Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Margeet Stolper Bert Molewijk Bas ter Meulen
27 januari 2016 8 minuten leestijd
ethiek

Bespreek ethische dilemma’s in moreel beraad

Plaats een reactie

Gezamenlijk en gestructureerd overleg maakt besluiten beter

In de dagelijkse medische praktijk worden zorgprofessionals regelmatig met ethische dilemma’s geconfronteerd. Een moreel beraad kan dan uitkomst bieden. Drie deskundigen leggen uit hoe dat in zijn werk gaat.

Medische beslissingen zijn lang niet altijd simpel en eenduidig. Dilemma’s tussen bijvoorbeeld een patiënt wel of niet reanimeren, of een onrustige patiënt wel of niet fixeren komen dikwijls voor en hebben vaak een tragisch karakter: wat je ook kiest, er is altijd een vorm van morele schade, omdat je niet beide handelingen kunt doen. Sommige dilemma’s zijn bijna ‘duivels’ van aard en worden daarom bij voorkeur breed, bijvoorbeeld in een team, besproken.

Een instrument bij dit soort besprekingen is een moreel beraad: een gestructureerde vergadering in dialoogvorm onder begeleiding van een daartoe opgeleide gespreksleider. Doel is een gelijkwaardige en open uitwisseling van ideeën, zonder dat iemand ‘gelijk’ hoeft te krijgen of dat er per se sprake moet zijn van consensus. Het gaat er in de eerste plaats om de casus beter te begrijpen, meerdere gezichtspunten te zien en eventueel een antwoord, beslissing of zelfs oplossing te formuleren. Als dat laatste niet lukt, dan zijn er toch verschillende ethische argumenten benoemd en gewogen, waar de inbrenger van de casus mee verder kan. Verder kan het beraad de morele competenties van de deelnemers vergroten, is het een vorm van teambuilding en stimuleert het (op het niveau van de organisatie) het juiste klimaat voor reflectie op medisch handelen.1

Er bestaan meerdere gespreksmethoden voor moreel beraad, onder andere de Nijmeegse methode, het Socratisch beraad en de Dilemmamethode. Die laatste is beschreven door Graste, verder ontwikkeld door de afdeling Metamedica van het VU medisch centrum, en wordt inmiddels in Nederland en Europa veel toegepast (zie ook kader op blz. 36).2 3

Dilemmamethode

Bij de Dilemmamethode vindt een bijeenkomst plaats met bij voorkeur vijf tot twaalf deelnemers, onder wie degene die de casus inbrengt (die ‘zit’ met het dilemma) en de gespreksleider. Binnen afgebakende tijd (1 à 1,5 uur) worden de stappen van de gespreksmethode doorlopen. Wij beschrijven die stappen aan de hand van een casus.

De setting is die van de afdeling Neurologie van een groot perifeer ziekenhuis. Er vindt een beraad plaats met acht deelnemers, zowel artsen als verpleegkundigen. De bijeenkomst staat onder leiding van een neuroloog, die de training ‘gespreksleider moreel beraad’ gevolgd heeft.

Stap 1

Welkom en introductie door de gespreksleider.

Stap 2

Een van de zaalartsen brengt de casus in: Mevrouw T. is 78 jaar oud en afkomstig uit Marokko. Ze spreekt nauwelijks Nederlands en wordt bijgestaan door haar kinderen, twee zonen en een dochter. Enkele weken geleden kreeg mevrouw hoofdpijn, waarvoor ze de neuroloog bezocht. Uit neurologisch onderzoek bleek gering krachtsverlies van de rechterarm, passend bij een centrale parese. Een MRI-hersenen liet metastasen zien. Er volgde een ziekenhuisopname. Bij het eerste familiegesprek, waar patiënte zelf niet bij was, ontstond een discussie: de arts wil moeder graag informeren over de metastasen; de kinderen willen dit pertinent niet: de diagnose kanker mag niet genoemd worden. Dit is volgens hen te belastend voor haar.

Stap 3

De gespreksleider nodigt de zaalarts uit de morele vraag te formuleren en stimuleert de aanwezigen haar te helpen. Die vraag luidde in dit geval: vertel ik patiënte wel of niet dat ze hersenmetastasen heeft? De gespreksleider vraagt vervolgens de nadelen van beide opties te benoemen en die zijn in het eerste geval (wel vertellen) een verstoorde relatie met de kinderen en in het tweede geval (niet vertellen) het ont­nemen van het recht van patiënte op informatie en zelfbeschikking.

Stap 4

De deelnemers worden uitgenodigd om één voor één verhelderingsvragen te stellen. Deze fase wordt ook wel ‘verplaatsing en inleving’ genoemd. Een selectie uit de vragen: ‘Wat is de levensverwachting van patiënte?’, ‘Is er nog behandeling mogelijk?’, ‘Wat geeft patiënte zelf aan, vraagt ze informatie?’.

Stap 5

De waarden en normen die een rol spelen bij verschillende personen in deze casus worden benoemd en in een schema gezet (zie tabel). Hierbij benoemt de groep door middel van gezamenlijk onderzoek de normen en waarden. De voorzitter is sturend en maakt de tabel.

De deelnemers maken op grond van deze argumenten de afweging wel-niet in te stemmen met keuze A of B.

Stap 6

De vraag komt op tafel of er alternatieven zijn. Een optie volgens de deelnemers is het inschakelen van de allochtone zorgconsulent van het ziekenhuis, die tevens Arabisch spreekt. Zij kan patiënte vragen of ze überhaupt informatie over haar ziekte en behandeling wil en de beslissing daarvan laten afhangen.

Stap 7

De deelnemers wordt gevraagd een individuele afweging te maken door de volgende vragen te beantwoorden:

a. Welke van de opties, A of B, is moreel juist, of is er een alternatief (C)?

b. Omwille van… (welke waarde of norm?)

c. Dit gaat ten koste van … (welke waarde norm?)

d. Wat kun je doen om de schade te beperken die bij c is genoemd?

e. Wat heb je nog meer nodig om A ook daadwerkelijk te doen?

Deelnemer X, een van de andere zaalartsen, is voor keuze A:

a. Ik vind het moreel juist om patiënte te informeren.

b. Omwille van eerlijkheid.

c. Dit gaat mogelijk ten koste van de behandelrelatie met de familie.

d. De schade wordt beperkt gehouden door de motivatie goed toe te lichten.

e. Wat nodig is dat het hele team, vooral de behandelend neuroloog, dezelfde optie kiest en op één lijn staat.

Geen van de deelnemers kiest voor keuze B.

Deelnemer Y, een van de verpleegkundigen, is voor keuze C:

a. Ik vind het moreel juist om het patiënte zelf te vragen of ze geïnformeerd wil worden.

b. Omwille van haar autonomie.

c. Dit gaat mogelijk ten koste van de goede behandelrelatie met de familie.

d. De schade wordt beperkt gehouden door hun in het gesprek (in eigen taal) te betrekken.

e. Wat nodig is: de allochtone zorgconsulent.

Stap 8

Er wordt gezamenlijk onderzocht wat de overeenkomsten en verschillen in de persoonlijke afwegingen behelzen. Het doel is de posities te verhelderen, en zo inzicht te krijgen in wat goed is om te doen. De consensus is dat men voor openheid en eerlijkheid gaat, patiënte vraagt of ze überhaupt geïnformeerd wil worden, maar wel de rust wil bewaren door een conflict met de familie te vermijden: inzet van de zorgconsulent lijkt de beste oplossing.

Stap 9

In de fase van ‘oogsten’ van het moreel beraad wordt de vraag gesteld welk inzicht alle deelnemers hebben opgedaan. Men geeft aan dat in dergelijke situaties openheid en respecteren van autonomie gaat voor ‘beschermen’ van patiënte door informatie achter te houden. De mogelijke oplossing (inzet van een zorgconsulent) is uiterst praktisch en werd door de meesten op voorhand niet bedacht.

Stap 10

Ten slotte vindt een korte evaluatie plaats: wat zijn goede en verbeterpunten van het beraad? De deelnemers geven aan dat ze het beraad nuttig vonden. Wel wordt gepleit voor meer draagvlak voor moreel beraad binnen de organisatie, om zo laagdrempelige deelname te bevorderen.

Moreel beraad starten

Om een moreel beraad in een ziekenhuis of zorginstelling te starten moet aan twee belangrijke voorwaarden worden voldaan. Ten eerste moet er voldoende draagvlak binnen de organisatie zijn, wat ook betekent dat er voldoende tijd en (letterlijke) ruimte voor is, en ten tweede moeten voldoende kennis en ervaring beschikbaar zijn voor het leiden en implementeren van moreel beraad.

De uitkomst van het moreel beraad heeft idealiter zijn weerslag in de alledaagse praktijk van het ziekenhuis: de geboden zorg wordt er anders door. Het is van belang dat het moreel beraad gevoed wordt door en voor de praktijk en andersom. Moreel beraad is op te vatten als een ‘verbeter-tool’ voor professionaliteit, de zorg voor de patiënt en de onderlinge samenwerking tussen collega’s.

Een goed lopend moreel beraad in een ziekenhuis vraagt om een klein aantal goed getrainde gespreksleiders. Daarbij is ondersteuning nodig, onder meer voor het plannen van beraad en monitoring van resultaten en inzichten. Dit om te voorkomen dat de hele procesgang enkel op de schouders van de gespreksleiders rust. Gebleken is dat kennis en ervaring die noodzakelijk zijn voor een goed lopend moreel beraad, vaak onderschat worden. Training in het leiden van moreel beraad is daarom van groot belang.4 Vervolgens is het zaak om aan de slag te gaan door bijeenkomsten te houden. Let wel: moreel beraad organiseren is geen doel op zichzelf. Doe niet aan ethiek omdat aan ethiek doen in zichzelf goed is, maar doe aan ethiek om vragen van de medewerkers over de kwaliteit van zorg goed te kunnen bespreken.1 

 

auteurs

Bas ter Meulen, neuroloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam en Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, locatie West, Amsterdam

Margeet Stolper, klinisch ethicus, trainer en wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Metamedica, VUmc, EMGO+, Amsterdam

Bert Molewijk, klinisch ethicus, trainer en senior wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Metamedica, VUmc, EMGO+, Amsterdam

 

contact

bas.termeulen@olvg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


 

Methoden van moreel beraad

Wie meer wil weten over de theoretische grondslagen van moreel beraad en over de verschillende ‘gespreksmethoden’, kan In gesprek blijven over goede zorg raadplegen. In dat boek worden niet alleen de hier besproken Dilemmamethode, maar ook het Socratisch beraad, het Utrechts stappenplan, de Nijmeegse methode en de hermeneutische methode nader toegelicht.

Duidelijk is dat het beraad altijd de volgende fasen kent: introductie, casusselectie, methodeselectie, beeldvorming (i.e.: relevante informatie verzamelen en formuleren van de kernvraag), oordeelsvorming, besluitvorming (i.e: antwoord op de kernvraag en de praktische implicaties daarvan) en afronding. Het is net als met bakken en koken, schrijven ethicus Menno de Bree en filosoof Eite Veening in hun bijdrage, ‘als je een ingrediënt weglaat, of de volgorde van bereiden verandert, dan is de kans groot dat het uiteindelijke gerecht minder lekker wordt dan de bedoeling was’.

Wat de belangrijke fase van de methodeselectie betreft waarschuwen deze auteurs dat er geen ‘one method fits all-oplossing’ bestaat. Ze maken daarbij de vergelijking met psychotherapie: lange tijd was de methodische voorkeur van de therapeut leidend bij de keuze van de therapie. Nu is de indicatie leidend bij de selectie; de eclectische houding overheerst. Dat laatste zou idealiter ook moeten gelden voor de selectie van de gespreksmethode.

Maar pas op, een kieswijzer bestaat nog niet; er is simpelweg nog te weinig empirisch onderzoek om de keuze voor de juiste gespreksmethode op te funderen. Toch kan de lezer aan de hand van de karakteristieken van de verschillende methoden een heel eind komen. - Henk Maassen

In gesprek blijven over goede zorg, Hans van Dartel & Bert Molewijk (red.), Boom, 351 blz., 32,50 euro.

 

voetnoten

1. Molewijk B. Aan ethiek doen, ethiek laten werken en ethiek organiseren. In: Signaleringsrapport van het Centrum voor ethiek en gezondheid 2009.

2. Graste J. (2003) De dilemma methode. In: H. Manschot & H. van Dartel (red.), In gesprek over goede zorg (34-61). Amsterdam: Boom.

3. Stolper M., Widdershoven G., Molewijk B. (2014), De dilemma methode In: Van Dartel H., Molewijk B. In gespwwrek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (81-95). Amsterdam, Boom.

4. Stolper M., Kleinlugtenbelt D., Molewijk B. (2014), Het trainen van zorgprofessionals tot gespreksleiders moreel beraad. In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (246-258). Amsterdam, Boom.

 

© Getty images
© Getty images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
ethiek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.