Behandel epileptische insulten tijdens palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie van ernstig zieke patiënten die tevens te maken hebben met epileptische insulten, vraagt om een specifieke aanpak. Dat vindt neuroloog en SCEN-arts Marc de Krom.

Tijdens palliatieve sedatie is orale toediening van anti-epileptica bij patiënten bij wie deze middelen
geïndiceerd zijn meestal niet meer mogelijk. Neuro-loog dr. Marc de Krom heeft meegemaakt dat een
patiënt na diverse (onthoudings)insulten is overleden. Volgens hem wordt ten onrechte aangenomen dat patiënten niet extra lijden door deze insulten en dat behandeling dus niet nodig is. De Krom: ‘Postictale hevige hoofdpijn en spierpijn zijn gebruikelijke klachten na doorgemaakte tonisch-klonische insulten en vergroten het lijden. Om uit te maken of de patiënt lijdt ondanks zijn palliatieve sedatie en het verlaagde bewustzijn kan men gebruikmaken van de Glasgow-comaschaal. Bij een score van 7-12 en kreunen of grimasseren lijdt de patiënt, bij een lagere comascore lijdt patiënt niet.’

Tot mislukken gedoemd

Uitgaande van het gegeven dat jaarlijks circa 12 procent van de ruim 136.000 sterfgevallen in Nederland (cijfers van 2010) palliatieve sedatie krijgt en van een prevalentie van één patiënt met epilepsie op 150 inwoners, schat De Krom dat er elk jaar 110 palliatief gesedeerde epilepsiepatiënten in Nederland zijn.

Er zijn volgens hem drie gangbare manieren om bij deze patiënten insulten te couperen. De eerste is intraveneuze toediening van diazepam of clonazepam. Hij vindt dat geen optie: ‘De huisarts kan niet op stel en sprong een intraveneuze injectie komen toedienen, terwijl deze toedieningsvorm onder deze omstandigheden bovendien vaak tot mislukken gedoemd is. Een verblijfsnaald ten behoeve van acuut intraveneus toe te dienen medicatie sneuvelt gemakkelijk dan wel thromboseert. Als een medewerker van de terminale thuiszorg of een familielid langs deze weg het middel toedient, komt het medicijn paravasaal en zal het niet effectief zijn.’

Rectale toediening van diazepam via een rectiole is mogelijk, maar bezwaarlijk, vindt De Krom: ‘Het op de zij moeten draaien van een terminaal zieke patiënt is altijd belastend, waarbij bovendien de vloeistof uit het rectum kan weglopen. Het duurt bovendien wel tien minuten voor het middel werkt.’ De laatste optie, buccale toediening van clonazepam of midazolam, zal volgens De Krom altijd moeizaam zijn en de resorptie is onzeker.

Neusspray
Maar er is een elegante oplossing, aldus De Krom. Hij legt uit: ‘Maximeren van de subcutaan toegediende midazolam – die volgens protocol al wordt gegeven bij palliatieve sedatie – tot de hoogst geadviseerde dosis van 20 mg/uur.’ Nog beter is om nog voordat die maximale dosis midazolam subcutaan gegeven wordt of als er ondanks die maximale dosis toch insulten optreden, midazolam in de vorm van een neusspray toe te dienen. ‘Het middel is langs deze weg toegediend zeer snel effectief, heeft in zeer korte tijd een hoge en mede daardoor effectieve piekspiegel. Opsnuiven is niet noodzakelijk, verstuiving in elk neusgat met het flesje verticaal is voldoende.’

Het voordeel is dat deze toedieningsvorm nu commercieel verkrijgbaar is via de reguliere apotheek.

De Krom denkt dat de richtlijn Palliatieve sedatie zoals die in 2009 tot stand is gekomen en op de website van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is te vinden, daarom aanpassing behoeft. Destijds was de neusspray immers nog niet beschikbaar.

Het IKNL kan daar nu geen uitspraak over doen, zegt een woordvoerder. ‘Dat is aan het landelijk multidisciplinair platform van professionals binnen de palliatieve zorg (Platform Palliatieve Zorg Richtlijnen ofwel PAZORI). Zij adviseren het IKNL op het gebied van ontwikkeling, revisie, implementatie en evaluatie van richtlijnen palliatieve zorg. De eerste bijeenkomst is komende week.’

Henk Maassen