Besmettelijk ziek en toch op school

Weren van kinderen is zelden nodig

Scholen en kindercentra vragen de GGD, het consultatiebureau of de huisarts regelmatig advies over het al dan niet toelaten van een kind met een besmettelijke ziekte. In het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding is gebleken dat de GGD-adviezen hierover niet eenduidig zijn.1 Daarom werd een werkgroep ingesteld die tot taak had uniforme, praktische en goed onderbouwde landelijke richtlijnen te formuleren voor het al dan niet weren van kinderen met besmettelijke ziekten van kindercentra en scholen. Deze richtlijnen zijn met name bedoeld voor toepassing door de GGD, maar zijn uiteraard door anderen ook te gebruiken. Omdat het van belang is dat andere betrokkenen de GGD-adviezen onderschrijven, namen aan de werkgroep behalve GGD-artsen en verpleegkundigen, ook een huisarts, een kinderarts, een medisch microbioloog en een hoofd van een kinderdagverblijf deel.2
In dit artikel geven we de overwegingen en adviezen van de werkgroep weer. Het volksgezondheidsperspectief staat hierbij centraal. Met de in de richtlijnen veelvuldig gebruikte term ‘wering’ wordt bedoeld: het tijdelijk niet toelaten van een kind tot school of kindercentrum vanwege een onaanvaardbaar gezondheidsrisico voor de overige kinderen. Vaak worden kinderen echter om andere reden niet toegelaten. De leiding van een kindercentrum kan bijvoorbeeld adviseren zieke kinderen thuis te houden omdat een ziek kind de opvang- en zorgcapaciteit te boven gaat. Dergelijke adviezen blijven hier buiten beschouwing.

Ernstige ziekten voorkomen

Uitgangspunt van de werkgroep was dat het tot de normale ontwikkeling van een kind behoort om een aantal infectieziekten door te maken. Deze veel voorkomende ziekten zijn gemakkelijk overdraagbaar, waarbij het kind vaak al besmettelijk is voordat er symptomen van de ziekte zijn. Op plaatsen waar veel kinderen samenkomen, is er een grote kans om met deze ziekteverwekkers in aanraking te komen. Uit de literatuur blijkt bijvoorbeeld dat kinderen die een kinderdagverblijf bezoeken, vaker en op jongere leeftijd luchtweginfecties doormaken dan kinderen die thuis blijven.3

Het doel van de richtlijn is dan ook niet om elke transmissie van pathogenen te voorkomen, maar om ernstige ziekte te voorkomen. Daarbij zijn een tijdige, adequate behandeling van de zieken en extra beschermende maatregelen ten aanzien van personen met een verhoogd risico zeker zo belangrijk als het weren van mogelijk besmettelijke kinderen. Om verspreiding van infectieziekten tegen te gaan, is het voor een kindercentrum belangrijk zich aan een aantal minimale hygiëneregels te houden. Ook hiervoor is binnen de LCI een richtlijn in ontwikkeling.

Bij het weren van kinderen met het oog op de gezondheid van derden wordt een beroep gedaan op het verantwoordelijkheidsbesef en de medewerking van de ouders of verzorgers. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het belang van het besmettelijke kind en zijn ouders enerzijds en het belang van de volksgezondheid anderzijds. Volgens de werkgroep is weren een zwaar middel. Daarom dient de leiding van een kindercentrum op alle mogelijke manieren te voorkomen dat zich situaties voordoen waarin weren als laatste redmiddel wordt toegepast. Belangrijk hierbij is dat een goede hygiëne wordt gehandhaafd, de ziekte op tijd wordt onderkend en snel wordt doorverwezen voor diagnostiek en behandeling.

Keuze

Bij de keuze van de ziekten waarover de werkgroep een uitspraak zou doen, is aansluiting gezocht bij de dagelijkse praktijk. Er zijn alleen richtlijnen opgesteld voor ziekten die van mens op mens overdraagbaar zijn en die met een zekere regelmaat op scholen en kinderdagverblijven voorkomen.

Voordat de GGD aan een school of kindercentrum een advies geeft over het te volgen beleid bij een bepaalde ziekte, moet de diagnose bevestigd zijn. Hiertoe zal de GGD in de meeste gevallen contact opnemen met de huisarts. Soms is het in het kader van de individuele patiëntenzorg niet van belang om de exacte diagnose te kennen, terwijl dat uit het oogpunt van de volksgezondheid wel van belang is. Een voorbeeld zijn exanthemen die al dan niet zijn veroorzaakt door rubella. In het directe individuele belang van de zieke zal het geen verschil uitmaken welk virus het exantheem heeft veroorzaakt (geen ander behandelperspectief). Voor de ongevaccineerde zwangeren in de omgeving van het kind is een onderscheid tussen rode hond of zesde ziekte uiteraard wel van belang. Zo nodig kan de GGD in dergelijke gevallen nader onderzoek (laten) verrichten. Naast enkele veelvoorkomende ziekten worden in de richtlijnen ook vier symptomen behandeld, waarbij tevens wordt aangegeven in welke gevallen nadere diagnostiek moet worden ingesteld. In het overzicht worden de ziekten en symptomen genoemd waarvoor een richtlijn is opgesteld.

Overzicht richtlijnen

Criteria
De werkgroep heeft de volgende criteria gehanteerd bij het opstellen van de adviezen ten aanzien van het weren van kinderen.

Effectiviteit
Van doorslaggevend belang is de effectiviteit van het niet toelaten van het besmettelijke kind. De periode van besmettelijkheid en de frequentie van asymptomatisch beloop bepalen de effectiviteit van wering van zieke kinderen. Wering heeft geen zin als de besmettelijke periode al voorbij is en ook niet wanneer behalve patiënten asymptomatische uitscheiders een belangrijke bijdrage leveren aan de circulatie van het micro-organisme.

Ernst van de ziekte

De ernst van de ziekte en de eventuele complicaties spelen een ondergeschikte rol bij het al dan niet weren van een kind. Bij een zeer onschuldige ziekte kan een zware maatregel als wering achterwege worden gelaten, ondanks het feit dat deze effectief zou zijn. Dit laatste betreft aandoeningen die bij immuuncompetente kinderen zo mild verlopen dat zij normaal aan het dagprogramma van school of kindercentrum kunnen deelnemen, bijvoorbeeld hoofdluis. Bij ernstig verlopende ziektebeelden zal de zorg die een kindercentrum kan bieden niet toereikend zijn en zal het kind om deze reden niet worden toegelaten. Er is dan echter geen sprake van weren uit volksgezondheidsbelang.

Waar dat relevant is, worden ook richtlijnen gegeven voor het waarschuwen van personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van de ziekte, het al dan niet weren van broers of zussen van het zieke kind en het instellen van een behandeling als voorwaarde voor toelating.

Buitenland

In internationaal perspectief lijken de Nederlandse richtlijnen erg liberaal. De LCI-werkgroep adviseert bij individuele ziektegevallen vrijwel nooit om een kind van school te weren. De American Academy of Paediatrics heeft eveneens richtlijnen opgesteld die zijn weergegeven in het Red Book.4 De motivatie om tot wering over te gaan, lijkt hier vooral te liggen in de mogelijkheid dat transmissie plaatsvindt. Een groot aandeel in de transmissie door asymptomatische uitscheiders of patiënten in de prodromale fase van de ziekte vormt geen reden om wering achterwege te laten. Recent zijn ook Britse richtlijnen verschenen.5 Hier worden  - net als in Nederland - ernst van de ziekte en kans op transmissie als criteria voor wering gehanteerd. In enkele gevallen leidt de afweging evenwel tot een afwijkende advies.

Het is opmerkelijk dat hoewel de praktijk van wering van kinderen met besmettelijke ziekten wijdverbreid is, er weinig onderzoek is gedaan naar het effect van deze maatregel. Men lijkt weinig geneigd tot een kritische evaluatie van het bestaande beleid. Uit een Amerikaans onderzoek naar het verloop van een waterpokkenepidemie op een school bleek dat wering geen effect had,6 doch dit was geen reden om het weringsbeleid te herzien of vervolgonderzoek naar het effect van weringsmaatregelen in te stellen.

Epidemie
De Nederlandse LCI-richtlijn voor het weren van kinderen met besmettelijke ziekten van scholen of kindercentra heeft in principe betrekking op individuele ziektegevallen. In het kader van artikel 7 van de nieuwe Infectieziektewet hebben instellingen - waaronder ook scholen en kindercentra - een meldingsplicht bij het optreden van een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen en andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard.7 Indien een dergelijke epidemie bij de GGD wordt gemeld, kan er zo nodig nader onderzoek worden ingesteld naar de verwekker en het verloop van de epidemie. Afhankelijk van de resultaten van het nader onderzoek wordt dan een op de specifieke situatie toegesneden beleid geformuleerd. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat bij een epidemie met een virulent subtype groep A bètahemolytische streptokokken aan de huisartsen wordt geadviseerd alle gevallen van roodvonk met antibiotica te behandelen en aan de scholen en kindercentra om zieke kinderen te weren totdat zij adequaat behandeld zijn. Doel van deze strategie is dan om de circulatie van dit virulente subtype tegen te gaan en daardoor ernstige ziekte te voorkomen. Een goede registratie door de GGD van de gemelde epidemieën, het gevoerde beleid en het resultaat daarvan kan bijdragen tot een beter inzicht in de noodzaak en het effect van weringsadviezen.

Informatie

Kindercentra willen natuurlijk graag weten waar ze aan toe zijn. Veel GGD’s geven plaatselijk boekjes, folders of klappers uit om kindercentra te informeren.

Het bureau LCI zal de hygiëneadviezen, richtlijnen voor wering, en voorlichtingsmaterialen per ziekte bewerken en omvormen, zodat ze geschikt zijn voor gebruik op kindercentra. Deze teksten zullen via de GGD’s worden verspreid.

Wie meer informatie wil over de adviezen en richtlijnen voor kindercentra kan in de nabije toekomst bij de eigen GGD terecht. <<

W.L.M. Ruijs,

arts infectieziektebestrijding, GGD Rivierenland

J.E. van Steenbergen,
Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding

SAMENVATTING

l Het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding heeft richtlijnen vastgesteld voor het al dan niet weren van kinderen met een besmettelijke ziekte van kindercentra en scholen.

l Onder ‘wering’ wordt verstaan: het tijdelijk niet toelaten van een ziek kind vanwege een onaanvaardbaar gezondheidsrisico voor de overige kinderen.

l Wering is alleen zinvol als dit leidt tot een forse reductie van de in de groep circulerende pathogenen en zodoende ernstige ziektegevallen kunnen worden voorkomen.

l Indien de hygiëne in acht wordt genomen en zieke kinderen tijdig en adequaat worden behandeld, is wering slechts bij enkele ziekten noodzakelijk.

Literatuur/Noten

1. Het Landelijk Overleg infectieziektebestrijding (LOI) is een overleg binnen de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektebestrijding (LCI). In het LOI zijn vertegenwoordigd: de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie.  2. De werkgroep bestond uit: mw. F.S. Boukes, huisarts, staflid Nederlands Huisartsen Genootschap, dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, dr. J.W. Dorigo-Zetsma, medisch microbioloog RIVM, J.A. van Vliet, arts infectieziektebestrijding, voorheen GGD Midden-Kennemerland, nu RIVM, mw. M. Frowijn, hoofd kinderdagverblijf Wammes Utrecht, mw. M. van Iersel, sociaal- verpleegkundige GGD Bergen op Zoom, mw. H.H. Wartena, sociaal- verpleegkundige GGD Assen, mw. T. Jansen, sociaal-verpleegkundige GGD Venlo en mw. W.L.M. Ruijs, arts infectieziektebestrijding  GGD Rivierenland.  3. Holmes SJ, Morrow AL, Pickering LK. Child-Care Practices: Effects of Social Change on the Epidemiology of Infectious Diseases and Antibiotic Resistance. Epidemiol Rev Vol. 18 No. 1, 1996  4. American Academy of Pediatrics. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases, 1997.  5. Department of Health/ Department for Education and Employment.  Guidance on Infection Control in Schools and Nurseries, 1999 (zie ook

www.phls.co.uk/advice/schools/summary.htm

).  M. Richardson. Summary database of the evidence for the exclusion periods and comments appearing on the poster. Website version.

www.phls.co.uk

  6. Moore DA, Hopkins RS. Assessment of a school exclusion policy during a chickenpox outbreak. Am J Epidemiol 1991: 133: 1161-7.  7. Infectieziektewet. IGZ-bulletin, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, februari 1999.