheid om de richtlijn op te volgen heeft bevorderd, is dat het in onze interventie om richtlijnen gaat die diverse disciplines gezamenlijk hebben opgesteld en die zijn bedoeld om het voorschrijfgedrag in de eerste én tweede lijn te verbeteren.

Of de bevindingen als een voldoende resultaat kunnen worden beschouwd, is op basis van dit eerste onderzoek nog niet met zekerheid te zeggen. De kans is groot dat het gevonden effect slechts tijdelijk is. Voor een bestendiging of een uitgebreider effect is een aanvullende implementatiestrategie gewenst. Voor dat doel is een computerinterventie ontwikkeld. Dit systeem wordt ingezet om een verdere optimalisering van de richtlijnimplementatie te bewerkstelligen. Dit computersysteem zal de arts direct feedback geven zodra hij in zijn voorschrijfgedrag afwijkt van de richtlijn. Zolang de arts niet afwijkt, interfereert het systeem niet met het huisartsinformatiesysteem en merkt de voorschrijvende arts niets van het feedbacksysteem.

Anders dan het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) gaat het Computer Remindersysteem CRS uit van controle achteraf en is het interactief met het huisartsinformatiesysteem. Een bijkomend voordeel van het systeem is dat het feedbacksysteem wel informatie kan verschaffen over de diagnose bij een voorschrift. Hiermee wordt uniek materiaal verzameld om de relatie tussen diagnose en voorschrift nader te kunnen onderzoeken.

mw. J.D. Martens,

Behandel- en Zorgeenheid 7, Transmurale zorg, azM en Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment, azM

R.A.G. Winkens,

Behandel- en Zorgeenheid 7, Transmurale zorg, azM en Capgroep Huisartsgeneeskunde (HAG), Universiteit Maastricht

J.L. Severens,

Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment, azM en Capgroep Beleid en Organisatie van de Gezondheidszorg (BEOZ), Universiteit Maastricht

Correspondentieadres: J.D. Martens, BZe 7, Transmurale zorg, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: jmart@groupwise.azm.nl

SAMENVATTING

l In Maastricht hebben huisartsen, specialisten en apothekers medicatierichtlijnen ontwikkeld voor het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen.

l  Begonnen is met de ontwikkeling van een antibioticarichtlijn.

l De proeftuin FTTO (farmacotherapeutisch transmuraal overleg) heeft de eerste effecten van de richtlijn Antibiotica geëvalueerd. De resultaten zijn positief.

l Waar algemene richtlijnen over een brede groep medicatie over het algemeen weinig effectief zijn, bevat de richtlijn Antibiotica daarentegen duidelijke en scherpe adviezen, die vrij specifiek meetbaar zijn.

l  Uit de eerste resultaten blijkt de richtlijn een gunstig effect op te leveren op het voorschrijfgedrag, vooral te zien bij middelen als chinolonen, nitrofurantoïne en trimethoprim. Geneesmiddelen als doxycycline, amoxicilline en mupirocine bevestigen dit beeld.

Referenties
1. CBS. Voorburg/Heerlen, 2003.  2. Data en feiten. SFK, 2002.  3. Geneesmiddelenuitgaven vallen mee. Pharmaceutisch weekblad 138; 9.  4. Dobson R. Pharmaceutical industry is main influence in GP prescribing. BMJ 2003; 326: 301.  5. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs’decision to prescribe new drugs; the importance of who says what. Family Practice 2003; 20 (1): 61-8.  6. Boston Consulting Group. Geneesmiddel verzekerd. Een nieuwe rol voor zorgverzekeraars in het inkoopproces van geneesmiddelen. The Boston Consulting Group BV (BCG). Amsterdam, 1999.  7. Zorgnota 2003. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2002.  8. Wise R, Haut T, Cars O. Antimicrobial resistance: is a major threat to public health. BMJ 1998; 317: 609-10.  9. De Meyere M. Antibiotica voor de huisarts in België. Bijblijven 1997; 13: 47-56.  10. Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. 2e editie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

Link:

Klik rechts voor de richtlijnen antibiotica

 richtlijnantibiotica.pdf