Inloggen
Laatste nieuws
video

Bespreek reanimatie tijdig met patiënt

4 reacties

Artsen moeten kwetsbare ouderen realistische informatie geven over de kans op een succesvolle reanimatie. Bij voorkeur in een gesprek over de totale zorg rond het levenseinde. ‘Trek daar wel de nodige tijd voor uit, want het roept bijna altijd emoties op.’

Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, vertelt hoe ze het niet-reanimeren-besluit ter sprake bracht bij een oudere patiënte en geeft tips voor zo’n gesprek.

In augustus 2008 kondigde een Amersfoorts verpleeghuis – het St. Pieters en Bloklands Gasthuis – aan patiënten niet meer te reanimeren, tenzij ze zelf hadden aangegeven dat wel te willen. Het voornemen leidde tot publieke commotie en Kamervragen. De toenmalige staatssecretaris verzocht daarop ‘het veld’ een multidisciplinaire richtlijn te maken waarin de keuze van de patiënt voor niet of wel reanimeren voorop zou staan.

Die richtlijn is er nu. De kern ervan is dat artsen en verpleegkundig specialisten tijdig met kwetsbare ouderen moeten bespreken of reanimatie mogelijk en wenselijk is. Verenso, het NHG en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben bovendien samenwerkingsafspraken op dit terrein ontwikkeld.

Mieke Draijer, specialist ouderengeneeskunde en voorzitter van Verenso: ‘ Als je als dokter voor het besluit komt te staan al of niet te reanimeren, dan ben je eigenlijk al te laat. Het belangrijkste van deze richtlijn vind ik daarom die “anticiperende besluitvorming”.’ Shared decision making is daarbij het andere trefwoord. De nieuwe richtlijn bepleit een reanimatiebesluit ‘gebaseerd op een afweging van de wensen van de patiënt en evidencebased informatie over uitkomsten van reanimatie in de (gezondheids)situatie van de individuele patiënt’. De ervaringen, behoeften, normen, waarden en voorkeuren van de patiënt zijn uitgangspunt van de besluitvorming. Als een patiënt geen reanimatie wenst, is dat leidend. Draijer: ‘Maar een arts is niet verplicht te reanimeren als hij oordeelt dat reanimatie een medisch zinloze handeling is.’

Evidence zwak

De richtlijn benadrukt dat de arts of verpleegkundig specialist realistische informatie moet geven over de kans op een succesvolle reanimatie, afgaande op de medische voorgeschiedenis en gezondheidssituatie van de patiënt. En dat die informatie bij voorkeur wordt ingebed in gesprekken over de totale zorg rond het levenseinde. ‘Advanced care planning’, noemt Hans van Delden dat. Hij is specialist ouderengeneeskunde en hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit van Utrecht en was voorzitter van de richtlijncommissie. ‘Ik bedoel daarmee: wat wil een patiënt nog met de rest van haar of zijn leven? Welke doelen streeft hij of zij na, en welke medische zorg past bij die levensdoelen en de gegeven gezondheidssituatie?’

Hij wijst erop dat voor het afwijzen van reanimeren op medische gronden minder wetenschappelijke steun bestaat dan veel artsen denken. ‘De beschikbare evidence is zwak’, aldus Van Delden. Bovendien is er geen landelijke norm bij welk overlevingspercentage reanimeren als medisch zinloos handelen te beschouwen is.

De beschikbare wetenschappelijke literatuur maakt het niet mogelijk specifieke groepen aan te wijzen waarbij reanimatie bij voorbaat zo goed als kansloos is. Over overleving na reanimatie bij mensen met dementie is zelfs helemaal niets bekend. De schaarse gegevens wijzen uit dat patiënten met een maligniteit, aneurysma dissecans, sepsis, acute beschadiging van het centraal zenuwstelsel, trauma, uremie en pulmonaire embolie een zeer beperkte kans op overleving hebben. Maar de uitkomsten variëren.

Wel staat vast dat naarmate de leeftijd van kwetsbare ouderen hoger is en de comorbiditeit groter, de kans afneemt dat zij zonder restschade overleven. Een paar cijfers: bij reanimatie na circulatiestilstand buiten het ziekenhuis verlaat 2,4-14 procent van de 70-plussers levend het ziekenhuis; van de 80-plussers is dit 3,3-9,4 procent. Circa 1,2-5,7 procent van de gereanimeerde 70-plussers houdt geen tot milde neurologische schade over. Dat is ongeveer de helft van het aantal overlevenden. De andere helft heeft blijvende ernstige neurologische schade.

Maar let op: de meeste onderzoeken betreffen alleen overlevingscijfers van mensen met een circulatiestilstand voor wie een ambulance is gebeld. In de praktijk overlijden er ook mensen aan een circulatiestilstand voor wie de ambulance niet is gealarmeerd; hun bloedsomloop kwam ondanks een reanimatiepoging niet meer op gang. Dat betekent dat de kans op overleving in de realiteit waarschijnlijk kleiner is dan de cijfers weergeven.

Verenso-voorzitter Mieke Draijer vat het nuchter samen: ‘Reanimatie is vaak geen afstel, maar uitstel van de dood.’

Goede aanleiding

Van Delden wijst erop dat de nieuwe richtlijn bedoeld is voor alle extramurale, niet in ziekenhuizen opgenomen patiënten. ‘De meeste verpleeghuizen volgen al het beleid zoals dat is vastgelegd in de richtlijn. Ook al zouden zij meer werk kunnen maken van advanced care planning’, zegt hij. ‘Ook verzorgingshuizen doen dat, zij het vermoedelijk wat minder systematisch. Voor huisartsen zal de richtlijn de grootste verandering betekenen.’

Moeten zij nu hun hele patiëntenpopulatie gaan screenen op kwetsbare ouderen en vervolgens al die mensen uitnodigen voor een gesprek? ‘Dat is praktisch niet haalbaar’, zegt Jako Burgers, huisarts en hoofd Richtlijnontwikkeling en Wetenschap bij het NHG. ‘Als de huisarts kwetsbare ouderen bezoekt of op het spreekuur ziet, kan dat een goede aanleiding zijn om voor te stellen de kwestie te bespreken.’ Zeker als blijkt dat er een sterke verandering is opgetreden in de gezondheidstoestand van de patiënt: als de patiënt bijvoorbeeld een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte heeft of 70-plus is met comorbiditeit én een sterk afnemende vitaliteit.

Patiënten of hun vertegenwoordigers kunnen zich ook zelf melden bij hun huisarts om over het onderwerp te praten. Daarom zal de richtlijn brede aandacht krijgen in de media. Zo vinden ouderen en hun naasten op thuisarts.nl informatie over de voors en tegens van reanimatie. Trek wel de nodige tijd uit voor het gesprek met de patiënt, adviseert Jako Burgers zijn collega’s , ‘want praten over reanimatie is beladen en roept bijna altijd emoties op’.

Niet-reanimatiebesluit

Als de oudere er zelf voor kiest om niet gereanimeerd te worden óf als de behandelaar verwacht dat reanimatie medisch zinloos is, komt het tot een niet-reanimatiebesluit. Mieke Draijer: ‘Die wilsverklaring moet vervolgens beschikbaar komen in de zorgketen. En dus is het zaak de verklaring over te dragen aan andere zorgverleners en aan de huisartsenpost , en ze aan te moedigen het besluit vast te leggen in de zorgmap of het zorgleefplan en in het (elektronisch) patiëntendossier.’ Benoem, zo raadt de richtlijn verder aan, het niet-reanimatiebesluit standaard in verwijsbrieven voor de ambulancezorg, het ziekenhuis, andere zorginstellingen, de thuiszorg, de huisartsenpost of andere behandelend artsen. ‘Al met al wordt implementatie nog een hele klus’, constateert Jako Burgers.

Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie

Meer lezen

  • Dossier Levenseinde
Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder, een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere
Gemiddeld overleven 8 van de 100 mensen die 70 jaar zijn of ouder, een reanimatie buiten het ziekenhuis. 4 daarvan hebben geen of lichte restklachten. De andere
video Achter het nieuws levenseinde ouderengeneeskunde verpleeghuizen ouderen reanimatie nhg
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.