Bepaal grenzen levensvatbaarheid en abortus los van elkaar

A. kiest na counseling voor een vruchtwaterpunctie. Ze zal tien tot vijftien dagen op de uitslag moeten wachten. Er is ook een GUO gepland met een subspecialist, want bij een complexe situatie is samenwerking met klinisch genetici en gespecialiseerde kinderartsen vereist. A. en haar partner krijgen informatie over de aandoeningen, de prognose en de besluitvorming over het al dan niet voortzetten van de zwangerschap. Er is ook een gesprek met medisch-maatschappelijk werk. Inmiddels is ze 23 weken zwanger. Er ontstaat tijdsdruk om een keuze te maken; dat moet gebeuren vóór de zwangerschap 24 weken duurt, anders is een zwangerschapsafbreking in Nederland in beginsel niet meer toegestaan. Het valt A. en haar partner zwaar, maar ze besluiten om de zwangerschap af te breken omdat de prognose op een erg lage kwaliteit van leven duidt.

Stress en tijdsdruk

Deze casus staat niet op zichzelf; veel zwangeren worden jaarlijks geconfronteerd met stress en tijdsdruk om te besluiten over het al dan niet voortzetten van de zwangerschap na een dergelijk traject. De 24-wekengrens is strikt: hierna is zwangerschapsafbreking strafbaar in Nederland.

Er is nog een andere 24-wekengrens. Vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken zijn – volgens de richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte uit 2010 – extreem vroeggeboren baby’s levensvatbaar.¹ Deze richtlijn wordt momenteel herzien. Op basis van internationale richtlijnen is het denkbaar dat deze ondergrens wordt verlaagd naar 23 weken. Een vroegere grens voor levensvatbaarheid heeft consequenties voor de abortusgrens. Voor het eerst in de geschiedenis van legale abortus in Nederland, zou ook die grens daardoor vóór 24 weken komen te liggen. Zo’n verschuiving is echter onwenselijk voor de praktijk van zwangerschapsafbreking op medische indicatie, zoals we zullen toelichten. We doen daarom een suggestie voor de toekomst.

Stand van de wetenschap

Abortus is opgenomen in het Wetboek van Strafrecht. Het is strafbaar, tenzij het wordt verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek met vergunning, en de behandeling conform de regels van de Wet afbreking zwangerschap (Wafz) plaatsvindt. Abortus is toegestaan tot de foetale levensvatbaarheidsgrens is bereikt. Daarna wordt abortus gelijkgesteld aan het doden van een kind.

In de toelichting van de abortuswet staat dat een vrucht levensvatbaar is als deze ‘naar redelijke verwachting in staat is om buiten het moederlichaam in leven te blijven, met of zonder medische interventies’. Bij welke zwangerschapsduur sprake is van levensvatbaarheid wordt bepaald naar de ‘stand van de medische wetenschap’. Toen de abortuswetgeving tot stand kwam – inmiddels 37 jaar geleden – is de levensvatbaarheidsgrens vastgesteld bij 24 weken zwangerschap. Hoewel de medische mogelijkheden zijn voortgeschreden, wordt nog steeds een levensvatbaarheidsgrens van 24 weken zwangerschapsduur gehanteerd.²

Voor de arts ontstaat zo een een onzekere situatie van ‘strafbaar, tenzij’

Sociaal en medisch

Er zijn zwangerschapsafbrekingen op sociale indicatie en op medische indicatie. Van abortus op medische indicatie is sprake als ouders een gewenste zwangerschap beëindigen vanwege afwijkingen bij het ongeboren kind of gevaar voor de vrouw. Bij abortus op sociale indicatie is de zwangerschap ongewenst om uiteenlopende redenen zoals het ontbreken van een kinder­wens, een gebrek aan financiën, of een instabiele relatie.

De zwangerschapsduur is steeds een schatting. Voor abortus op sociale indicatie wordt daarom in de Nederlandse praktijk een grens van 22 weken zwangerschapsduur aangehouden.² Voor afbrekingen op medische indicatie geldt deze marge in de praktijk echter niet; daarvoor ligt de grens op 24 weken zwangerschapsduur.

Na 24 weken

Zwangerschapsafbreking ná 24 weken – de levensvatbaarheidsgrens – is in Nederland niet toegestaan, tenzij de ongeborene niet in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven (categorie I) of indien bij de ongeborene sprake is van aandoeningen die tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen leiden (categorie II). Bij categorie II is een arts in principe strafbaar, tenzij is voldaan aan de zorgvuldigheids­criteria van de Regeling beoordelings­commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging pasgeborenen.³ Of aan deze zorgvuldigheidscriteria is voldaan, wordt achteraf getoetst. Dit creëert voor de arts een onzekere situatie van ‘strafbaarheid, tenzij...’. Bij de evaluatie van deze regeling in 2013 bleek dat artsen er zo min mogelijk gebruik van maken.⁴ In 2017 werden vier meldingen gedaan, in 2018 elf en in 2019 drie. Sinds 2013 zijn in de regeling een aantal wijzigingen door­gevoerd. Zo zijn de zorgvuldigheidseisen op onderdelen nader geformuleerd en zijn de medische en juridische aspecten verhelderd. Verder zijn procedurele aanpassingen aangebracht. Binnenkort volgt een nieuwe evaluatie.

Zwangerschapsafbreking ná 24 weken kan ook plaatsvinden op grond van maternale indicatie. Het modelprotocol Medisch handelen bij late zwangerschapsafbreking van de NVOG zegt hierover: ‘Beëindiging van de zwangerschap na 24 weken als nood­zakelijke en enige mogelijke behandeling van een ernstige aandoening bij de moeder, terwijl er geen substantiële overlevingskans voor de pasgeborene bestaat, behoort tot aanvaardbaar en adequaat, onvermijdbaar medisch handelen.’ Zwangerschapsafbreking op maternale indicatie is daarom – onafhankelijk van de zwangerschapstermijn – niet strafbaar.

Verlaging abortusgrens

Een mogelijke verschuiving van de levensvatbaarheidsgrens en daarmee van de abortus­grens werd al besproken in 2011 in een overleg tussen VWS en een groep deskundigen – naar aanleiding van de toen nieuwe richtlijn voor zorg bij extreme vroeggeboorte.⁵ In het overleg werd besproken dat alle zwangerschapsafbrekingen tussen 23 en 24 weken plaatsvinden op medische indicatie en dat een verlaging van de abortusgrens naar 23 weken – vanwege het vaak langdurige diagnostische traject – onnodig veel druk op de ouder(s) zou leggen. Het is echter niet zo dat alle huidige zwangerschapsafbrekingen op medische indicatie tussen 23 en 24 weken voldoen aan de voorwaarden voor categorie I of II van late zwangerschapsafbrekingen. Een deel van deze zwangeren zou bij een verlaging van de abortusgrens niet meer in Nederland geholpen kunnen worden. Volgens het meest recente jaar­rapport van de Wafz vonden in 2019 140 zwangerschapsafbrekingen plaats bij 23 weken zwangerschapsduur, op een totaal van 32.233 abortussen in Nederland. In 2018 waren dat er 166 en in 2017 139.

Naar België

In België is zwangerschapsafbreking op medische indicatie toegestaan gedurende de gehele zwangerschap, terwijl in Nederland de grens dus bij 24 weken ligt. Daardoor reizen jaarlijks Nederlandse vrouwen naar België voor de gepaste zorg.

In zowel de Volkskrant als de Vlaamse krant De Morgen verschenen onlangs artikelen over dit onderwerp. Naar aan­leiding van het artikel in de Volkskrant ‘Zij moest naar België voor de abortus van haar ernstig gehandicapte kind, omdat artsen verzwegen dat het ook in Nederland kon’ werden op 9 september Kamervragen gesteld. Een belangrijke vraag heeft betrekking op ‘dat Nederlandse artsen vanwege angst voor vervolging geen officiële doorverwijzing naar een Belgische hulpverlener durven te geven, terwijl dit in 2013 al een belangrijke conclusie was uit de evaluatie’.

Noch voor de zwangere en haar eventuele partner noch voor de behandelend arts getuigt het van goede zorgverlening als er voor gepaste zorg naar een ander land moet worden gereisd.³ Dit werd ook besproken in de meest recente evaluatie van de Regeling late zwangerschaps­afbreking en levensbeëindiging bij pas­geborenen uit 2013.⁴

In België en het VK is abortus op medische indicatie tijdens de hele zwangerschap mogelijk

Achterhaald

Als er juridisch niets aan de abortus­regulering in Nederland verandert, heeft een lagere behandelgrens bij extreme prematuriteit invloed op de abortusgrens. Een lagere behandelgrens heeft een lagere levensvatbaarheidsgrens tot gevolg; jongere extreem vroeggeborenen zullen dan over­leven. Dit heeft op zijn beurt een rechtstreeks effect op de abortusgrens, aangezien die is gebaseerd op de levensvatbaarheidsgrens.

Hierbij is een kanttekening op zijn plaats, wij gaan dan uit van de invulling die de wetgever bijna veertig jaar geleden aan de wet heeft gegeven en die mogelijk niet meer past bij de huidige tijdgeest. Daarnaast werd de levensvatbaarheidsgrens destijds bepaald volgens de ‘internationale’ en niet de ‘nationale’ stand van de wetenschap: in Zweden of Japan bijvoorbeeld overleeft reeds lange tijd een grote groep kinderen die geboren werd bij 22 weken. Als het begrip dus opnieuw op dezelfde manier zou worden ingevuld, is zelfs een verschuiving van de grens naar 23 weken achterhaald want er is voldoende wetenschappelijke evidentie dat kinderen van 22 weken levensvatbaar zijn.

Loskoppelen

Hier speelt in feite een belangrijk probleem: het gaat bij extreme prematuriteit en zwangerschapsafbreking om totaal verschillende zorgpraktijken. Wanneer extreme prematuriteit en abortus aan elkaar gekoppeld zijn, dreigt dat af te doen aan de kwaliteit van de zorg in beide praktijken. Ons voorstel is daarom om de levensvatbaarheidsgrens voor abortus los te laten. Ook stellen wij voor om zwangerschaps­afbreking op medische indicatie los te koppelen van sociale abortus. Voor sociale abortus kan een arbitraire grens van 24 weken zwangerschapsduur worden gekozen, conform het voorstel in de meest recente evaluatie van de Wafz. Bij zwangerschaps­afbreking op medische indicatie gaat het om een bijzondere maar kleine groep die een bijzondere aanpak verdient. Wij stellen voor om een voorbeeld te nemen aan België en het Verenigd Koninkrijk waar afbreking op medische indicatie gedurende de hele zwangerschap mogelijk is. Deze optie verdient minstens verdere verkenning. 

auteurs

drs. Lien De Proost, PhD-student, afdelingen Gynaecologie en Verloskunde, Neonatologie, en Medische Ethiek, Erasmus MC, Rotterdam

mr. drs. Emma Bakker, anios, afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. mr. Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht, Erasmus School of Law, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam

dr. Joanne Verweij, gynaecoloog-perinatoloog, afdeling Verloskunde, LUMC, Leiden

contact

e.j.t.verweij@lumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Referenties

1. De Proost L, Verweij E, Ismaili M'hamdi H, Reiss I, Steegers E, Geurtzen R, et al. The Edge of Perinatal Viability: Understanding the Dutch Position. Front. Pediatr. 2021; 9: 634290.

2. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/abortus/vraag-en-antwoord/abortus-hoeveel-weken. Geraadpleegd op 11 juni 2021.

3. Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen, 3145, 26 januari 2016.

4. Evaluatie Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen 2013, pag. 104.

5. Ministerie van VWS 2011, Overleg behandelgrens pasgeborenen en grens abortushulpverlening.