Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
video

Bespreek reanimatie tijdig met patiënt

4 reacties

Artsen moeten kwetsbare ouderen realistische informatie geven over de kans op een succesvolle reanimatie. Bij voorkeur in een gesprek over de totale zorg rond het levenseinde. ‘Trek daar wel de nodige tijd voor uit, want het roept bijna altijd emoties op.’

Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, vertelt hoe ze het niet-reanimeren-besluit ter sprake bracht bij een oudere patiënte en geeft tips voor zo’n gesprek.

In augustus 2008 kondigde een Amersfoorts verpleeghuis – het St. Pieters en Bloklands Gasthuis – aan patiënten niet meer te reanimeren, tenzij ze zelf hadden aangegeven dat wel te willen. Het voornemen leidde tot publieke commotie en Kamervragen. De toenmalige staatssecretaris verzocht daarop ‘het veld’ een multidisciplinaire richtlijn te maken waarin de keuze van de patiënt voor niet of wel reanimeren voorop zou staan.

Die richtlijn is er nu. De kern ervan is dat artsen en verpleegkundig specialisten tijdig met kwetsbare ouderen moeten bespreken of reanimatie mogelijk en wenselijk is. Verenso, het NHG en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben bovendien samenwerkingsafspraken op dit terrein ontwikkeld.

Mieke Draijer, specialist ouderengeneeskunde en voorzitter van Verenso: ‘ Als je als dokter voor het besluit komt te staan al of niet te reanimeren, dan ben je eigenlijk al te laat. Het belangrijkste van deze richtlijn vind ik daarom die “anticiperende besluitvorming”.’ Shared decision making is daarbij het andere trefwoord. De nieuwe richtlijn bepleit een reanimatiebesluit ‘gebaseerd op een afweging van de wensen van de patiënt en evidencebased informatie over uitkomsten van reanimatie in de (gezondheids)situatie van de individuele patiënt’. De ervaringen, behoeften, normen, waarden en voorkeuren van de patiënt zijn uitgangspunt van de besluitvorming. Als een patiënt geen reanimatie wenst, is dat leidend. Draijer: ‘Maar een arts is niet verplicht te reanimeren als hij oordeelt dat reanimatie een medisch zinloze handeling is.’

Evidence zwak

De richtlijn benadrukt dat de arts of verpleegkundig specialist realistische informatie moet geven over de kans op een succesvolle reanimatie, afgaande op de medische voorgeschiedenis en gezondheidssituatie van de patiënt. En dat die informatie bij voorkeur wordt ingebed in gesprekken over de totale zorg rond het levenseinde. ‘Advanced care planning’, noemt Hans van Delden dat. Hij is specialist ouderengeneeskunde en hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit van Utrecht en was voorzitter van de richtlijncommissie. ‘Ik bedoel daarmee: wat wil een patiënt nog met de rest van haar of zijn leven? Welke doelen streeft hij of zij na, en welke medische zorg past bij die levensdoelen en de gegeven gezondheidssituatie?’

Hij wijst erop dat voor het afwijzen van reanimeren op medische gronden minder wetenschappelijke steun bestaat dan veel artsen denken. ‘De beschikbare evidence is zwak’, aldus Van Delden. Bovendien is er geen landelijke norm bij welk overlevingspercentage reanimeren als medisch zinloos handelen te beschouwen is.

De beschikbare wetenschappelijke literatuur maakt het niet mogelijk specifieke groepen aan te wijzen waarbij reanimatie bij voorbaat zo goed als kansloos is. Over overleving na reanimatie bij mensen met dementie is zelfs helemaal niets bekend. De schaarse gegevens wijzen uit dat patiënten met een maligniteit, aneurysma dissecans, sepsis, acute beschadiging van het centraal zenuwstelsel, trauma, uremie en pulmonaire embolie een zeer beperkte kans op overleving hebben. Maar de uitkomsten variëren.

Wel staat vast dat naarmate de leeftijd van kwetsbare ouderen hoger is en de comorbiditeit groter, de kans afneemt dat zij zonder restschade overleven. Een paar cijfers: bij reanimatie na circulatiestilstand buiten het ziekenhuis verlaat 2,4-14 procent van de 70-plussers levend het ziekenhuis; van de 80-plussers is dit 3,3-9,4 procent. Circa 1,2-5,7 procent van de gereanimeerde 70-plussers houdt geen tot milde neurologische schade over. Dat is ongeveer de helft van het aantal overlevenden. De andere helft heeft blijvende ernstige neurologische schade.

Maar let op: de meeste onderzoeken betreffen alleen overlevingscijfers van mensen met een circulatiestilstand voor wie een ambulance is gebeld. In de praktijk overlijden er ook mensen aan een circulatiestilstand voor wie de ambulance niet is gealarmeerd; hun bloedsomloop kwam ondanks een reanimatiepoging niet meer op gang. Dat betekent dat de kans op overleving in de realiteit waarschijnlijk kleiner is dan de cijfers weergeven.

Verenso-voorzitter Mieke Draijer vat het nuchter samen: ‘Reanimatie is vaak geen afstel, maar uitstel van de dood.’

Goede aanleiding

Van Delden wijst erop dat de nieuwe richtlijn bedoeld is voor alle extramurale, niet in ziekenhuizen opgenomen patiënten. ‘De meeste verpleeghuizen volgen al het beleid zoals dat is vastgelegd in de richtlijn. Ook al zouden zij meer werk kunnen maken van advanced care planning’, zegt hij. ‘Ook verzorgingshuizen doen dat, zij het vermoedelijk wat minder systematisch. Voor huisartsen zal de richtlijn de grootste verandering betekenen.’

Moeten zij nu hun hele patiëntenpopulatie gaan screenen op kwetsbare ouderen en vervolgens al die mensen uitnodigen voor een gesprek? ‘Dat is praktisch niet haalbaar’, zegt Jako Burgers, huisarts en hoofd Richtlijnontwikkeling en Wetenschap bij het NHG. ‘Als de huisarts kwetsbare ouderen bezoekt of op het spreekuur ziet, kan dat een goede aanleiding zijn om voor te stellen de kwestie te bespreken.’ Zeker als blijkt dat er een sterke verandering is opgetreden in de gezondheidstoestand van de patiënt: als de patiënt bijvoorbeeld een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte heeft of 70-plus is met comorbiditeit én een sterk afnemende vitaliteit.

Patiënten of hun vertegenwoordigers kunnen zich ook zelf melden bij hun huisarts om over het onderwerp te praten. Daarom zal de richtlijn brede aandacht krijgen in de media. Zo vinden ouderen en hun naasten op thuisarts.nl informatie over de voors en tegens van reanimatie. Trek wel de nodige tijd uit voor het gesprek met de patiënt, adviseert Jako Burgers zijn collega’s , ‘want praten over reanimatie is beladen en roept bijna altijd emoties op’.

Niet-reanimatiebesluit

Als de oudere er zelf voor kiest om niet gereanimeerd te worden óf als de behandelaar verwacht dat reanimatie medisch zinloos is, komt het tot een niet-reanimatiebesluit. Mieke Draijer: ‘Die wilsverklaring moet vervolgens beschikbaar komen in de zorgketen. En dus is het zaak de verklaring over te dragen aan andere zorgverleners en aan de huisartsenpost , en ze aan te moedigen het besluit vast te leggen in de zorgmap of het zorgleefplan en in het (elektronisch) patiëntendossier.’ Benoem, zo raadt de richtlijn verder aan, het niet-reanimatiebesluit standaard in verwijsbrieven voor de ambulancezorg, het ziekenhuis, andere zorginstellingen, de thuiszorg, de huisartsenpost of andere behandelend artsen. ‘Al met al wordt implementatie nog een hele klus’, constateert Jako Burgers.

Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie

Meer lezen

  • Dossier Levenseinde
Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder, een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere
Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder, een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere
print dit artikel
video Achter het nieuws levenseinde ouderengeneeskunde verpleeghuizen ouderen reanimatie nhg
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Hans van Delden en Corinne de Ruiter, samenstellers va, Verenso Utrecht 11-06-2013 00:00

    "Reactie Verenso
    Verenso is verheugd dat de Nederlandse Reanimatieraad (NRR) het uitgangspunt onderschrijft uit de richtlijn ‘Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen’ van Verenso, NHG en V&VN: artsen nemen tijdig samen met kwetsbare ouderen een wel- of niet-reanimatiebesluit op basis van realistische informatie. Als een patiënt geen reanimatie wil, is dat leidend.
    De richtlijn stelt dat kwetsbare ouderen bij een hartstilstand gereanimeerd moeten worden behalve als er een niet-reanimerenwens van de patiënt bekend is of als er een niet-reanimatiebesluit is genomen. Een niet-reanimatiebesluit wordt alleen genomen als reanimatie bij een individuele kwetsbare oudere medisch zinloos is vanwege diens specifieke gezondheid en levensverwachting.
    De NRR noemt Verenso onnodig somber over de uitkomsten na reanimatie en geeft daarover positievere cijfers. Die cijfers zijn echter gebaseerd op een jongere groep (namelijk de algemene Nederlandse bevolking). Daarnaast noemt de Nederlandse PROPAC II studie alleen neurologische uitkomsten bij volwassenen die na reanimatie levend in het ziekenhuis zijn opgenomen. Uitkomsten van mensen die daarvoor ondanks reanimatie zijn overleden, zijn weggelaten. Onze richtlijn presenteert echter uitkomsten na reanimatie buiten het ziekenhuis bij 70-plussers en bij mensen met comorbiditeit. Daarover is helaas nog geen Nederlandse studie gepubliceerd.
    Besluitvorming over reanimatie met kwetsbare ouderen moet tijdig en zorgvuldig gebeuren. Het gaat erom dat de arts met de kwetsbare oudere praat over welke zorg gewenst en mogelijk is. De wenselijkheid en mogelijkheid van reanimatie is onderdeel van dat gesprek."

  • Petra de Jong, directeur NVVE, Amsterdam 08-05-2013 00:00

    "Volg de LESA

    Neem samen met kwetsbare ouderen tijdig besluiten over reanimatie. Dat is de kern van de nieuwe Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) tussen het NHG, Verenso en V&VN. De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NVVE juicht deze nieuwe richtlijn toe. Er wordt samengewerkt rondom de wens van de patiënt, zodat deze gerespecteerd wordt.

    Tijdens een reanimatie is geen overleg mogelijk. Dat impliceert dat arts en patiënt van te voren het gesprek aan moeten gaan, een besluit zullen moeten nemen en goed moeten vastleggen. Ook andere zorgverleners, zoals de huisartsenpost, moeten op de hoogte zijn van het besluit tot wel of niet reanimeren, merkt Mieke Draijer terecht op. Goede zorg kan betekenen dat een behandeling achterwege gelaten wordt.

    De NVVE pleit er zelfs voor dat een behandelaar in één oogopslag in het nieuwe elektronische patiëntendossier kan zien of iemand wel of niet gereanimeerd wil worden. De beste plek hiervoor is bij de personalia. Niet alleen een ‘ja’ of ‘nee’ op de vraag of er een wilsverklaring is, maar een duidelijk vinkje dat aangeeft of iemand wel of niet gereanimeerd wil worden. Dit is nu helaas nog niet het geval. De NVVE vraagt zich ten zeerste af waarom de ontwerpers van het huidige elektronische patiënten dossier (LSP) hiervoor geen ruimte hebben gecreëerd. De LESA is nog niet van toepassing op ziekenhuispersoneel. Op de spoedeisende hulp zou dus een reanimatie gestart kunnen worden omdat de niet-reanimerenverklaring daar moeilijk is te vinden. Dat kan niet de bedoeling zijn van de patiënt die dacht dat hij een duidelijk beslissing heeft genomen en van het traject van anticiperende besluitvorming dat met de LESA is afgestemd. Zorgverleners in het ziekenhuis kan je dit niet kwalijk nemen, want bij reanimatie geldt nog steeds: iedere seconde telt. De NVVE hoopt dat alle zorgverleners worden betrokken bij de werkafspraken die uit de richtlijn voortvloeien.
    "

  • M.A. Kuiper, neuroloog, Leeuwarden 29-04-2013 00:00

    "De Verenso-richtlijn over besluitvorming rond reanimatie berust op gegevens uit buitenlands onderzoek; het is de vraag of deze gegevens bruikbaar zijn voor de Nederlandse situatie.
    In ons land zijn in de laatste decennia aanzienlijke verbeteringen in de uitvoering van reanimatie en de nabehandeling in het ziekenhuis ingevoerd. Deze hebben grote invloed op de kans op overleving en de toestand van de overlevenden. Zo zijn door betere omstanderreanimatie, de automatische externe defibrillator (AED) en koeling op de ic de uitkomsten indrukwekkend verbeterd. Onderzoek van alle reanimaties in Noord-Holland toonde dat de overleving steeg van 9 procent in 1995 naar 21 procent in 2011.
    De vraag hoe je leven er uitziet na een reanimatie, is vooral van belang àls je overleeft. Daarover is Verenso onnodig somber. Uit de Nederlandse Propac II-studie blijkt dat van de volwassen patiënten die na een reanimatie in coma op de ic worden behandeld, de helft overlijdt. Niemand belandde in een vegetatieve toestand; de meeste overlevers, 124, hadden een goede uitkomst. Slechts 9 van de 391 comateuze gereanimeerden overleefden met een ernstige handicap en 49 patiënten met een lichte handicap.
    Een goede of slechte uitkomst laat zich moeilijk voorspellen: leeftijd heeft maar een beperkte invloed. Bepalend of iemand een reanimatie overleeft, zijn de omstandigheden van de reanimatie: is er iemand bij, herkent deze de noodsituatie, is er adequate reanimatie door omstanders, wordt snel een AED gebruikt en neemt de ambulance de hulp adequaat over.
    Wij onderschrijven het bespreken van de (on)wenselijkheid van reanimatie voor zich een hartstilstand voordoet. Maar de voorlichting in dat gesprek moet wel gebeuren op grond van gegevens die relevant zijn voor Nederlandse ouderen anno nu, niet op uitkomsten van onderzoek uit gebieden die niet met Nederland kunnen en mogen worden vergeleken."

  • J.B.M. Harbers, Anesthesioloog, TILBURG 21-04-2013 00:00

    "Het is mooi dat de opstellers van de richtlijn bevorderen dat patiënten een goed geïnformeerde keuze kunnen maken m.b.t. al dan niet reanimeren. Nu blijft het moeilijk om alle beschikbare informatie in begrijpelijke termen over te brengen op patiënten. Ondersteuning daarbij zou zeer wenselijk zjin. Ik wil een voorzichtige vergelijking maken met verkiezingen: ook daarbij is sprake van een overvloed aan informatie o.b.v. diverse partijprogramma's. De inmiddels populaire "stemwijzers" vertalen de diverse standpunten door diverse concrete keuzes voor te leggen. Zou het niet mogelijk zijn om ook voor de informatievoorzieking rondom al- dan niet reanimeren in een soort "stemwijzer" te vertalen? Op basis van de leeftijd kunnen bijvoorbeeld al de resultaten van reanimeren aanschouwelijk worden gemaakt. Er kan natuurlijk nooit een definitief advies uit rollen, net als men nooit enkel op basis van een "stemwijzer" ook daarwerkelijk zijn stem uit brengt. Maar als voorbereiding op een gesprek met een arts kan toch wellicht een meerwaarde hebben. Wie gaat de uitdaging aan?"

 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring