Behandeling hoofdletsel verre van uniform
3 reactiesKwaliteit
Drie verschillende richtlijnen voor hoofdtrauma in de spoedzorgketen
De manier waarop een patiënt met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel behandeld wordt, is afhankelijk van de plek waar hij binnenkomt: de ambulance, de huisarts of de Spoedeisende Hulp. En de verschillen zijn groot. SEH-arts Van den Brand en neuroloog Jellema pleiten daarom voor één ketenbrede richtlijn.
Op dit moment bestaan er in de Nederlandse spoedzorg-keten drie richtlijnen voor volwassen patiënten metlicht traumatisch hoofd-/hersenletsel.1-3 Prehospitaal zijn dit de onlangs ingevoerde NHG-Standaard Hoofdtrauma en het recentelijk herziene landelijk protocol ambulancezorg (LPA8).1 2 In de tweede lijn is dit de in 2010 geïmplementeerde richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel onder regie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN).3 Helaas sluiten de richtlijnen matig op elkaar aan, wat tot gevolg heeft dat patiënten afhankelijk van waar ze zich in de spoedzorgketen presenteren, op verschillende wijze behandeld worden. Ter illustratie enkele voorbeelden.
Ambulance
Een 18-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis stoot zijn hoofd aan een keukenkastje. Hij is alert en is niet buiten bewustzijn geweest, ook het verdere neurologisch onderzoek is normaal. Omdat hij een bloedende wond boven op zijn hoofd heeft, belt zijn moeder 112. De ambulance komt ter plaatse en vervoert de patiënt conform LPA8 in verband met zichtbaar letsel aan het hoofd naar de Spoedeisende Hulp. Op de Spoedeisende Hulp wordt de patiënt onderzocht en de wond geplakt, waarna hij zonder wekadvies naar huis mag. Indien niet 112 was gebeld, maar de huisarts was geconsulteerd, zou het beleid – conform de NHG-Standaard – behalve de wondzorg expectatief zijn geweest. De geschatte kans op traumatische intracraniële afwijkingen (op CT) bij deze jongen is 0-1 procent.1 4-6
Huisarts
Een tweede voorbeeld: een 59-jarige man, met in de medische voorgeschiedenis een PCI waarvoor hij acetylsalicylzuur en clopidogrel gebruikt. Na een val op zijn hoofd heeft hij slechts een oppervlakkige schaafwond aan het hoofd. Wel heeft hij eenmalig gebraakt en is buiten bewustzijn geweest, met daarna een drie uur durende posttraumatische amnesie. Zijn echtgenote gaat met hem naar de huisarts. Deze kijkt de patiënt na, het neurologisch onderzoek is nu normaal en de patiënt mag – conform de NHG-Standaard – naar huis en krijgt een wekadvies mee. Indien deze patiënt naar de Spoed-eisende Hulp was gegaan, zou er conform de NVN-richtlijn in verband met het bestaan van één major criterium (braken) en vier minor criteria (leeftijd, bewustzijnsverlies, hoofdwond en posttraumatische amnesie) een CT-scan van de hersenen gemaakt zijn. Als hierop geen afwijkingen te zien zijn, zou de patiënt zonder wekadvies naar huis mogen. De geschatte kans op intracraniële afwijkingen bij deze man is 3-13 procent.1 4-6 Deze risico-inschatting houdt geen rekening met het gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel. Er zijn aanwijzingen dat het risico op intracraniële afwijkingen na hoofdletsel bij patiënten met clopidogrelgebruik niet lager en mogelijk zelfs hoger is dan bij patiënten die cumarinederivaten gebruiken.7 Indien clopidogrelgebruik meeweegt als vergelijkbare risicofactor als het gebruik van cumarinederivaten, komt het geschatte risico op intracraniële afwijkingen aanzienlijk hoger uit, namelijk tussen 6 en 25 procent.
De interpretatie van risicofactoren verschilt flink
Spoedeisende Hulp
Tot slot een man van 52 jaar die door een alcoholintoxicatie uit stand op zijn hoofd valt. Hij heeft een flinke bult op zijn hoofd, is niet buiten bewustzijn geweest, heeft een maximale score op de Glasgow Coma Scale en heeft geen andere risicofactoren. Als deze patiënt zich meldt op een Spoedeisende Hulp met geïntegreerde huisartsenpost, kan – afhankelijk van de lokale logistieke afspraken – de patiënt ofwel naar de hap ofwel naar de SEH worden verwezen. Wordt deze patiënt naar de SEH verwezen, dan wordt in verband met twee minor criteria (leeftijd en uitwendig letsel hoofd) een CT-scan van de hersenen gemaakt en wordt hij in verband met zijn alcoholintoxicatie conform de NVN-richtlijn (mogelijk) opgenomen. Als deze patiënt naar de huisartsenpost gaat, mag hij conform de NHG-Standaard gezien het bestaan van twee minor criteria (alcoholintoxicatie en uitwendig letsel hoofd) met een wekadvies naar huis. De geschatte kans op intracraniële afwijkingen bij deze patiënt is 1-4 procent.1 5 6 8
Niet logisch
Deze voorbeelden laten zien dat afhankelijk van waar een patiënt met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel zich presenteert in de spoedzorgketen, de behandeling aanzienlijk kan verschillen. In sommige gevallen wellicht gerechtvaardigd, gezien de verschillende a-priorikans op intracraniële afwijkingen bij de huisarts, ambulance en op de Spoedeisende Hulp. Maar bovenstaande voorbeelden laten zien dat het verschil in behandeling lang niet altijd logisch is of gestaafd wordt door wetenschappelijke literatuur.
Daarnaast bestaat tegenwoordig door de integratie van hap en SEH de vreemde situatie dat een zelfverwijzer op de SEH in het ene ziekenhuis op de SEH gezien wordt en volgens de NVN-richtlijn behandeld wordt (die uitgaat van een a-priorikans van 7,5 procent op intracranieel letsel) en in het andere ziekenhuis getrieerd wordt naar de huisartsenpost en conform de NHG-Standaard behandeld wordt (deze gaat uit van een a-priorikans van 1,5 procent op intracranieel letsel).
Interpretatie
Opvallend is dat alle drie de richtlijnen op min of meer dezelfde literatuur zijn gebaseerd, namelijk voornamelijk de CHIP-studie.5 Belangrijke verschillen zitten naast de weging van risicofactoren ook in de interpretatie van risicofactoren (bijvoorbeeld eenmalig versus herhaaldelijk braken of ieder letsel van het hoofd versus klinisch relevant letsel). Ook in de adviezen zit een belangrijk verschil: in tegenstelling tot de NHG-Standaard acht de NVN-richtlijn het wekadvies thuis voor volwassenen niet zinvol. Wat debeste richtlijn of standaard is, weten we helaas niet. Wel is duidelijk dat het onwenselijk is dat drie totaal verschillende richtlijnen naast elkaar bestaan. Wij roepen op om in de toekomst richtlijnen ketenbreed op te stellen, met als mogelijk voorbeeld de Britse NICE-richtlijnen.
Crispijn van den Brand, SEH-arts KNMG, MC Haaglanden-Bronovo
Korné Jellema, neuroloog, MC Haaglanden-Bronovo
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Voetnoten
1. NHG-werkgroep Hoofdtrauma. NHG-Standaard Hoofdtrauma. Huisarts Wet 2015; 58 (2): 82-8.
2. In ’t Veld C, van Exter P, Rombouts M, de Visser M, de Vos R, Lelieveld K, et al. Landelijk Protocol Ambulancezorg Versie 8, hoofdstuk 10.6, hoofd/hersenletsel. Ambulancezorg Nederland 2014.
3. Hageman G, Pols MA, Schipper DM, Boerman RH, Cremers JMP, van Dijk, et al. Richtlijn Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Nederlandse Vereniging Neurologie 2010.
4. Uitgaande van een a-priorikans van tussen 1,5% voor de eerste lijn en 7,5% voor de tweede/derde lijn. Totale score bètacoëfficiënten: eerste casus 0, tweede casus 2,7 (leeftijd 0,9; braken 0,8; amnesie 2-4u 0,4; doorgemaakt bewustzijnsverlies 0,6).
5. Smits M, Dippel DWJ, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, et al. Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The CHIP Prediction Rule. Ann Intern Med 2007; 146 (6): 397-405.
6. CHIP prediction rule calculator http://hilton.org.uk/chip-prediction-rule/
7.Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, Vinson DR, Chettipally UK, Rauchwerger AS, Reed ME, Holmes JF; Clinical Research in Emergency Services and Treatment (CREST) Network. Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Ann Emerg Med 2012; 59 (6): 460-8.e1-7
8. Uitgaande van een a-priorikans van tussen 1,5% voor de eerste lijn en 7,5% voor de tweede/derde lijn. Totale score betacoëfficiënten: derde casus 1,3 (leeftijd 0,7; schedelcontusie 0,6).
Lees ook: Huisarts Paul Giesen: ‘Uniforme protocollen spoedzorg hard
Paul Giesen, huisarts en onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen, Herman Gerritsen, huisarts en onderzoeke
Crispijn van de Brand en Korné Jellema signaleren verschillen tussen de NHG-Standaard en de hoofdletselrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN) (MC 12/2016: 38). Een belangrijk probleem zit in de generaliseerbaarheid. De ziekenh...uispopulatie is niet representatief voor de populatie bij de huisarts.
Dat er fatale complicaties kunnen zijn na een ogenschijnlijk meevallend trauma is bekend. Maar hoe vaak die voorkomen en in welke gevallen een ander beleid van de huisarts het verschil had gemaakt, vermeldt de richtlijn niet. De a-priorikans op intracranieel letsel voor een patiënt in de huisartsenpopulatie gaat uit van een incidentie van 2 per 1000 per jaar. Dit is een onderschatting van de werkelijkheid, omdat deze getallen uitgaan van ‘hersenschudding’ of ‘ander hoofdletsel’. Uit nog niet gepubliceerd vervolgonderzoek blijkt dat de incidentie van intracranieel letsel binnen de gehele huisartsenpopulatie rond de 0,1 per 1000 patiënt per jaar ligt. Vrijwel al deze patiënten belanden direct in het ziekenhuis, of worden zonder veel twijfel doorgestuurd. Helaas is er tot heden geen onderzoek dat het nut van een wekadvies aantoont.
Na implementatie van de Britse NICE-richtlijnen voor hoofdletsel werden meer patiënten met hoofdtrauma verwezen naar de SEH, wat daar weer resulteerde in meer CT-scans en opname waarbij niet meer hersenletsel werd gevonden. Ditzelfde patroon lieten Van den Brand en Jellema zien in hun NTvG-publicatie. De NICE-richtlijn werd hierop aangepast, en dit najaar stond in het Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie dat ook de NVN-richtlijn aan revisie toe is. In de aankondiging van de NVN richtlijn stellen de auteurs meer rekening te gaan houden met de setting van het trauma en of een patiënt een risicopatiënt is. Dit juichen wij toe.
Paul Giesen, huisarts en onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
Herman Gerritsen, huisarts en onderzoeker, Zwolle
Floris van de Laar, huisarts en onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen
L.W.Draijer, M.J.Kurver, Dr. W. Opstelten
, , werkzaam bij afd. Richtlijnontwikkeli
Van den Brand en Jellema betogen dat verschillen in richtlijnen onwenselijk zijn en pleiten voor ketenbrede richtlijnen. Wij zijn het hier van harte mee eens, maar soms blijkt dit lastig. Allereerst dienen alle ketenpartners bij de richtlijnontwikkel...ing te worden betrokken; dit is bij de ontwikkeling van de NVN-richtlijn Licht traumatisch hersenletsel niet gebeurd. Bij de ontwikkeling van de NHG-Standaard Hoofdtrauma is wel afstemming met de NVN en de Ambulancezorg Nederland gezocht en in goed overleg zijn de verschillen van elkaar geaccepteerd.
De NVN-richtlijn en de NHG-Standaard baseren zich grotendeels op dezelfde wetenschappelijke onderbouwing, namelijk het in Nederland uitgevoerde CHIP-onderzoek. Aangezien de incidenties van hoofd- en hersenletsel variëren met de setting, wordt in het CHIP-onderzoek de weging van de risicofactoren voor intracranieel letsel aangepast aan verschillende priorkansen. Dit kan ertoe leiden dat een ‘major criterium’ bij een hoge priorkans in de tweede lijn een ‘minor criterium’ wordt bij een lage priorkans in de huisartsenpraktijk. Daarnaast is het van belang te benadrukken dat de NHG-Standaard geen beslisregel is maar een richtlijn waar gemotiveerd van kan worden afgeweken. Mogelijk zal de huisarts in het tweede voorbeeld toch de neuroloog consulteren in verband met 3 uur bestaande amnesie bij een patiënt van bijna 60 jaar. Als de huisarts hiertoe niet besluit, wordt geadviseerd het beloop nauwlettend met een wekadvies thuis te volgen. Indien dit thuis niet kan, is er een verwijsindicatie. ‘Watchful waiting’ is in de huisartsenpraktijk gebruikelijk en geldt bijvoorbeeld ook voor een 41-jarige patiënt die met zijn hoofd tegen een keukenkastje stoot. Toepassing van de NVN-richtlijn zou in deze situatie met twee minor criteria (leeftijd en uitwendig letsel van het hoofd) tot verwijzing voor een CT-scan leiden.
Tot slot wordt de NVN-richtlijn momenteel deels herzien met medewerking van het NHG. Mogelijk ligt een ketenbrede richtlijn binnen handbereik.
H. Gerritsen
Huisarts, DALFSEN Nederland
Verre van uniforme populatie verhindert ketenbrede richtlijn:
In het bovenstaande artikel merken Crispijn van de Brand en Korne Jellema terecht op dat er verschillen bestaan tussen de NHG standaard en de hoofdletsel richtlijn van de NVvN. De literatu...ur waar beide richtlijnen zich op baseren is de klinisch verrichte CHIP-studie. Het belangrijkste probleem met deze studie-informatie schuilt in de generaliseerbaarheid. De klinische ziekenhuispopulatie is daarbij verre van representatief voor de populatie bij de huisarts(-enpost).
Dat er fatale complicaties kunnen zijn na een ogenschijnlijk meevallend trauma is bekend. Maar hoe vaak die voorkomen en in welke gevallen een ander beleid van de huisarts het verschil had gemaakt, vermeldt de richtlijn niet. De a-priorikans op intracranieel letsel voor een patiënt in de huisartsenpopulatie gaat uit van LINH-cijfers een incidentie van 2 per 1000 per jaar. Dit was een onderschatting is van de werkelijkheid, omdat deze getallen uitgingen van diagnosecodes ‘hersenschudding’ of ‘ander hoofdletsel’. Onze recente pilot op basis van een uitgebreidere reeks diagnosecodes binnen het FaMe-huisartsenregistratienetwerk, laat een incidentie zien tot vijfmaal hoger dan heden verondersteld. Voorts blijkt uit ons nog niet gepubliceerd vervolgonderzoek dat de incidentie van intracranieel letsel binnen de gehele huisartsenpopulatie rond de 0.1 per 1000 patiënt-jaar ligt. Vrijwel al deze patiënten belanden ofwel direct in het ziekenhuis, of worden zonder veel twijfel doorgestuurd.
Na implementatie van de NVvN-richtlijnen voor hoofdletsel werd een toename gezien van patiënt verwijzing na hoofdtrauma naar de SEH, wat vervolgens daar weer resulteerde in een toename van CT-scans en opname zonder dat er meer daadwerkelijke (patiënt relevante) hersenletsel gevonden werd. Bij een ketenbrede implementatie van een richtlijn gebaseerd op klinische data van een populatie uit de tweedelijn, is een nog sterkere stijging overbodig SEH bezoek te verwachten.