Besmettingsbron dodelijke mycobacterie-uitbraak opgespoord

Meer aan de hand

In juli 2014 zijn er inmiddels zes patiënten gevonden in Zürich, en de Zwitserse gezondheidsautoriteit meldt deze uitbraak in Europees verband. Van Ingen, gespecialiseerd in mycobacteriën, leest dat. Alarmerend is dat nog niet, zegt hij nu: ‘Alle patiënten kwamen uit hetzelfde ziekenhuis.’ Die M. chimaera is geen onbekende voor Van Ingen: ‘In Nederland zien we ongeveer veertig mensen per jaar die er ziek van worden. Maar dat zijn vrijwel altijd longinfecties, vaak bij COPD-patiënten. Het is een bacterie die in de grond zit en zo in water, zelfs in kraanwater terecht kan komen. Het lastige is alleen dat hij zeer resistent is voor antibiotica en desinfectantia. Patiënten moeten twee jaar lang drie tot vijf soorten antibiotica gebruiken voor ze ervan af zijn. En de mortaliteit ligt vrij hoog. In de groep patiënten met hartklepinfecties is dat 50 procent.’

In december 2014 belt een Duitse collega Van Ingen: in Freiburg is een patiënt met een M. chimaera-infectie van een kunstklep gevonden. Hij vraagt om advies over kweken en behandeling. ‘En precies een week later hebben we in Nederland een zelfde soort patiënt, die in Zwolle is geopereerd. Dan lijkt er dus meer aan de hand dan een lokale Zwitserse uitbraak.’ De microbiologen slaan aan het bemonsteren, en vinden de bacterie in alle betrokken operatiekamers in de HCU’s én in de lucht. Via de lucht – uitgeblazen door de ventilator van de HCU – kan de bacterie in het operatiegebied landen. In Nederland vindt men intussen nog een patiënt. De zorgen zijn groot, aangezien de besmette HCU’s allemaal van hetzelfde merk en type zijn, en deze in 80 procent van de hartchirurgische centra staan. Wereldwijd.

Over de hele wereld

In januari 2015 komen in Nederland vertegenwoordigers samen van alle betrokken partijen, van IGZ tot perfusionisten. Van Ingen: ‘We besloten dat binnen 72 uur alle HCU’s van de operatiekamers af moesten, in alle ziekenhuizen, en naar een aparte kamer.’ En dat lukt, door goede samenwerking van allen. Maar de vraag is dan nog steeds: hoe komen die mycobacteriën eigenlijk ín de apparaten? Van Ingen: ‘In de ziekenhuizen? Waar misschien de filters niet tijdig worden vervangen? Of gebeurt het in de fabriek?’ De bemonstering van HCU’s wordt uitgebreid, en in samenwerking met Duitsland centraal geanalyseerd, met whole genome sequencing. Via een nieuwe Europese melding worden ook andere centra geattendeerd op de mogelijke uitbraak en worden de Nederlandse methoden om de bacterie bij patiënten en in de HCU’s te vinden gedeeld. In Engeland levert dat  terugkijkend vijftien nieuwe patiënten op. Ook in Duitsland wordt nog een patiënt gemeld. In Nederland blijft het bij vier meldingen, maar meer ziektegevallen zijn niet uitgesloten. Van Ingen: ‘We denken dat één op de drie- tot vijfduizend mensen die in een ok met dit apparaat erin een openhartoperatie ondergaan geïnfecteerd raken, van wie de helft komt te overlijden. Het zijn weinig patiënten, maar deze ingrepen gebeuren heel erg vaak, en over de hele wereld.’

Drie stammen

Uit de systematische analyse blijkt uiteindelijk dat de besmettingsbron niet het kraanwater in de ziekenhuizen is. De fabriek in Zuid-Duitsland waar de HCU’s worden gemaakt (Sorin; inmiddels overgenomen door LivaNova) laat in eerste instantie geen onderzoekers toe voor testen, maar na ingrijpen door de Beierse gezondheidsautoriteit moeten zij hun deuren toch openen. En jawel: daar wordt de bacterie uit zowel het kraanwater als nieuw afgeleverde machines gekweekt. Van Ingen: ‘Niet één maar drie op elkaar lijkende stammen van M. chimaera. Eén van die drie leidt tot besmettingen, waarom weten we niet, maar blijkbaar is net dat type heel goed in staat om uit dat apparaat te worden geblazen en in de patiënt ziekte te veroorzaken.’ Die drie stammen zijn van belang, omdat het verklaart waarom die eerste Zwitserse groep geen 100 procent match had gevonden tussen de bacterie in de patiënt en de bacterie uit het apparaat.

Botte pech

Was die fabriek nu zo nalatig? Van Ingen: ‘Dat kun je niet zeggen, het is eerder een kwestie van botte pech. Die bacteriën zijn zo enorm resistent, je krijgt ze niet weg zonder het apparaat zelf te beschadigen.’ En dan nog is het de vraag waarom de infecties maar op een paar ok’s zijn opgetreden. Van Ingen: ‘In Zwitserland stonden deze HCU’s in zes hartcentra, en alle besmettingen vonden in twee ervan plaats. Ligt dat aan de omvang van de kamer, aan luchtstromen, of aan de plek waar het apparaat staat?’ Van Ingen denkt overigens dat het probleem in Nederland en de meeste Europese landen nu onder controle is: ‘Door de plaatsing buiten de operatiekamer komt de bacterie niet meer in de lucht bij de wond.’ De Verenigde Staten zijn een ander verhaal, zegt Van Ingen: ‘Daar worden nog maandelijks nieuwe patiënten gevonden. Maar daar is men ook veel minder rigoureus: de apparaten mogen nog steeds op de ok, zolang de ventilator maar van de patiënt af is gericht.’

LivaNova heeft inmiddels een nieuw model op de markt gebracht, de productie aangepast en garandeert dat M. chimaera in hun apparaten niet meer te vinden is.

Wat is de les?

Van Ingen: ‘Dat je goed moet nadenken of je in de buurt van kwetsbare patiënten apparaten met grote waterreservoirs en ventilatoren wilt hebben. Je wil niet weten wat er allemaal in groeit, wij kregen soms monsters waarvan het water groen uitsloeg. Dat zie je niet aan de buitenkant, maar het is een potentieel en vermijdbaar risico. Die apparaten verdienen op zijn minst aandacht.’  

Lancet Infect Dis, 2017. Doi: 10.1016/S1473-3099(17)30324-9