Bent u in Nepal ook dokter?

Velen van u hebben met belangstelling en misschien zelfs spanning uitgekeken naar de uitslag van het hoger beroep in onderstaande tuchtzaak. Begrijpelijk, want het maakt nogal wat uit of u altijd, overal en onder alle omstandigheden dokter bent of dat u zich soms aan de eed van Hippocrates mag onttrekken. Bijvoorbeeld op vakantie, als u zich net staat te scheren na een vermoeiende trektocht, en wordt gevraagd te komen kijken bij een patiënte die op haar pols is gevallen, terwijl er mogelijk nog een andere dokter aanwezig is.

Het regionaal tuchtcollege was erg streng en oordeelde dat de aangeklaagde internist, vakantie of niet, op de hulpvraag had moeten ingaan door aan te geven dat hij zo snel als redelijkerwijs mogelijk naar de patiënt zou komen kijken. Het Centraal Tuchtcollege vindt dat terecht te ver gaan. Leest u de beslissing nog eens aandachtig door, want ieder van u kan ermee te maken krijgen, leert onze succesvolle serie ‘Is er een dokter op het strand?’. Maar ook de toelichting van de voorzitter van het hoogste tuchtcollege in het artikel Tuchtrecht reikt ook over de grens. De normaanscherping door het hoogste tuchtcollege houdt in dat u ‘(...) in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval en voor zover mogelijk eerste hulp verleent’. Dat is de algemene verantwoordelijkheid die u als arts hebt, overal en altijd, waarbij de in noodsituaties door u te verlenen hulp afhankelijk is van diverse factoren, zoals de aard van het trauma of ziekte, uw bekwaamheid als arts en de mogelijkheden ter plaatse.

Helemaal zorgeloos op vakantie gaan, kunt u vergeten, maar het is dus ook niet zo dat u bij elke medische probleemsituatie verplicht zou zijn naar de patiënt te gaan en hulp te verlenen; uw eigen professionele afweging blijft bepalend. Maar zoals elk mens de plicht heeft te helpen waar mogelijk, is voor artsen dat ‘waar mogelijk‘ na zoveel jaar studie en praktijk nu eenmaal wat ruimer dan gemiddeld.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 augustus 2010 (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/237 van A, internist, werkzaam te B, wonende te C, appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg, tegen D, wonende te E, verweerster, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure
D, hierna te noemen klaagster, heeft op 14 november 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen de internist A, hierna te noemen de arts of appellant, een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 augustus 2009, onder nummer 08179 heeft dat college de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd (…).

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

‘2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Tijdens een trekkingtocht in G is klaagster op 1 november 2008 op een uur lopen van de overnachtingsplek ten val gekomen. Zij had heftige pijn aan haar pols en gevreesd werd voor een breuk. Er is een provisorische mitella aangelegd, waarna klaagster met behulp van haar man, een gids en een drager te voet de overnachtingsplaats heeft weten te bereiken. Deze plek lag op twee dagen lopen van de dichtstbijzijnde doorgaande weg. Onmiddellijk na aankomst heeft de echtgenoot een drager en een gids eropuit gestuurd om een arts te zoeken. Op dat moment was verweerder, die met een reisgezelschap daar op vakantie was, net in de overnachtingsplaats gearriveerd. Verweerder was die ochtend om 4.30 uur opgestaan en had acht uur gelopen. Hij was zich net binnen aan het opfrissen toen de drager en gids van klaagster aan de deur kwamen. Zij hadden gehoord dat verweerder arts was en vroegen hem te komen om naar de pols van klaagster te kijken. Verweerder heeft uitgelegd dat hij internist was, dat hij niets van botten wist en heeft hun geadviseerd door te gaan met het zoeken naar een (andere) arts.

De drager en gids zijn daarop teruggegaan naar klaagster en haar echtgenoot met de mededeling dat zij een Nederlandse arts hadden gesproken en dat die niet wilde meekomen.

De echtgenoot van klaagster heeft hen daarop onmiddellijk weer op pad gestuurd om een andere arts te zoeken. Zij hebben vervolgens een Franse arts gevonden die is meegekomen. Deze arts heeft, met buiten verzamelde bamboestokjes, de pols, die inderdaad gebroken bleek, gespalkt. Dat vergde ongeveer een uur. Daarmee heeft klaagster nagenoeg pijnvrij de twee volgende dagen kunnen doorlopen tot een plaats die met een auto bereikbaar was.

Verweerder heeft, nadat hij opgefrist was, via derden vernomen dat er een arts bij klaagster was geweest en heeft geen verdere actie meer ondernomen. Wel is er diezelfde avond een enigszins onvriendelijk verlopen contact geweest tussen verweerder en de echtgenoot van klaagster, waarin laatstgenoemde heeft aangekondigd een klacht tegen verweerder te zullen indienen. De volgende ochtend heeft de echtgenoot van klaagster verweerder, bij het beschouwen van de zonsopgang, buiten zien staan maar is er geen contact meer geweest.’

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

(…)

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 In beroep heeft de arts 32 grieven aangevoerd. Hij concludeert, zakelijk weergegeven, tot vernietiging van de bestreden beslissing en ‘tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster in haar klachten primair omdat de Nederlandse tuchtrechter niet bevoegd is’ deze klachten te beslechten en subsidiair omdat haar klachten niet bewezen dan wel ongegrond
zijn.

4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert (impliciet) tot gegrond verklaring van haar klacht en bevestiging van de bestreden beslissing.

5. Het gaat in hoger beroep in hoofdlijn om het volgende:
Tijdens een trektocht in G is klaagster op 1 november 2008 op een uur lopen van de overnachtingsplek ten val gekomen. Zij had heftige pijn aan haar pols en gevreesd werd voor een breuk. Er is een provisorische mitella aangelegd, waarna klaagster met behulp van haar man, een gids en een drager te voet de overnachtingsplaats heeft weten te bereiken. Deze plek lag op twee dagen lopen van de dichtstbijzijnde doorgaande weg. Onmiddellijk na aankomst heeft de echtgenoot een drager en een gids eropuit gestuurd om een arts te zoeken.

Op dat moment was de arts, die met een (ander) reisgezelschap daar op vakantie was, net in de overnachtingsplaats gearriveerd. De arts was die ochtend om 4.30 uur opgestaan en had acht uur gelopen. Hij was zich net binnen aan het opfrissen toen de drager en de gids van klaagster aan de deur kwamen. Zij hadden gehoord dat appellant arts was en vroegen hem te komen om naar de pols van klaagster te kijken. De arts heeft uitgelegd dat hij internist was, dat hij niets van botten wist en heeft hun geadviseerd door te gaan met het zoeken naar een (andere) arts.

Zij hebben vervolgens een Franse arts gevonden die is meegegaan naar klaagster.

De arts heeft, nadat hij opgefrist was, bij derden geïnformeerd naar de toestand van klaagster en heeft via hen vernomen dat er een Franse arts bij klaagster was geweest. De arts heeft het daarbij gelaten.

Klaagster verwijt de arts dat hij als Nederlandse arts heeft geweigerd naar haar toe te komen om de gevraagde hulp te verlenen.

Het regionaal tuchtcollege heeft overwogen dat de arts op de expliciete en serieuze hulpvraag had moeten ingaan door onomwonden duidelijk te maken dat hij, zo snel als redelijkerwijs mogelijk, naar klaagster zou komen kijken. Volgens het regionaal tuchtcollege was de (medische) zorg voor klaagster op dat moment de verantwoordelijkheid van de arts,
vakantie of geen vakantie; temeer daar op het moment van de hulpvraag niet duidelijk was of er enige medische hulp zou kunnen worden verleend.

6. In het beroepschrift wordt geconcludeerd dat klaagster ‘niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat de Nederlandse tuchtrechter niet bevoegd is’.
Het Centraal Tuchtcollege begrijpt dat de arts bedoelt te zeggen dat de tuchtrechter zich onbevoegd dient te verklaren.

Dit verweer wordt verworpen.

De arts is een (in Nederland wonende) BIG-geregistreerde arts. De Nederlandse tuchtrechter is daarmee bevoegd kennis te nemen van de klacht.

7. Met betrekking tot de ontvankelijkheid van klaagster spelen in deze zaak de twee volgende vragen een rol:
- Heeft de Wet BIG ten aanzien van het handelen (waaronder mede begrepen: het nalaten) van de BIG-geregistreerde beroepsgenoten werking buiten Nederland?

- Heeft in een situatie als de onderhavige een BIG-geregistreerde arts een plicht tot het bieden van zorg of hulp buiten zijn werk of diensttijd en, zo ja, hoe ver strekt die verplichting?

8. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de tekst van de Wet BIG noch de toelichting op die wet of de wetsgeschiedenis dwingen tot de conclusie dat de werking van de wet is beperkt tot handelingen of een hulpvraag binnen Nederland.
Voorts wordt overwogen dat de doelstelling van de Wet BIG is het beschermen van het belang van de Nederlandse gezondheidszorg. De tuchtrechtspraak heeft tot doel het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt.

Ook ten aanzien van de toetsing van door een BIG-geregistreerde arts buiten Nederland verrichte handelingen (waaronder dus mede begrepen: nalaten) moet het oordeel zijn dat de Nederlandse gezondheidszorg daarbij belang heeft. Dat belang bestaat niet alleen in de bescherming van patiënten tegen onkundige/onzorgvuldige artsen die in Nederland werkzaam zijn of (op grond van hun BIG-registratie) kunnen zijn, maar ook in het kwaliteitsbelang van een BIG-registratie, waarop derden mogen vertrouwen.

De conclusie moet dus zijn dat, anders dan de advocaat van de arts heeft betoogd, de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is ‘als de hulpvraag niet in Nederland maar in het buitenland’ wordt gedaan.

9. Dat betekent niet dat alle in Nederland op grond van de Wet BIG op een (BIG-geregistreerde) arts rustende verplichtingen zonder meer en onverkort ook in het buitenland op die arts rusten.
Of een uit de Wet BIG voortvloeiende verplichting voor een arts ook in het buitenland geldt, hangt af van diverse omstandigheden, zoals de aard van die verplichting, alsmede van de ter plaatse geldende regels en gebruiken, waaraan de arts eerst en vooral is gebonden.

10. Art. 47 Wet BIG bepaalt met betrekking tot de vraag of een arts buiten werk of diensttijd een plicht heeft tot het bieden van zorg of hulp, dat een in het BIG-register ingeschreven arts onderworpen is aan tuchtrechtspraak ‘terzake van degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheid behoeft’.
Die in een dergelijk noodgeval te verstrekken bijstand is afhankelijk van tal van factoren, zoals de aard van het trauma of ziekte, de bekwaamheid van de arts en de mogelijkheden ter plaatse.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat met betrekking tot de interpretatie van genoemde bepaling in art. 47 Wet BIG als minimum heeft te gelden dat een arts in noodsituaties of bij calamiteiten in ieder geval en voor zover mogelijk eerste hulp verleent.

Dit ‘minimumvereiste’ komt eveneens voor in de gedragsregels voor artsen van de KNMG.

Los van de Wet BIG betreft dit ‘minimumvereiste’ de algemene verantwoordelijkheid van een arts, welke verantwoordelijkheid ook buiten zijn werk of diensttijd aanwezig is en in beginsel niet ophoudt te bestaan bij het overschrijden van de grens van Nederland.

Daarnaast overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid ten aanzien van het niet-nakomen van deze norm (dus: van het minimumvereiste) door de arts in het buitenland kan ontbreken, omdat de vraag of een arts in het
buitenland tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld niet los gezien kan worden van de omstandigheden van het geval, waaronder de plaatselijke wet- en regelgeving en gebruiken.

11. Thans dient beoordeeld te worden of in het onderhavige geval sprake was van een noodsituatie als bedoeld in art. 47 Wet BIG en of de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
In dit verband is het volgende van belang:

a) Hoe pijnlijk of ellendig voor klaagster ook, de situatie waarin zij verkeerde betrof een kwetsuur van de pols en het vermoeden van een gebroken pols. Een dergelijke situatie kan, bijzondere omstandigheden daargelaten, niet worden aangemerkt als een ‘noodsituatie of calamiteit’ in de zin van art. 47 Wet BIG.

b) Het is niet onder alle omstandigheden vereist dat een arts wiens hulp of bijstand wordt gevraagd zich zo spoedig mogelijk naar de patiënt begeeft. Deze verplichting geldt bijvoorbeeld niet als de arts op basis van de hem bekende gegevens kan concluderen dat zijn onmiddellijke aanwezigheid niet is vereist.

In dit geval mocht de arts (in ieder geval in eerste instantie) afgaan op de mededelingen van de namens de echtgenoot van klaagster gezonden (professionele) gids en sherpa, namelijk dat het ging om een mevrouw die in de bergen was gevallen, heftige pijn aan/in haar pols had en dat werd gevreesd voor een breuk. Ook mocht de arts bij deze informatie betrekken dat de vrouw nog een uur met die gekwetste pols had gelopen.

Van de arts behoefde, gelet op de bovenstaande omstandigheden, niet gevergd te worden dat hij zich onverwijld naar klaagster begaf om haar situatie te beoordelen.

c) De arts is internist en achtte zich onvoldoende kundig op het gebied van de traumatologie van het bewegingsapparaat om adequate hulp te verlenen. Nadat hij in eerste instantie tegen de sherpa van klaagster had gezegd om verder te zoeken naar iemand die beter in staat zou zijn hulp te bieden, heeft hij, zoals ook in dit geding voldoende vaststaat, wat later geïnformeerd naar de toestand van klaagster. Toen werd hem gezegd dat er een Franse arts hulp had geboden. De arts heeft daaruit geconcludeerd dat hij niets meer voor klaagster kon betekenen en heeft het daarbij gelaten.

De arts mocht in dit verband bij zijn overwegingen betrekken, zo staat in dit geding als onweersproken tussen partijen vast, dat de sherpa’s bij door professionals georganiseerde tochten als de onderhavige in een noodgeval assistentie van bijvoorbeeld een helikopter kunnen inroepen voor vervoer naar een hospitaal.

Alles afwegend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat in het onderhavige geval geen sprake is geweest van een noodgeval als bedoeld in art. 47 Wet BIG en dat de arts met betrekking tot zijn handelen of nalaten tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt.

Dit laat onverlet dat de situatie van klaagster erg vervelend voor haar is geweest en dat de arts op een andere wijze dan hij heeft gedaan blijk zou hebben kunnen geven van zijn betrokkenheid bij de situatie van klaagster.

12. Het voorgaande houdt in dat de beslissing van het regionaal tuchtcollege moet worden vernietigd en de klacht alsnog ongegrond moet worden verklaard.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verklaart het beroep van de arts gegrond;

en opnieuw recht doende:

- vernietigt de in deze zaak gegeven beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven;

- en verklaart de klacht alsnog ongegrond.

(…)

Deze beslissing is (…) uitgesproken ter openbare zitting van 19 augustus 2010 door mr. A.H.A. Scholten (…).