Behandeling parasietenwaan begint met erkenning
Huisarts is de spil en moet vertrouwen wekken
2 reacties
Iemand die er ten onrechte van overtuigd is dat er geleedpotigen op of in zijn lichaam aanwezig zijn, lijdt aan parasietenwaan. Doormodderen is funest, een snelle signalering door de huisarts cruciaal, evenals een juiste doorverwijzing.
Het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen (KAD) en medisch-microbiologische/parasitologische laboratoria ontvangen met enige regelmaat informatieverzoeken en hulpvragen van mensen die kenmerken vertonen van parasietenwaan – ook infestatiewaan geheten. Het KAD krijgt tien à vijftien van zulke verzoeken per jaar. Van de laboratoria zijn geen cijfers bekend, maar ook zij hebben er allemaal mee te maken.
Vaak worden dan grote hoeveelheden door een entomoloog of parasitoloog te determineren monsters aangeboden, waar zelden of nooit een geleedpotige in aangetroffen wordt die de symptomen kan veroorzaken. Dikwijls heeft men al de hulp ingeroepen van een plaagdierbeheersbedrijf en is er meerdere keren, zonder duidelijke diagnose, een bestrijding uitgevoerd. Daarnaast wordt er vaak zelf gedokterd met allerlei bestrijdingsmiddelen, die soms rechtstreeks op de huid worden aangebracht. Omdat dit hooguit slechts tijdelijk voor een placebo-effect zorgt – de lichamelijke klachten lijken soms even te verminderen – klopt men later vaak weer aan voor advies.
Deze waan kent een verscheidenheid aan mogelijke symptomen, variërend van alleen jeuk, een gevoel van steken, bijten en kruipen, tot de overtuiging dat er ‘beestjes’ (insecten, mijten of wormpjes) op of in het lichaam of in de omgeving aanwezig zijn. Deze aandoening moet niet verward worden met entomofobie, waarbij er sprake is van angst voor geleedpotigen, of met Morgellons syndroom, waarbij men ervan overtuigd is dat er onderhuidse vezels zijn die door de huid naar buiten proberen te komen.
*Tekst gaat verder onder de foto.
Zoektocht naar erkenning
Patiënten die lijden aan parasietenwaan kunnen zichzelf verwonden, met bijvoorbeeld een pincet of schaar of door zichzelf doorlopend te krabben, om de ingebeelde parasieten te verwijderen. Om de hulpvraag kracht bij te zetten worden allerlei materialen verzameld, die de ‘boosdoeners’ zijn. Als deskundigen vervolgens niets kunnen aantonen, ontwikkelt men soms de gedachte dat het gaat om een erg moeilijk te vinden of zeldzame verwekker. Op die manier ontstaat een langdurige zoektocht naar erkenning. Het zoeken naar informatie over insecten op internet en in andere media kan de klachten versterken. Men spreekt dan van ‘cyberchondrie’ of ‘googlochondria’, een moderne variant van hypochondrie, waarbij het online opzoeken van klinische symptomen leidt tot overmatige bezorgdheid over de gezondheid. Parasietenwaan kan op elke volwassen leeftijd ontstaan bij zowel mannen als vrouwen, maar vrouwen boven de 50 jaar zonder psychiatrische voorgeschiedenis zijn oververtegenwoordigd.
Partners of andere gezinsleden gaan vaak mee in de klachten. Het moge duidelijk zijn dat de kwaliteit van leven van mensen met parasietenwaan wordt aangetast. Het is een symptoom van verschillende stemmings- en persoonlijkheidsgerelateerde psychische aandoeningen. Soms ontstaan ná een epizoönose (een infectie met een echte ectoparasiet). De aandoening gaat vaak gepaard met depressieve klachten en angstklachten. Adequate psychische hulp is daarom belangrijk.
Mevrouw X belt het KAD*: overal in huis bevinden zich beestjes, vooral in de meubels. Ze steken en bijten voortdurend. Ze zijn zo klein dat ze nauwelijks zichtbaar zijn en moeilijk te vangen, bijvoorbeeld omdat ze wegspringen. Soms komen er ook kleine wormpjes uit haar huid tevoorschijn. Mevrouw zegt al maanden overlast te hebben en heeft een plaagdierbeheersbedrijf laten komen, die een bedwantsbestrijding met hitte heeft uitgevoerd, zonder dat er een bedwants was aangetoond. Daarna was de overlast niet over en heeft zij meerdere meubels uit haar huis verwijderd in een tweede poging om van de beestjes af te komen. Het KAD* raadt haar aan om toch te proberen zoveel mogelijk van deze beestjes te verzamelen en naar ons op te sturen. De monsters die we ontvangen bestaan uit tientallen stukjes plakband met daartussen textielvezels, korstjes, plantenzaden, fruitvliegen en pluisjes. Van alles, behalve een medisch relevante geleedpotige. Dit wordt gerapporteerd aan de huisarts. We horen hier overigens vaak niks op terug.
Maar mevrouw X is inmiddels wanhopig en heeft het idee dat niemand haar serieus neemt, ook haar huisarts niet. Ze vindt dat wij haar wél serieus nemen en blijft regelmatig allerlei monsters naar ons opsturen waar wij steeds niets medisch-entomologisch van belang in aantreffen. Wij blijven dit elke keer rapporteren aan de huisarts. We zijn nu een jaar verder en mevrouw X zegt haar huisarts niet meer te vertrouwen.
*Hier kan ook het microbiologisch-parasitologisch laboratorium worden gelezen
Lastig te overtuigen
De primaire hulpvraag van de patiënt bestaat uit het willen laten opsporen van de ‘parasiet’ die de klachten zou veroorzaken. Als er geen geleedpotigen aangetoond kunnen worden en andere lichamelijke oorzaken uitgesloten zijn, blijkt het vervolgens vaak lastig om patiënten ervan te overtuigen dat dergelijke klachten niet van parasitaire, maar van psychische aard kunnen zijn. Het is echter erg belangrijk om de klacht van elke patiënt serieus te nemen en te zorgen dat er altijd eerst een uitgebreid parasitologisch dan wel entomologisch onderzoek plaatsvindt. Als dat niet gebeurt, belemmert dat mogelijk een eventuele doorverwijzing, doordat de patiënt een wantrouwen ontwikkelt tegen de behandelend professional. Zo’n onderzoek is mogelijk aan de hand van monsters die de patiënt zelf verzamelt en naar een deskundige van het KAD of microbiologisch/parasitologisch laboratorium opstuurt. Sluit deze de aanwezigheid van een parasiet vervolgens uit, dan is het zaak dat hij of zij deze uitslag terugkoppelt naar de huisarts van de patiënt. Dit gebeurt nog te weinig, omdat patiënten het vaak niet willen. Er is in de loop van het proces veel wantrouwen opgebouwd. Het is dus belangrijk om patiënten te overtuigen van het nut hiervan. En om te zorgen dat huisartsen voldoende thuis zijn in de materie om de aandoening te herkennen, want zij zijn niet altijd bekend met de problematiek.
Vervolgens is een doorverwijzing naar een dermatoloog met kennis van deze waan dan wel naar een umc met een poli psychodermatologie aangewezen. Bij een dergelijke poli zijn naast een dermatoloog ook een psycholoog en een psychiater betrokken. Uitsluitend deze professionals kunnen vaststellen dat het daadwerkelijk parasietenwaan betreft en een passende behandeling instellen. Deze zal in grote lijnen bestaan uit psychotherapie en/of gedragstherapie, al dan niet gecombineerd met psychofarmaca.
Het is erg belangrijk om de klacht van elke patiënt serieus te nemen
Poli
Om ervoor te zorgen dat patiënten bij het juiste type hulpverlening terechtkomen, is bekendheid met parasietenwaan bij plaagdierbeheersers, artsen-microbioloog, GGD-medewerkers en met name huisartsen van het grootste belang. De huisarts dient hierin de spil te zijn, omdat deze de patiënt zo spoedig mogelijk moet doorverwijzen en daarnaast – en dat is vaak een uitdaging – de vertrouwensrelatie met de patiënt sterk moet houden. Hoe eerder een patiënt wordt doorverwezen naar een dermatoloog, psycholoog of psychiater met kennis van psychodermatologische problematiek, hoe groter de kans op een succesvolle aanpak. Een adequate herkenning en een goed functionerend verwijsnetwerk zijn dus beide van belang.
In het Erasmus MC en het AMC is sinds enkele jaren een psychodermatologiepoli in bedrijf, waarbinnen zowel een dermatoloog als een psycholoog of psychiater laagdrempelig aanspreekbaar is. De wachtlijsten zijn inmiddels erg lang (maanden). Uitsluitend via hun huisarts kunnen patiënten met mogelijke parasietenwaan hier terecht. Ook in het LUMC, UMCG en het Radboudumc is er overleg tussen dermatologen en psychiaters over patiënten met mogelijke parasietenwaan. Voor de meeste patiënten is psychodermatologische hulpverlening dus binnen een redelijke reisafstand beschikbaar. Ook dat verlaagt de drempel en vergroot daarmee de kans van slagen van het hulpverleningstraject.
Wij concluderen dat het van groot belang is dat medisch professionals, met name huisartsen, meer bekend raken met parasietenwaan. Een vroege herkenning van deze aandoening stelt de huisarts in staat om patiënten zo snel mogelijk door te verwijzen naar een psychodermatologiepolikliniek, waar zowel dermatologen als psychologen/psychiaters een adequate behandeling kunnen instellen. De efficiëntie waarmee dit proces verloopt, is namelijk sterk van invloed op de slagingskans van de behandeling. Gezien de wachttijden van de paar bestaande poliklinieken is het een goed idee meer van deze poliklinieken op te richten.
Auteurs
Vera de Visser, MSc, dierwetenschapper bij het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen
Thecla Hekker, arts-microbioloog/parasitoloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Amsterdam UMC
Contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Siert Woltjer
Huisarts, Usquert
Dank voor het artikel in Medisch Contact van 17 mei jongstleden, over de behandeling van parasietenwaan. Het blijft fascinerend wat patiënten zien in de plukjes en pluisjes en fliepertjes die ze meenemen naar het spreekuur. Soms krijgen patiënten ern...stige letsels van de huid.
In m'n praktijk heb ik een paar keer dit kenmerkende beeld gezien, telkens bij mannen boven de 50 jaar, zonder onderling contact trouwens, en ook zonder internet, bij wie dus geen sprake was van een 'goolgochondria'. De aandoening kon ik plaatsen omdat ik gehoord had van Morgellons disease, in grote lijnen toch vergelijkbaar denk ik, waaraan ook een van m'n favoriete artiesten, Joni Mitchell, zou hebben geleden.
Omdat er indertijd geen specialist was met speciale aandacht hiervoor, heb ik de patiënten vooral zelf begeleid. De vrij hardnekkige aandoening verbeterde steeds zeer geleidelijk, naar tevredenheid van de patiënten; de aandoening ging ook in volledige remissie in de loop van jaren. Antipsychotica leken een beperkte rol te spelen, waarbij patiënten bij deze 'partiële waan' na het lezen van de bijsluiter ook wel aangaven 'dat ze niet gek zijn'.
In het artikel wordt eigenlijk gesteld dat je niet moet doormodderen en de huisarts echt zo spoedig mogelijk moet doorverwijzen; dat intrigeerde me natuurlijk. Nog los van de wachttijd van soms maanden in academische centra, die in contrast staat met een spoedige verwijzing: Verschilt het beloop van de parasietenwaan wanneer patiënten verwezen worden? Is de slagingskans van behandeling dan inderdaad duidelijk hoger na snelle verwijzing?
Rick Waalboer-Spuij en Patrick Kemperman
Dermatologen, Rotterdam en Amsterdam
De auteurs van het artikel “Behandeling parasietenwaan begint met erkenning” brengen een moeilijk behandelbare diagnose onder de aandacht van de lezer. Als behandelaars van deze aandoening in multidisciplinaire psychodermatologie spreekuren in het Er...asmus MC en het Amsterdam UMC juichen wij het toe dat dit onderwerp de aandacht krijgt die het verdient. Wij kunnen ons vinden in het merendeel van het artikel echter wij willen een belangrijke kanttekening zetten bij het in het artikel aangeprezen herhaaldelijk medisch-entomologisch onderzoek. Wij zijn van mening dat dit niet wenselijk en zelfs gecontraïndiceerd is.
Het herhaaldelijk verrichten van aanvullend onderzoek in welke vorm dan ook (kweken, huidbiopt of medisch-entomologisch onderzoek) leidt bij deze patiënten vrijwel altijd tot aanhoudende onrust en wens tot méér aanvullend onderzoek. Aangezien het een geïsoleerde waanstoornis betreft zal dit aanvullend onderzoek dan ook zelden tot geruststelling leiden. De dermatoloog is opgeleid in het herkennen van huidafwijkingen inclusief die behorende bij infestaties en is in staat om de huid (dermatoscopisch) te inspecteren en direct microscopisch onderzoek te verrichten (KOH-preparaat) en daarmee een daadwerkelijke infestatie uit te sluiten danwel aan te tonen. In beperkte gevallen kan eenmalig aanvullend medisch-entomologisch onderzoek overigens wel van meerwaarde zijn, veelal om de vertrouwensband met de patiënt te versterken of wanneer er twijfel heerst bij de behandelaar.
Wij onderschrijven de conclusie van de auteurs dat een snelle signalering van een infestatiewaan door de huisarts van cruciaal belang is, evenals een juiste doorverwijzing, bij voorkeur naar een dermatoloog.