Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Tim Jansen Matthijs Janssen
09 september 2016 7 minuten leestijd

Behandeling jicht kan beter

Nieuwe mogelijkheden blijven te vaak onbenut

Plaats een reactie

Hoewel er de laatste jaren belangrijke vorderingen zijn gemaakt in de diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij jicht, blijkt uit de dagelijkse praktijk dat het beter kan. Nieuwe inzichten zijn nog onvoldoende bekend, waardoor de kans op niet optimale behandeling en begeleiding dreigt.

Jicht wordt veroorzaakt door kristalvorming (van natriumuraat) in of rondom een gewricht. Jicht begint veelal monoarticulair (bij één gewricht) in een minder warm, soms al iets versleten, gewricht, zoals de basis van de grote teen of knie. Veelal ontstaat er binnen korte tijd een tweede en derde aanval. Een onbekend percentage kan bij voortgaande uraatstapeling polyarticulair (vijf of meer gewrichten) worden en zelfs tophus (opeenhopingen van natriumuraat). Deze kristallen kunnen gevoegd bij een tweede signaal heftige aanvallen uitlokken van het immuunapparaat, en wel in het bijzonder het inflammasoom. Jicht is echter het topje van een ijsberg van een stofwisselingsprobleem met verlies van kwaliteit en kwantiteit (vooral verhoogde cardiovasculaire sterfte) van leven als gevolg.

Stijgende prevalentie

Jicht komt vaak voor en de prevalentie is stijgende in de welvarende landen: momenteel 0,9 procent in Frankrijk tot wel 3,9 procent in Engeland/USA. 1 2 Bij 65-plussers zijn er hogere prevalentiecijfers, tot wel 10 procent. In populatieverband onderkennen we risicofactoren als familiair voorkomen van jicht, geslacht (man>vrouw), verminderde nierfunctie, hartfalen, overvloedige voedings- en drinkgewoonten, geneesmiddelen
(lage dosis acetylsalicylzuur, diuretica), overbelasting van gewrichten, trauma en stress.

Jicht geeft in het algemeen heftige aanvallen van gewrichtsontsteking, veelal met een nachtelijk debuut in voet, en meestal bij een man met hypertensie of een ander cardiovasculair probleem. Eerdere jichtaanvallen, of jichtaanvallen in de familie, predisponeren voor een nieuwe jichtaanval. De huidige overdadige consumptie met calorie-/purinerijke producten en fructoseverrijkte drankjes of (malt)bieren leiden tot een fikse uraatbelasting van de stofwisseling met hyperurikemie en geactiveerd immuunapparaat als gevolg en uiteindelijk de klinische uitingsvorm jicht.3 Jicht is geassocieerd met diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Deze associatie wordt grotendeels bepaald door genetische factoren en leefstijl. Waarschijnlijk speelt de hoogte van de serumurinezuurspiegel ook een rol. Dit blijkt uit studies waarin vaatrisico’s worden verlaagd door allopurinol hetzij via serumuraatverlaging, hetzij via xanthine-oxidaseweef-seleffecten, hetzij via andere wegen zoals verbetering endotheelwerking.4 Hier dient nog nader onderzoek gedaan te worden. Ondertussen moeten we werken aan leefstijlverbetering: meer bewegen en minder consumeren van purines en bestrijden van overgewicht.

Twee problemen

Hyperurikemie is de belangrijkste voorwaarde voor het ontstaan van jicht. Daarnaast lijkt hyperurikemie het immuunsysteem c.q. het inflammasoom te activeren waardoor de voorwaarden geschapen worden voor het ontstaan van een acute ontstekingsreactie.

Uraatstofwisseling

Secundaire hyperurikemie is te wijten aan een lage renale uraatklaring bij een verminderde nierfunctie, en/of door een remmend effect van farmaca op de uraatexcretie, zoals diuretica en lage dosis acetylsalicylzuur. Hartfalen met als gevolg een verlaagde glomerulaire filtratiedruk is ook een reden van hyperurikemie. Minder vaak voorkomend is secundaire hyperurikemie die optreedt als er een verhoogde afbraak/omzetting van nucleïnezuren plaatsvindt (bijvoorbeeld hemolysis, huidcelverval bij psoriasis en/of celverval bij gebruik van oncolytica).

Inflammasoom

Natriumuraatkristallen worden herkend via Toll-Like Receptoren (TLR) en met een tweede signaal (vrije vetzuren) wordt dit inflammasoom geactiveerd; deze activatie betekent significante productie van inflammatoire cytokinen, waaronder interleukine-1beta (IL-1β) en een fikse ­ontstekingsreactie. Ook zijn er specifieke eiwitten nodig zoals die in gewrichtsvocht voorkomen. Acute ontstekingsreacties kunnen worden geremd door onder andere glucocorticoïden (prednison), non-steroïdale antiflammatoire drugs (NSAID’s: naproxen e.d.), colchicine ­alsook duurdere biologicals zoals IL-1-blokkers (canakinumab).

Diagnostiek

Het lichamelijk onderzoek bij jichtpatiënten levert bij een aanval een evidente artritis op van één tot enkele ­gewrichten: meestal eenzijdig MTP1-gewricht (podagra) en/of wreef, en soms ook de knie. Koorts komt er wel bij voor. Het aangedane gewricht is vaak onbelastbaar wegens pijn. Onbehandeld kan er gaandeweg tophuze stapeling optreden (zie afbeelding 1).

Een zekere diagnose krijgt men via het aantonen van uraatkristallen (zie afbeelding 2).

Als de mogelijkheid voor het nemen van een punctie ontbreekt kan men bij een monoartritis met behulp van de jichtcalculator scoren: mannelijk geslacht met MTP1-artritis en verhoogd serumuraat leveren in deze al voldoende voor een waarschijnlijkheidsdiagnose jicht.5 Voor klinisch onderzoek kan men gebruikmaken van de nieuwe classificatiecriteria (zie tabel op blz. 24l).6

De nieuwe classificatiecriteria zijn zoals bovenstaand en bevatten nu :

Echografisch gewrichtsonderzoek

In de helft van de presentaties met acute artritis door jicht kan een laagje natriumuraat gevonden worden op het kraakbeen: ‘dubbel contour sign’ (DCS).6 7 De heftige activiteit eromheen verraadt zich door evidente Power Doppler-activiteit van het gewricht. De DCS levert 4 punten in de set van criteria.

Radiologie

Als er vaker jichtontstekingen hebben plaatsgevonden kunnen er radiologische afwijkingen ontstaan: erosies waaronder de typische punched-out lesions (osteolyse van gewrichtsranden), ankylose (vastgroeien van twee tegenover elkaar liggende botdelen), osteosclerose, osteofyten, periostale botnieuwvorming en spoorvorming (botingroei in de peesaanhechting). Men kan de massa natriumuraat die in een voet gestapeld is meten met toepassing van de dual energy-CT (DECT)- techniek. De DECT kan een ­nuttig diagnostisch instrument zijn als een punctie van het gewricht niet mogelijk is. Ook hier dus 4 punten.

Bloedonderzoek

Bloedonderzoek toont tekenen van ­ontsteking (gestegen bezinking en/of
C-reactief proteïne) en de serumuraatwaarde is veelal verhoogd. De hoogste ooit gemeten uraatwaarde levert wederom punten in de criteriaset. De actuele serumuraatwaarde wordt gebruikt als uitgangswaarde voor uraatverlagende therapie. Hierbij dient men rekening te houden met nierfunctie (serumcreatinine) en leverfuncties; immers beide zijn frequent afwijkend bij jichtpatiënten (en bepalen de inzetbaarheid van medicatie) of kunnen afwijkend worden als gevolg van farmacotherapie, comorbiditeit (nierziekten, leververvetting) of leefstijlfactoren (overgewicht, alcoholgebruik).

Behandeling

De behandeling van jicht bestaat uit dieetadviezen, en medicamenteuze opties die te splitsen zijn in acute ­aanvalsbehandeling en een chronische onderhoudsbehandeling.8

Acute behandeling

Bij behandeling van een acute jichtartritis kan men op grond van patiëntprofiel en potentiële bijwerkingen of contra-indicaties kiezen voor behandeling met een NSAID zoals naproxen of een glucocorticosteroïd of colchicine.9 Heroverweeg de diagnose als er onvoldoende verbetering optreedt binnen drie dagen. Ook kan overwogen worden om een lokale injectie met een glucocorticosteroïd te geven. Voor ernstige refractaire vormen van jicht is sinds 2013 EMA/FDA-goedkeuring voor de interleukine-1 blokker canakinumab, behorend tot de dure biologicals.

Chronische therapie

Afhankelijk van de frequentie en ernst van de jichtaanvallen moet behalve aanvalsbehandeling ook een chronische urinezuurverlagende therapie (ULT) worden overwogen: bevorderen van de uraatuitscheiding met behulp van een uricosuricum of remmen van de productie van ­urinezuur door een xanthineoxidaseblokker (XOi). Beide strategieën zijn effectief en in de combinatie zeer effectief: echter XOi krijgt in het algemeen de voorkeur.

Een nieuw uricosuricum, Lesinurad, komt waarschijnlijk dit jaar op de Nederlandse markt.

Voorlichting en preventie

Met deze nieuwe, in combinatie zeer krachtige ULT’s kan bijna elke patiënt een lage (<0,30-0,35mM) serumuraatwaarde bereiken en zullen jichtaanvallen op termijn veelal verdwijnen. Een probleem blijft de patiënt die deze preparaten niet verdraagt of niet trouw inneemt.

Na de diagnose is het dan ook belangrijk de patiënt goed te informeren over de ziekte en de behandeldoelen: hoe de medicatie te gebruiken, wat kan men qua leefstijl doen als het gaat om calorie-inname en fructose-/purine-inname. Ook is het belangrijk stil te staan bij de rol van therapietrouw; het is immers geen sinecure dagelijks medicamenten te moeten gebruiken. Regelmatige begeleiding en uitleg kunnen de therapietrouw vergroten. In de nieuwe EULAR-richtlijn (European League Against Rheumatism) ligt de nadruk dan ook op de ‘patiënt-empowerment’.10 Een goede effectieve behandeling begint bij een goed begrip door onze patiënt maar dit vereist wel een goed begrip van jicht bij de behandelend arts.

contact

tjansen@viecuri.nl

cc: redactie@medischconatct.nl

Voetnoten:

1-Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie (Bohn Stafleu van Loghum; Springer Media 2013 ISBN 978-90-313-9893-5)(eds: JWJ Bijlsma, J van Laar). Jansen TL Hoofdstuk 9 Kristalartritis.Pg 103-114.

2-Doherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Perez-Ruiz F, Punzi L, So AK, Bardin T. Gout: why is this curable disease so seldom cured? ARD 2012; 10.1136/ard-2012-201687.

3- Crisan TO, Cleophas MCP, Oosting M, Lemmers H, Toenhake-Dijkstra H, Netea MG, Jansen TL Joosten LAB. Soluble uric acid primes TLR-induced pro-inflammatory cytokine production by human primary cells via inhibition of IL-1Ra. ARD 2015; doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206564.

4-Richette P, Perez-Ruiz F, Soherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Punzi L, So AK, Bardin T. Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target? Nat Rev Rheumatol 2014; 10: 654-61. Doi 10.1038/nrheum.2014.124

5-Janssens HJ, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C, Janssen M.  A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Int Med 2010; 170: 1120-6.

6-Neogi T, Jansen TLThA, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative. A&R 2015;67:2557-68: doi10.1002/art.39254&ARD 2015; 74: 1789-1798 doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.39254/abstract;http://ard.bmj.com/cgi/content/full/annrheumdis-2015-208237

7-Lamers-Karnebeek FBG, Van Riel PLCM, Jansen TL. Additive value for ultrasonographic signal in a screening algorithm for patients presenting with acute mono-/oligoarthritis in whom gout is suspected. Clin Rheumatol 2014; 33: 555-9.

8-Van Duinen JJ en Jansen T. Voeding bij jicht en hyperurikemie (hoofdstuk 4) 73-88. In: Informatorium voor Voeding en Dietetiek; Dieetleer en Voedingsleer – Supplement 91 – dec 2015. Redactie: M Former, G van Asseldonk, J Drenth, JJ van Duinen. Bohn Stafleu Van Loghum /Springer Media BV 2015. ISBN 978-90-368-1074-6. DOI 10.1007/978-90-368-1075-3.

9-Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008; 31: 371: 1854-60. Doi 1016/S0140-6736(08)60799-0

10-Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Coyfish M, Janssens H, Jansen T, Liote F, Mallen C, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Piwell T, Punzi L, So A, Tausche A-K, Uhlig T, Zavada J, Ahang W, Tubach F, Bardin T. Updated EULAR evidence-based recommentadtions for the management of gout. ARD 2014; 73-783. Doi 10.1136/annrheumdis-2014-eular.5022.

pdf

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.